استرواح الصدر (الريح الصدرية) هو وجود هواء في المسافة الجنبية (الفراغ الجنبي)، وهو قد يحدث إما بشكل عفوي أو يكون ناجماً عن رض أو أذية طبية المنشأ تصيب الرئة أو جدار الصدر (انظر جدول 90).

أعلى معدل لحدوث استرواح الصدر يكون عند الذكور الذين يبلغون من العمر 15-30 سنة (انظر شكل 54) حيث يبدو أن التدخين والطول ووجود فقاعات blebs قمية تحت جنبية هي أكثر العوامل المسببة أهمية.

أما استرواح الصدر الثانوي فهو أشيع ما يكون في المرضى المتقدمين بالعمر وهؤلاء الذين يعيشون في المدن وهو يترافق بمعدلات وفيات أعلى

الشكل 54: التوزع العمري لكلا الجنسين لقبولات المشافي بسبب استرواح الصدر في بريطانيا. ويبلغ معدل حدوث استرواح الصدر العفوي البدئي ذورته في الذكور بعمر 15-30 سنة، ويحدث استرواح الصدر العفوي الثانوي بشكل رئيسي في الذكور 55 سنة.

A. المظاهر السريرية:
تحدث معظم حالات استرواح الصدر العفوي البدئي والشخص بحالة راحة، ويعاني كل المرضى من ألم صدري أحادي الجانب ذو بداية مفاجئة أو زلة تنفسية. قد تكون الزلة شديدة ولا تزول بشكل عفوي في هؤلاء المصابين بمرض صدري مستبطن، في المرضى المصابين باسترواح صدر صغير قد يكون الفحص الفيزيائي طبيعياً ما عدا وجود تسرع القلب، ويؤدي استرواح الصدر الأكبر من ذلك ( 15% من نصف الصدر) لتحدد في حركة جدار الصدر وفرط رنين نغمة القرع (فرط وضاحة) وخفوت الأصوات التنفسية أو غيابها.

يمكن أن يحدث استرواح الصدر التوتري Tension (الموتر أو الضاغط) إذا استمر الاتصال بين الجنب والرئة وكان صغيراً، وإذا كان هذا الاتصال يعمل كصمام أحادي الاتجاه والذي يسمح للهواء بالدخول إلى المسافة الجنبية خلال الشهيق والسعال لكن يمنعه من الخروج حيث أن كميات كبيرة جداً من الهواء يمكن أن تحتبس في المسافة الجنبية، وقد يرتفع الضغط داخل الجنب لمستويات أعلى كثيراً من الضغط الجوي وهذا لا يسبب فقط انضغاط الرئة في نفس الجهة فقد بل وانزياحاً منصفياً نحو الجهة المقابلة أيضاً مع انضغاط تالٍ للرئة المقابلة واضطراب الجملة القلبية الوعائية (انظر شكل 55 C)، وهذا يؤدي من الناحية السريرية إلى زلة تنفسية مترقية بسرعة مترافقة مع تسرع قلب واضح وانخفاض توتر شرياني وزراق.

عندما ينغلق الاتصال بين الرئة والمسافة الجنبية بسبب انكماش الرئة وعدم عودتها للتمدد والانتشار فإن استرواح الصدر يُدعى (المغلق) Closed (انظر شكل 55 A)، وفي مثل هذه الظروف يبقى الضغط الجنبي الوسطي سلبياً وتحدث عودة الامتصاص العفوية للهواء وكذلك عودة تمدد الرئة خلال بضعة أيام أو أسابيع والخمج غير شائع هذه الحالة، بعكس ما يحدث في استرواح الصدر حيث يبقى الاتصال مستمراً بين الرئة والحيز الجنبي (انظر شكل 55 B)، وكمثال على الحالة الأخيرة الناسور القصبي الجنبي والذي بإمكانه أيضاً إن كان كبيراً أن يُسهل انتقال الخمج من الطرق الهوائية لداخل المسافة الجنبية حيث يعتبر تقيح الجنب اختلاطاً شائعاً، ويصادف استرواح الصدر المفتوح بشكل أشيع بعد انبثاق فقاعة رئوية نفاخية أو تكهف سلّي أو خراجة رئوية إلى داخل المسافة الجنبية.

الشكل 55: أنماط استرواح الصدر العفوي. A: النمط المغلق. B: النمط الفتوح. C: النمط التوتري (الصمامي).

B. الاستقصاءات:
تظهر صورة الصدر الشعاعية عادةً حافة الرئة المنكمشة محددة وواضحة مع شفافية تامة بينها وبين جدار الصدر دون وجود ارتسامات (انظر شكل 56). أما إجراء صورة شعاعية للصدر في كل من الشهيق والزفير فلم يعد يستخدم لأن الأخير لا يحسن الكفاءة التشخيصية للصورة الشعاعية، ويجب الحرص على التفريق بين الفقاعة النفاخية الكبيرة الموجودة مسبقاً واسترواح الصدر، وإذا ما وجد أي شك في التشخيص فيستطب إجراء الـ CT الإسعافي للصدر، وتظهر الصور الشعاعية أيضاً مقدار أي انزياح منصفي وتعطي معلومات عما يتعلق بوجود أو غياب السائل الجنبي أو المرض الرئوي المستبطن، هناك أمر هام ينبغي ملاحظته وهو أن عدم وجود أي انزياح منصفي على صورة الصدر الشعاعية لا ينفي وجود استرواح صدر توتري حيث أن تشخيصه يعتمد على السريريات لحد بعيد.

الشكل 56: استرواح الصدر المدمى. صورة شعاعية للصدر لمريض مصاب باسترواح صدر مدمى ناجم عن الرض وهي تظهر حواف الجنب الحشوية مميزة ومنزاحة عن جدار الصدر (الأسهم) بالإضافة إلى سائل حر داخل التجويف الجنبي (لا يُرى في المرضى المصايبن باسترواح الصدر العفوي غير المختلط).

C. التدبير:
يعتبر رشف الهواء بالإبرة عن طريق الجلد بديلاً بسيطاً وفعالاً وجيد التحمل عن التفجير بالأنبوب الوربي في المرضى الشباب المراجعين باسترواح صدر معتدل أو كبير (انظر شكل 57)، ولكن من ناحية ثانية فإنه يمكن حتى لاسترواح الصدر الصغير أن يسبب قصوراً تنفسياً شديداً في المرضى المصابين بمرض رئوي مزمن مستبطن، ولذلك يحتاج كل هؤلاء المرضى للتفجير بأنبوب وربي ومراقبة المريض في المشفى، وإذا ما تطلب الأمر مُفجراً وربياً فينبغي إدخاله في المسافة الوربية الرابعة أو الخامسة أو السادسة على الخط الإبطي المتوسط بعد تسليخ كليل من خلال الجنب الجدارية، وينبغي دفعه بالاتجاه القمي ويوصل للمُفجر تحت الماء أو صمام Heimlich وحيد الاتجاه ويثبت بإحكام على جدار الصدر، أما تثبيت المفجر بملقط فمن الممكن أن يكون خطيراً وهو غير مستطب، وينبغي إزالة المفجر بعد 24 ساعة من عودة الرئة إلى التمدد بشكل كامل وتوقف خروج الفقاعات الهوائية، وإذا توقف تشكل الفقاعات الهوائية في الزجاجة تحت الماء قبل عودة التمدد الكامل للرئة فيكون الأنبوب إما مغلقاً أو منفتلاً أو منزاحاً، وينبغي أن يتلقى كل المرضى أوكسجيناً إضافياً كون هذا يُسرع معدل عودة امتصاص الهواء من قبل الجنب.

ينبغي على المرضى المراجعين باسترواح صدر عفوي ألا يسافروا جواً وألا يغطسوا لمدة 3 شهور بعد عودة التمدد الكامل للرئة وينبغي نصيحتهم أيضاً بإيقاف التدخين وكذلك إعلامهم بخصوص مخاطر نكس الريح الصدرية.

الشكل 57: تدبير استرواح الصدر العفوي. (1) إزالة الضغط الفورية ضرورية جداً قبل إدخال المفجر الوربي. (2) ارشف في الحيز الوربي الثاني من الأمام على الخط منتصف الترقوة باستعمال قنية 16F، ويوقف الرشف إذا ما تم الشعور بمقاومة أو سعل المريض بشدة أو إذا أزيل 2.5 ليتر هواء. (3) تحذير: إن صورة الصدر الشعاعية ما بعد إجراء الرشف ليست مؤشراً يعتمد عليه فيما إذا كان هناك استمرار في التسرب الجنبي ولذلك يجب إخبار كل المرضى أن عليهم أن يحضروا ثانيةً بشكل فوري عند حدوث تدهور ملحوظ وهام في حالاتهم.

 استرواح الصدر العفوي الناكس Recurrent spontaneous pneumothorax:
بسبب خطورة هذه الحالة يوصى بإجراء إيثاق جنب Pleurodesis في كل مريض يراجع باسترواح صدر ثانوي، وهذا يمكن تحقيقه بتخريش الجنب Abrasion أو خزع الوريقة الجدارية للجنب من خلال فتح الصدر جراحياً أو بالتنظير الصدري. إن خطر تكرر الحالة يكون عالياً (تقريباً 30-50%) في المرضى المصابين باسترواح الصدر العفوي البدئي لأول مرة وبشكل خاص في النساء وهؤلاء الذين يستمرون بالتدخين، وينصح حديثاً بإيثاق الجنب كيماوياً أو جراحياً لكل هؤلاء المرضى ما بعد استرواح الصدر الثاني (حتى إذا كان على الجانب نفسه) أو في المرضى ما بعد استرواح الصدر الأول عندما يوجد تسرب هوائي مستمر ( 7 أيام)، أما المرضى الذين يعتزمون الاستمرار بالفعاليات التي تزيد خطورة النكس ما بعد استرواح الصدر (كالطيران أو الغوص) فينبغي أن يخضعوا أيضاً لمعالجة وقائية بعد حدوث استرواح الصدر العفوي البدئي للمرة الأولى.

طباعة

ارسال