أمراض الأمعاء الدقيقة

يعتمد التأثير طويل الأمد لقطع الأمعاء الدقيقة على موقع وحجم القسم المستأصل من الأمعاء وتتراوح من تأثيرات تافهة إلى تأثيرات مهددة للحياة.

1. قطع اللفائفي:
يحدث ذلك عادة في سياق الجراحة التي تجرى لداء كرون. يتطور سوء امتصاص الفيتامين B12 والأملاح الصفراوية (انظر الشكل 38).

تعبر الأملاح الصفراوية غير الممتصة إلى الكولون منبهة إفراز الماء والشوارد ومتسببة في حدوث الإسهال. إذا لم يستطع الاصطناع الكبدي للأملاح الصفراوية أن يوازي ما يفقد في البراز عندها يحدث سوء امتصاص الدهون. يحدث كنتيجة أخرى تشكل صفراء مكونة للحصيات مما يؤدي إلى حدوث حصيات صفراوية. كما تتطور حصيات كلوية غنية بالأوكسالات. بشكل طبيعي ترتبط الأوكسالات في الكولون وتترسب بواسطة الكالسيوم. بشكل مفضل ترتبط الأملاح الصفراوية غير الممتصة بالكالسيوم تاركة الأوكسالات حرة حيث تمتص مع تطور لاحق للحصيات البولية الأوكسالية.

الشكل 38 (اضغط على الشكل للتكبير): نتائج قطع اللفائفي.

عند المرضى الذين لديهم إسهال مائي إلحاحي أو إسهال دهني خفيف تشكل دراسات الأمعاء الدقيقة بالتباين واختبارات امتصاص B12 والحموض الصفراوية استقصاءات مفيدة. يعد تعويض فيتامين B12 حقناً أمراً ضرورياً. عادة يستجيب الإسهال بشكل جيد على مركب الكولسترامين وهو عبارة عن راتنج يربط الأملاح الصفراوية في لمعة الأمعاء. يمكن أيضاً لهيدروكسيد الألمنيوم أن يقوم بهذا الفعل عند المرضى غير القادرين على تحمل الكولسترامين.

2. القطع الكبير (متلازمة الأمعاء القصيرة):
تعرف متلازمة الأمعاء القصيرة بأنها سوء امتصاص ناجم عن قطع واسع للأمعاء الدقيقة. تحدد شدة المتلازمة عوامل عديدة تشمل موقع وامتداد القطع ووجود مرض أساسي في القسم المتبقي من الأمعاء ووجود الصمام اللفائفي الأعوري وقدرة الأمعاء المتبقية على التكيف (التلاؤم).

A. السببيات والإمراضية:
لهذه المتلازمة أسباب عديدة (انظر الجدول 40) ولكن عند البالغين فإنها تنتج عادة من الجراحة الواسعة المجراة لداء كرون أو الاحتشاء المساريقي. إن ضياع منطقة من سطح الأمعاء مسؤولة عن الهضم والامتصاص يشكل مفتاح المشكلة. تنجز هذه العمليات عادة ضمن الـ100 سم الأولى من الصائم وتكون التغذية المعوية ممكنة عادة إذا بقي هذا القسم من الأمعاء الدقيقة.

يمتص القسم القريب من الأمعاء الدقيقة بشكل طبيعي حوالي 8-9 ليترات من السائل الذي يصلها يومياً والمرضى الذين لديهم فغر صائمي عالي هم على خطر كبير في حدوث نقص حجم الدم وتجفاف وضياع شاردي. إن وجود قسم من الكولون أو كل الكولون من الممكن أن يحسن هذا الضياع بشكل ملحوظ وذلك عبر زيادة امتصاص الماء.

يحسن وجود صمام لفائفي أعوري سليم الصورة السريرية وذلك بإبطاء النقل عبر الأمعاء الدقيقة وتقليل فرط النمو الجرثومي. تخضع مخاطية الأمعاء الدقيقة المتبقية (للتكيف) ووفقاً له فإن فرط تنسج المخاطية طوال شهور أو سنوات يزيد مساحة السطح الفعال للامتصاص.

الجدول 40: سببيات متلازمة الأمعاء القصيرة.
الأطفال:
· تشوهات ولادية: (مثل: انفتال المعي المتوسط، الرتق).	· التهاب الأمعاء والكولون النخري.
البالغين:
· داء كرون. · الاحتشاء المساريقي.	· التهاب الأمعاء الشعاعي. · الانفتال المعوي.

B. المظاهر السريرية:
يكون لدى المرضى المتأثرين بشدة ضياع حجوم كبيرة جداً من السائل عبر الفغر الصائمي أو إذا كان الكولون محافظاً عليه فإنه يحدث لديهم إسهال أو إسهال دهني. يكون التجفاف وعلامات نقص حجم الدم شائعة وكذلك نقص الوزن ونقص الكتلة العضلية وسوء التغذية. يبقى لدى بعض المرضى توازن سوائل مقبول ولكنه قلق (غير مستقر) وذلك حتى يحدث مرض بسيط إضافي أو يحدث اضطراب معوي عندها يمكن لهؤلاء المرضى وبسهولة أن يصابوا بالتجفاف.

C. التدبير:
تبدأ التغذية الوريدية الكاملة TPN في الفترة التالية للعملية مباشرة. يعطى العلاج بمثبط مضخة البروتون لإنقاص الإفرازات المعدية. يتم إدخال التغذية المعوية بحذر وذلك بعد 1-2 أسبوع تحت مراقبة دقيقة ويتم زيادتها ببطء حسب التحمل.

مبادئ التدبير طويل الأمد:
ـ تقييم مفصل للتغذية بفترات منتظمة.

ـ مراقبة توازن السوائل والشوارد. يمكن أن يعلم المرضى عادة كيفية إنجاز ذلك بأنفسهم. إن المستحضر الجاهز والمتوفر من محلول إعادة الإماهة الفموي يكون مفيداً في المرض العارض.

ـ مدخول حروري وبروتيني ملائم. الدهون مصدر طاقة جيد ويجب أن تؤخذ كلما تم تحملها. غالباً ما يعطى في البدء معيضات ثلاثيات الغليسريد متوسطة السلسلة لأنها الأسهل امتصاصاً.

ـ تعويض B12 والكالسيوم وفيتامين D والمغنيزيوم والزنك وحمض الفوليك.

ـ العوامل المضادة للإسهال مثل: لوبيراميد 2-4 ملغ كل 6 ساعات أو كودئين فوسفات 30 ملغ كل 4-6 ساعات.

لا يستطيع بعض المرضى الحفاظ على توازن سوائل إيجابي. يقلل الأكتريوتيد (50-200 مكغ كل 8-12 ساعة حقناً تحت الجلد) الإفرازات الهضمية ويكون مفيداً عند هؤلاء الأشخاص. رغم هذه الإجراءات، يحتاج بعض المرضى إلى تغذية وريدية كاملة منزلية طويلة الأمد من أجل البقاء وهذا يدبر بالشكل الأفضل في مراكز متخصصة. إن زراعة الأمعاء الدقيقة هي خيار عند بعض المرضى ولكن الرفض وداء رفض الطعم للمضيف Graft Versus Host (داء الطعم ضد المضيف) تشكل عقبات مهمة ينبغي التغلب عليها.