تتميز هذه الحالة بعدم
القدرة المترقي على المحافظة على التقلص المتكرر
أو المستمر للعضلات المخططة (القابلية للتعب
Fatigability).
A. السببيات والباثولوجيا:
تحصر مستقبلات الأستيل كولين في غشاء ما بعد
الوصل في الوصل العضلي العصبي أو تحل Lysed
بواسطة تفاعل مناعي ذاتي متواسط بالمتممة
بين بروتين المستقبلة وأضداد مستقبلة الأستيل
كولين (انظر الشكل 42).
|
الشكل
42 (اضغط على الشكل للتكبير): الوهن العضلي الوبيل
ومتلازمة الوهن العضلي للامبرت - إيتون
(LEMS).
يوجد في الوهن العضلي أضداد ضد مستقبلات
الأستيل كولين على الغشاء ما بعد المشبك،
وهذه الأضداد تحصر النقل عبر الوصل العضلي
العصبي.
يمكن أن تتحسن أعراض الوهن العضلي بشكل
عابر عند تثبيط الأستيل كولين إستراز
(مثلاً باستخدام التينسيلون - بروميد
الإيدروفونيوم) الذي يزيل في الحالة الطبيعية
الأستيل كولين.
تؤدي استجابة مناعية متواسطة بالخلايا
إلى تبسيط Simplification الغشاء ما بعد
المشبك مما يؤدي إلى المزيد من إضعاف
(عامل الأمان) Sufety factor للنقل العضلي
العصبي.
في LEMS توجد أضداد ضد أقنية الكالسيوم
الفولتاجية ما قبل المشبك وهذه الأضداد
تضعف تحرر الأستيل كولين من نهاية العصب
الحركي.
إن الكالسيوم ضروري لدمج الحويصلات الحاوية
على الأستيل كولين مع الغشاء ما قبل المشبك
وتحريره عبر الوصل العضلي العصبي. |
يوجد عند حوالي 15%
من المرضى (بشكل رئيسي المرضى الذين يبدأ
المرض عندهم بشكل متأخر) ورم توتي Thymoma،
وغالبية المرضى الباقين لديهم واحدة من عدة
شذوذات توتية، وأكثر هذه الشذوذات المميزة
هي فرط تنسج التوتة thymic hyperplasia. هناك
زيادة في نسبة حدوث الأمراض المناعية الذاتية
الأخرى ويرتبط المرض مع أنماط فردانية معينة
من HLA، وأقوى الترافقات عند سكان أوربا الشمالية
هي B8 و DRW3 .
لا يعرف أي شيء حول العوامل التي قد تثير
حدوث المرض بحد ذاته. لكن البنسيلامين قد
يسبب متلازمة وهن عضلي متواسط بالأضداد قد
تستمر حتى بعد سحب الدواء. يمكن لبعض الأدوية
خاصة الأمينوغليكوزيدات والسيبروفلوكساسين
أن تثير الحصار العضلي العصبي ويجب تجنبها
عند المرضى المصابين بالوهن العضلي.
B. المظاهر السريرية:
يتظاهر المرض عادة بين عمر 15 و 50 عاماً،
وتصاب النساء أكثر من الرجال. ويميل المرض
إلى اتخاذ سير متردد بين النكس والهجوع خاصة
في السنوات الأولى.
إن العرض الرئيسي هو الضعف العضلي الناجم
عن قابلية التعب الشاذة (التي تختلف عن الشعور
بتعب العضلة). ورغم أن الحركة تكون قوية في
البداية فإنها سرعان ما تضعف. تسوء الأعراض
مع نهاية النهار أو بعد الجهد وهذا من المظاهر
المميزة للمرض. لا توجد علامات حسية أو علامات
إصابة الجملة العصبية المركزية رغم أن ضعف
العضلات المحركة للعين قد يقلد اضطراب حركة
العين المركزي.
إن الأعراض الأولى عادة هي الإطراق المتقطع
أو الشفع لكن قد يحدث أيضاً ضعف المضغ أو
البلع أو الكلام أو حركات الأطراف. قد تصاب
أي عضلة في الطرف لكن عضلات زنار الكتف هي
الأشيع إصابة، حيث يكون المريض غير قادر على
القيام بالأعمال التي تكون فوق مستوى الكتف
مثل تمشيط الشعر دون أن يتخلل ذلك فترات راحة
متكررة.
قد تصاب العضلات التنفسية وإن القصور التنفسي
ليس سبباً نادراً للوفاة. قد يحدث الاستنشاق
Aspiration إذا كان السعال غير مجدٍٍ. إن
الضعف الفجائي الناجم عن النوب كولينية الفعل
Cholinergic crisis أو نوب الوهن العضلي (انظر
لاحقاً) قد يحتاج إلى دعم التهوية.
C. الاستقصاءات:
إن الحقن الوريدي لبروميد الإيدروفونيوم edrophonium
bromide (وهو مضاد للكولين أستراز قصير الأمد)
يشكل وسيلة قيمة مساعدة على التشخيص (اختبار
التينسيلون Tensilon test) حيث يحقن في البداية
2 ملغ ثم يحقن 8 ملغ أخرى بعد نصف دقيقة إذا
لم تحدث تأثيرات جانبية غير مرغوبة. يحدث
تحسن القدرة العضلية خلال 30 ثانية ويستمر
عادة لمدة 2-3 دقائق.
إن مخطط كهربية العضل مع التنبيه المتكرر
قد يظهر استجابة تناقصية مميزة. توجد أضداد
مستقبلة الأستيل كولين عند أكثر من 80% من
الحالات رغم أنها أقل تواتراً في الوهن العضلي
العيني الصرف. تقترح إيجابية أضداد العضلات
الهيكلية وجود ورم توتي، لكن لابد من إجراء
الـ CT الصدري لكل المرضى لنفي الورم التوتي
الذي قد لا يكون مرئياً على صورة الشعاعية
البسيطة. إن التقصي عن الاضطرابات المناعية
الذاتية الأخرى خاصة المرض الدرقي أمر هام.
D. التدبير:
إن مبادئ المعالجة هي:
ـ زيادة فعالية الأستيل كولين عند
المستقبلات الباقية في الوصل العضلي العصبي
إلى الحد الأقصى.
ـ الحد من الهجمة المناعية على الصفيحة
الانتهائية الحركية أو التخلص منها.
يتم إطالة مدة عمل الأستيل كولين بشكل كبير
عن طريق تثبيط الأنزيم المحلمه له Hydrolysing
enzyme وهو الأستيل كولين إستراز. وأشيع دواء
مثبط للكولين إستراز استخداماً هو البيريدوستيغمين
Pyridostigmine الذي يعطى فموياً بجرعة 30-120ملغ،
كل 6 ساعات عادة.
إن التأثيرات الجانبية الموسكارينية Muscarinic
بما فيها الإسهال والمغص يمكن السيطرة عليها
بالبروبانثيلين Propanthelineء(15
ملغ حسب الحاجة). قد تسبب الجرعة الزائدة
من الأدوية المضادة للكولين أستراز نوبة كولينية
الفعل Cholinergic crisis ناجمة عن حصار زوال
الاستقطاب في الصفائح الحركية الانتهائية
مع حدوث رجفانات حزمية عضلية وشلل وشحوب وتعرق
وفرط الإلعاب وصغر الحدقتين.
قد يكون بالإمكان تفريق هذه النوب عن الضعف
الشديد الناجم عن سورة الوهن العضلي (نوبة
الوهن العضلي) بالمظاهر السريرية وعند الضرورة
بواسطة حقن جرعة صغيرة من الإيدروفونيوم.
إن المعالجة المناعية للوهن العضلي مذكورة
في (الجدول 73). إن استئصال الغدة التوتية
في المراحل الباكرة من المرض يؤدي إلى إنذار
إجمالي أفضل بكثير سواء وجد ورم توتي أم لم
يوجد.
الجدول 73: المعالجة المناعية للوهن
العضلي:
|
·
استئصال التوتة Thymectomy:
|
·
يجب
إجراء استئصال للتوتة حالما يكون ذلك
ممكناً عند أي مريض لديه أضداد إيجابية
وأعراض غير مقتصرة على العضلات خارج
المقلة إلا إذا مضى على تشخيص المرض
أكثر من 7 سنوات.
|
·
تبديل البلازما Plasma exchange:
|
·
إن
إزالة الأضداد من الدم قد يؤدي لتحسن
واضح لكن هذا التحسن قصير الأمد عادة،
لذلك يحتفظ بهذه المعالجة لنوب الوهن
العضلي أو عند تحضير المريض قبل الجراحة.
|
·
الغلوبولين المناعي الوريدي:
|
·
وهو
بديل لتبديل البلازما في معالجة الوهن
العضلي الشديد.
|
·
المعالجة بالستيروئيد القشري:
|
·
يسبق
التحسن بشكل شائع حدوث تفاقم واضح لأعراض
الوهن العضلي، ولابد من البدء بهذه
المعالجة في المشفى.
·
من
الضروري عادة متابعة المعالجة لعدة
أشهر أو سنوات مما يؤدي غالباً إلى
تأثيرات جانبية.
|
·
المعالجة بكابتات المناعة
الأخرى:
|
·
تفيد
المعالجة بالأزاثيوبرين 2.5 ملغ/كغ
يومياً في إنقاص جرعة الستيروئيدات
الضرورية للسيطرة على الأعراض وقد تسمح
بإمكانية سحب الستيروئيدات.
·
يتأخر
تأثير المعالجة على المرض السريري لعدة
أشهر غالباً.
|
EBM الوهن
العضلي الوبيل – دور الأزاثيوبرين.
|
إن استخدام الأزاثيوبرين
كمعالجة إضافية مع البريدنيزولون كل
ثاني يوم في معالجة الوهن العضلي المعمم
إيجابي الأضداد ينقص جرعة الصيانة من
البريدنيزولون ويترافق مع معدلات أقل
لفشل المعالجة وفترات هجوع أطول وتأثيرات
جانبية أقل. ومع ذلك فإن تجربة صغيرة
اقترحت أنه ليس مفيداً على الأرجح بحد
ذاته كمعالجة أولية كابتة للمناعة.
|
E.
الإنذار:
الإنذار متنوع. فقد يحدث الهجوع remission
بشكل عفوي أحياناً. عندما يكون الوهن العضلي
مقتصراً على عضلات العين فإن الإنذار يكون
ممتازاً والعجز خفيف. إن المريضات الشابات
المصابات بمرض معمم تحدث لديهن معدلات هجوع
عالية بعد استئصال التوتة Thymectomy في حين
يكون احتمال حدوث الهجوع رغم المعالجة أقل
عند المرضى الأكبر سناً. إن الترقي السريع
للمرض بعد أكثر من 5 سنوات من بداية المرض
أمر غير شائع.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال