يعتبر التصلب المتعدد واحداً من أشيع الأسباب العصبية المسببة للعجز طويل الأمد. وتكون فيه الخلايا الدبقية قليلة التغصن Oligodendrocytes المنتجة للميالين في الجملة العصبية المركزية هدفاً لنوبات متكررة مناعية ذاتية متواسطة بالخلية.

تبلغ نسبة الانتشار في المملكة المتحدة 80 إصابة لكل 100 ألف من السكان مع نسبة حدوث سنوية حوالي 5 بالمئة ألف. إن خطر تطور التصلب المتعدد أثناء حياة الشخص حوالي 1 إلى 800. وتكون نسبة الحدوث أعلى في المناخ المعتدل وعند الأشخاص من أصل أوروبي، كما أن المرض أشيع عند النساء (نسبة الرجال: النساء هي 1.5:1).

A. السببيات:
تقترح الأدلة الوبائية وجود تأثير بيئي على الأسباب. لأن نسبة الحدوث تختلف باختلاط باختلاف خط العرض، حيث تكون منخفضة في المناطق الاستوائية ومرتفعة في المناطق المعتدلة في كلا نصفي الكرة الأرضية. وإن زيادة الخطر عند الأقارب من الدرجة الأولى إلى 10 أضعاف والدراسات عند التوائم التي وجد فيها تواؤم Concordance أعلى للتصلب المتعدد في التوائم أحادية الزيجوت مقارنة مع التوائم ثنائية الزيجوت كل ذلك يقترح التأثير الجيني.

لقد أظهر التنميط النسيجي HLA زيادة انتشار الأنماط الفردانية HaplotypesءA3 و B7 و DW2 و DR2 عند المرضى المصابين في المملكة المتحدة لكن أنماطاً فردانية مختلفة تترافق مع المرض في الأقطار الأخرى. أما الآلية المناعية للمرض فقد تم اقتراحها بسبب زيادة مستويات الخلايا اللمفاوية التائية المفعلة في السائل الدماغي الشوكي وزيادة تركيب الغلوبولين المناعي ضمن الجهاز العصبي المركزي.

وهناك أيضاً زيادة مستويات أضداد بعض الفيروسات بما فيها فيروس الحصبة في السائل الدماغي الشوكي لكن هذا الأمر قد يكون نتيجة للمرض أكثر من كونه مرتبطاً بشكل مباشر مع السبب. إن الأهمية النسبية للعوامل البيئية والوراثية والمناعية غير محددة. ويبدو على الأرجح أن التصلب المتعدد ذو منشأ متعدد العوامل.

B. الباثولوجيا:
تبدأ نوبة الالتهاب في الجملة العصبية المركزية في التصلب المتعدد بدخول الخلايا اللمفاوية التائية المفعّلة عبر الحاجز الدموي الدماغي، وهذه الخلايا تميز المستضدات المشتقة من الميالين الموجودة على سطح الخلايا المبرزة للمستضدات Antigen-Presenting Cells في الجملة العصبية المركزية وهي الخلايا الدبقية الصغيرة (لدبيقيات) Microglia وتخضع لتكاثر نسيلي. وإن الشلال الالتهابي الناتج يحرر السيتوكينات ويبتدئ عملية تخريب وحدة الخلايا الدبقية قليلة التغصن - الميالين بواسطة البلاعم.

إن الآفة المميزة من الناحية النسيجية هي لويحة من زوال الميالين الالتهابي أشيع ما تحدث في المناطق حول البطينات الدماغية والعصبين البصريين والمناطق تحت الحنون Subpial في الحبل الشوكي (انظر الشكل 36). يكون هذا الأمر في البداية عبارة عن منطقة محدودة من تلاشي Disintegration غمد الميالين مترافقة مع ارتشاح اللمفاويات المفعّلة والبلاعم والتهاب واضح حول الأوعية غالباً. وبعد النوبة الحادة يحدث الدباق Gloiosis تاركاً ندبة رمادية منكمشة.

الشكل 36: التصلب المتعدد. A. صورة مأخوذة من لويحة زوال الميالين تظهر إحاطة الوعاء الدموي بطوق من الخلايا اللمفاوية. B. مقطع عبر الجسر يظهر لويحات زوال الميالين في المادة البيضاء (الأسهم) (ويغيرت - بال Weigert- pal).

إن الكثير من العجز السريري الحاد البدئي ناجم عن تأثير السيتوكينات الالتهابية على نقل الدفعة العصبية أكثر من كونه ناجماً عن التخرب البنيوي للميالين وهذا يفسر الشفاء السريع لبعض العجز ويفسر على الأرجح فعالية الستيروئيدات في التخفيف من العجز الحاد. ومع ذلك فإن فقد الميالين الناجم عن النوبة ينقص عامل السلامة لانتشار الدفعة العصبية أو يسبب حصاراً تاماً للنقل العصبي والذي ينقص فعالية وظائف الجهاز العصبي المركزي.

يحدث في التصلب المتعدد المثبت فقد مترق في المحاور العصبية ناجم على الأرجح عن الأذدوية المباشرة للمحاور بواسطة الوسائط الالتهابية المتحررة في النوبات الحادة (بما فيها أكسيد النتروجين Nitrous oxide) وهذا هو سبب طور المرض الذي يحدث فيه عجز مترق وثابت (انظر الشكل 37).

الشكل 37: ترقي العجز في التصلب المتعدد الخاطف والمترقي والناكس - الهاجع.

 C. المظاهر السريرية:
يحتاج تشخيص التصلب المتعدد إلى إظهار الآفات في أكثر مكان تشريحي واحد وفي أكثر من وقت واحد دون وجود أي تفسير آخر لهذه الآفات. ويحدث عند حوالي 80% من المرضى سير سريري ناكس وهاجع من خلل الوظيفة النوبي في الجملة العصبية المركزية مع حدوث الشفاء بدرجات متنوعة. أما المرضى الباقون (20%) فمعظمهم يحدث لديه سير سريري مترق ببطءئ مع حدوث نوع خاطف يؤدي إلى الموت الباكر عند أقلية قليلة (انظر الشكل 37).

تحدث ذروة الحدوث في العقد الرابع وإن بداية المرض قبل البلوغ أو بعد عمر 60 عاماً نادرة. هناك عدد من المظاهر والمتلازمات السريرية المميزة للتصلب المتعدد وقد يحدث بعضها عند تظاهر المرض في حين قد يتطور بعضها الآخر أثناء سير المرض (انظر الجدول 59 والجدول 60).

تسبب آفات زوال الميالين أعراضاً وعلامات تحدث عادة بشكل تحت حاد خلال عدة أيام أو أسابيع وتشفى خلال أسابيع أو أشهر، وبعد فترة زمنية متفاوتة قد يحدث النكس الذي يكون غالباً خلال سنتين. إن النكس المتكرر مع الشفاء غير التام يشير إلى إنذار سيئ وعند العديد من المرضى يحل طور من الترقي الثانوي محل طور النكس والهجوع. وعند أقلية من المرضى قد توجد فترة سنوات أو حتى عقود بين النوب، وقد لا يحدث أي نكس عند البعض خاصةً إذا كان التهاب العصب البصري هو التظاهرة الأولى. إن بعض التظاهرات مثل التهاب العصب البصري مع النكس الحسي الصرف Purely لها إنذار جيد.

إن العلامات الفيزيائية المشاهدة في التصلب المتعدد تعتمد على المكان التشريحي لزوال الميالين. وإن ترافقت علامات الحبل الشوكي مع علامات جذع الدماغ شائع وقد يترافق مع دليل على التهاب العصب البصري السابق على شكل خلل حدقي وارد. إن الضعف الفكري الهام غير شائع حتى مرحلة متأخرة من المرض عندما يحدث فقد للوظائف الجبهية وضعف للذاكرة بشكل شائع.

D. الاستقصاءات Investigations:
ليس هناك اختبار نوعي للتصلب المتعدد، وتؤخذ نتائج الاستقصاءات بالترافق مع الصورة السريرية من أجل الوصول إلى التشخيص الذي له درجات محتملة عديدة (انظر الجدول 61).

يمكن دعم التشخيص السريري للتصلب المتعدد بالاستقصاءات التي تهدف إلى نفي الحالات الأخرى وإعطاء دليل على الاضطراب الالتهابي وتحديد الأماكن المتعدد للإصابة العصبية (انظر الجدول 62).

قد تساعد الاستقصاءات بعد الحادث السريري الأول على إثبات الطبيعة المنتشرة للمرض. حيث يمكن للمكمونات المثارة بصرياً أن تكشف الآفات الصامتة سريرياً عند نسبة تصل إلى 70% من المرضى لكن الكمونات المثارة السمعية والجسدية الحسية نادراً ما يكون لها أهمية تشخيصية.

قد يظهر السائل الدماغي الشوكي كثرة الخلايا اللمفاوية في الطور الحاد وشرائط قليلة النسائل Oligoclonal من IgG في 70-90% من المرضى في الفترة بين النوب. إن الشرائط قليلة النسائل ليست نوعية للتصلب المتعدد لكنها تشير إلى الالتهاب داخل القراب Intrathecal وتحدث في عدة اضطرابات أخرى.

إن الـ MRI هو أكثر التقنيات حساسية لتصوير الآفات في كل من الدماغ والحبل الشوكي (انظر الشكل 7C) ولنفي الأسباب الأخرى للعجز العصبي، ومع ذلك فإن مظاهر التصلب المتعدد على الـ MRI قد يكون من الصعب تفريقها عن مظاهر المرض الدماغي الوعائي أو مظاهر التهاب الأوعية الدماغية.

الشكل 7 (اضغط على الصورة للتكبير): يظهر طرقاً مختلفة لتصوير الرأس والدماغ. A. صورة شعاعية للجمجمة تظهر آفة حالة في القبو (الورم الحبيبي الإيوزيني-السهم). B. صورة مقطعية محوسبة تظهر احتشاءً كاملاً للشريان المخي المتوسط (الأسهم). C. تصوير بالرنين المغناطيسي يظهر مناطق واسعة عالية الإشارة في التصلب المتعدد (الأسهم). D. صورة بواسطة الـSPECT بعد احتشاء النواة المذنبة تظهر نقص إرواء نسبي في القشر المخي الأيمن المغطي (الأسهم).

يعتمد التشخيص على القصة السريرية والفحص السريري إضافة إلى الموجودات الاستقصائية. ومن المهم نفي الحالات البديلة الأخرى القابلة للمعالجة مثل الأخماج وعوز فيتامين B12 وانضغاط الحبل الشوكي.

E. التدبير:
يتضمن تدبير التصلب المتعدد معالجة النكس الحاد ومنع النكس المتستقبلي ومعالجة الاختلاطات وتدبير عجز المريض.

1. النكس الحاد Acute relapse:
يستطب في حالة النكس المهدد للوظيفة إعطاء جرعة عالية من الستيروئيدات الوريدية (ميثيل بردنيزولون 1غ يومياً لمدة 3 أيام) وذلك من أجل تقصير فترة النكس، لكن ذلك لا يؤثر على النتيجة على المدى البعيد (انظر جدول EBM).

إن الستيروئيدات الوريدية النبضية لها أيضاً بعض التأثير في إنقاص الشناج Spasticity. وإن الإعطاء المديد للستيروئيدات لا يبدل النتيجة Outcome على المدى البعيد ولهذا السبب يجب تجنبها. يمكن إعطاء نبضات من الستيروئيدات الوريدية حتى 3-4 مرات سنوياً لكن إعطاءها يجب أن يقتصر على المرضى الذين لديهم عجز هام مهدد للوظيفة.

2. الوقاية من النكس Preventing relapses:
إن الأدوية الكابتة للمناعة بما فيها الأزاثيوبرين Azathioprine لها تأثير هامشي في إنقاص النكس وتحسين النتيجة على المدى البعيد. إن إعطاء الإنترفيرون بيتا 1 b/a تحت الجلد أو عضلياً ينقص في حالة التصلب المتعدد الناكس والهاجع عدد مرات النكس بنسبة حوالي 30% مع تأثير قليل على العجز طويل الأمد (انظر جدول EBM).

وإن الغلاتيرامير أسيتات Glatiramer acetate وهو معدِّل مناعي له نفس التأثيرات. إن تأثيرات باقي المعالجات المعدّلة للمناعة يتم حالياً تقييمها وقد يكون لها بعض الاستخدام مستقبلاً. إن الأقوات الخاصة بما فيها القوت الخالي من الغلوتين أو إضافة حمض اللينوليك Linoleic acid أو المعالجة بالأكسجين مفرط الضغطية hyperbaric oxygen ليس لها فائدة مثبتة.

F. الاختلاطات Complications:
تم تلخيص معالجة اختلاطات التصلب المتعدد في (الجدول 63). إن الشرح الدقيق لطبيعة المرض ونتائجه ودعم المرضى وأقربائهم عند حدوث العجز كل ذلك له أهمية كبيرة. ومن الضروري مناقشة التشخيص والإنذار بشكل صريح وقد يؤدي ذلك إلى تبديد المخاوف التي تحدث عند المريض غالباً.

إن فترات من المعالجة الفيزيائية قد تحسن القدرة الوظيفية عند هؤلاء المرضى الذين يصبحون عاجزين، وإن التقييم الذي يجريه المعالج المهني Occupational therapist سوف يشكل إرشاداً لتوفير الأدوات المساعدة في المنزل ولإنقاص الإعاقة.

إن العناية بالمثانة لها أهمية خاصة حيث يجب علاج الأخماج بالمضادات الحيوية المناسبة. يمكن معالجة السلس والإلحاح البولي والتكرار البولي دوائياً أو بالنزح الخارجي أو بالقثطرة البولية التي يمكن أن توضع بشكل مؤقت من قبل المريض وهذا أفضل من أن تترك بشكل دائم في مكانها.

إن اختيار المعالجة صعب وقد يكون التقييم البولي الديناميكي Urodynamic assessment ضرورياً عند المرضى الذين لديهم أعراض مزعجة. إن خلل الوظيفة الجنسية مصدر قلق عند العديد من المرضى وقد يكون بالإمكان التخلص منه بالمشورة الماهرة والوسائل المساعدة البديلة Prosthetic aids عند الضرورة. قد يساعد السيلدينافيل Sildenafil في حالة العنانة.

G. الإنذار Prognosis:
من الصعب التنبؤ بالمستقبل بثقة عند أي مريض خاصة في المرحلة الباكرة من المرض. والأكثر من ذلك أن القدرة على تشخيص المرض في مرحلة أكبكبر تعني أن الدراسات القديمة قد لا تعكس بشكل يعول عليه الإنذار عند المرضى الذين تم تشخيصهم بالتقنيات الحديثة.

إن حوالي 15% من المرضى الذين لديهم نوبة واحدة من زوال الميالين لا يعانون من أي حوادث أخرى، في حين يحدث النكس عند المرضى الذين لديهم تصلب متعدد ناكس وهاجع مرة أو مرتين وسطياً كل سنتين.

يموت حوالي 5% من المرضى خلال 5 سنوات من بداية المرض في حين يكون لدى البعض الآخر إنذار سليم جداً. وبصورة عامة سوف يصبح حوالي ثلث المرضى تقريباً بعد 10 سنوات من المرضى عاجزين لدرجة يحتاجون فيها إلى المساعدة، أما بعد 15سنة فإن 50% من المرضى سوف يصلون إلى هذه الدرجة من العجز.

طباعة

ارسال