أمراض المري | اضطرابات المري الحركية

عدم تناسق البلع ضمن البلعوم يؤدي إلى انفتاق عبر العضلة الحلقية البلعومية وتشكل جيب. يكون معظم المرضى مسنين وليس لديهم أعراض. على الرغم من أنه قد يحدث قلس ونفس كريه (بخر) وعسرة بلع. يلاحظ البعض قرقرة في الحلق بعد البلع.

بلعة الباريوم تظهر الجيب بوضوح وتظهر عدم تناسق البلع وغالباً مع استنشاق رئوي. قد يكون التنظير الباطني خطراً حيث أن الأداة قد تدخل وتثقب الجيب. قطع العضلة الجراحي واستئصال الجيب يستطب عند المرضى العرضيين.

لا ارتخائية المري
ACHALASIA OF THE OESOPHAGUS

A. الفيزيولوجيا المرضية:
تتميز اللاارتخائية بـ:
ـ مصرة المري السفلية مفرطة التوتر والتي تفشل في الارتخاء استجابة لموجة البلع.
ـ فشل انتشار التقلصات المريئية مما يؤدي إلى توسعٍ مترقٍ في المري.

السبب مجهول على الرغم من أنه وجد قصور في التعصيب اللاأدرينرجي واللاكولينرجي (NANC) المرتبط باصطناع شاذ لأوكسيد النتريك ضمن المصرة المريئية السفلية. ويحدث تنكس للخلايا العقدية ضمن مصرة وجسم المري. فقدان النواة المبهمية الظهرية في جذع الدماغ يمكن أن يظهر بوضوح في المراحل المتأخرة.

إن داء شاغاس مستوطن في أمريكا الجنوبية وهو عبارة عن احتشار بمتعضية من الأوالي Trypanosoma Cruzi يؤدي إلى التهاب عضلة قلبية وسلسلة من الاضطرابات الحركية للسبيل الهضمي. إن تخرب الضفيرة العضلية المعوية تسبب متلازمة لا يمكن تمييزها سريرياً عن اللاارتخائية.

B. المظاهر السريرية:
اللاارتخائية مرض نادر يصيب 1 من كل مئة ألف من الناس في الشعوب الغربية. يتطور عادة في منتصف العمر ولكن يمكن أن يحدث في أي عمر. تتطور عسرة البلع ببطء وتكون متقطعة مبدئياً. تكون أسوأ بالنسبة للجوامد وتخف بشرب السوائل وبالوقوف وبالحركة بعد الطعام. لا يحدث اللذع حيث أن المصرة المريئية المغلقة تمنع الجزر المعدي المريئي.

يعاني بعض المرضى من نوب ألم صدري شديد ناجم عن تشنج المري (لا ارتخائية شديدة). كلما ترقى المرض فإن عسرة البلع تسوء ويفرغ المري بشكل سيئ ويتطور الاستنشاق الرئوي الليلي. تؤهب اللاارتخائية لحدوث سرطانة المري الشائكة.

C. الاستقصاءات:
صورة الصدر الشعاعية قد تكون شاذة في المراحل المتقدمة من المرض مع زيادة عرض المنصف بسبب توسع المري الشديد ومع مظاهر ذات الرئة الاستنشاقية.

تظهر بلعة الباريوم تضيقاً مستدقاً في أسفل المري. يكون جسم المري في المراحل المتقدمة من المرض متوسعاً لا تمعجياً ومملوءاً بالطعام (انظر الشكل 26A). يجب أن يجرى التنظير الباطني أيضاً لتمييز المظاهر الشعاعية هذه عن السرطان. يمكن أن يقلد السرطان المتوضع في الفؤاد اللاارتخائية من حيث التظاهر والسمات الشعاعية وسمات قياس الضغط في المري (اللاارتخائية الكاذبة). قياس الضغط في اللاارتخائية يثبت الضغط العالي وعدم ارتخاء مصرة المري السفلية مع قلوصية ضعيفة لجسم المري.

الشكل 26: اللاارتخائية.
A: الصورة الشعاعية مظهرة لمري متوسع مملوء بالباريوم (0) مع مصرة مريئية سفلية مستدقة ومغلقة (LOS). (D= الحجاب الحاجز).
B: قياس الضغط المريئي يظهر ارتفاع ضغط مصرة المري السفلية في الراحة (1)، تقلصات غير منتشرة قليلة الارتفاع في جسم المري (2)، وفشل في استرخاء مصرة المري السفلية على البلع (3)، قارن مع (الشكل 1).

الشكل 1 (اضغط على الشكل للتكبير): المري: التشريح والوظيفة. موجة البلع.

D. التدبير:
1. التدبير التنظيري الباطني:
يقوم التوسيع الهوائي الفعال باستخدام بالون بقطر 30-35 ملم يوضع بواسطة التنظير الومضاني بإصلاح المصرة المريئية ويحسن الأعراض عند 80% من المرضى. يحتاج بعض المرضى لأكثر من توسيع واحد ولكن أولئك المتطلبين لتوسيع متكرر فإنهم أفضل ما يعالجون جراحياً. حقن الذيفان الوشيقي الموجه بالتنظير الباطني في المصرة المريئية السفلية يحدث هجوع سريرياً ولكن النكس شائع.

2. التدبير الجراحي:
قطع العضلة الجراحي (عملية هيللر) يجرى بالعملية المفتوحة أو بمقاربة تنظير البطن وهو فعال للغاية على الرغم من أنه خيار غازٍ أكثر. قد يختلط كلّ من التوسيع الهوائي وقطع العضلة بالجزر المعدي المريئي ويمكن أن يؤدي ذلك إلى التهاب مري شديد لأن التصفية المريئية تكون سيئة جداً عند هؤلاء المرضى، لهذا السبب يشرك قطع العضلية لهيللر بعملية طي القاع الجزئي المضاد للجزر. العلاج الدوائي المثبط للحمض باستخدام مثبط مضخة البروتون هو غالباً ضروري تلو المداخلة الجراحية أو التنظيرية الباطنية للاارتخائية لمنع التهاب المري.

اضطرابات المري الحركية الأخرى
OTHER OESOPHAGEAL MOTILITY DISORDERS

يتظاهر تشنج المري المنتشر في أواخر العمر المتوسط مع ألم صدري نوبي قد يقلد الخناق ولكن يترافق أحياناً بعسرة بلع عابرة. تحدث بعض الحالات استجابة للجزر المعدي المريئي.

المعالجة مبنية على استخدام الأدوية المثبطة لمضخة البروتون عندما يوجد الجزر المعدي المريئي. النترات الفموية أو تحت اللسان أو النيفيدبين قد تخفف هجمات الألم. نتائج العلاج مخيبة للأمل والبدائل بالتوسيع الهوائي والقطع العضلي هي رديئة أيضاً.

مري (كسارة البندق) هو حالة تكون فيها الفعالية التمعجية نشيطة للغاية مؤدية إلى ألم صدري نوبي وعسرة بلع. المعالجة مبنية على استخدام النترات أو النيفيدبين.

اضطرابات الحركية اللانوعية تشكل مجموعة من الاضطرابات المريئية الحركية والتي لا تقع في كينونة مرضية خاصة. يكون المرضى مسنين عادة ويتظاهرون بعسرة بلع وألم صدري. تحدث سلسلة من الشذوذات في ضغوط المري تتراوح من التمعج السيئ إلى التشنج.

الأسباب الثانوية لعسر حركية المري
SECONDARY CAUSES OF OESOPHAGEAL DYSMOTILITY

في الصلابة الجهازية تستبدل عضلة المري بنسيج ليفي. ونتيجة لذلك يفشل التمعج المريئي وهذا يؤدي إلى لذع وعسرة بلع. التهاب المري غالباً ما يكون شديداً وتحدث التضيقات الليفية الحميدة.

هكذا مرضى يحتاجون إلى علاج طويل الأمد بالأدوية المثبطة لمضخة البروتون. التهاب الجلد والعضلات والداء الرثياني والوهن العضلي الوخيم هي أسباب أخرى لعسر البلع.

التضيق المريئي الحميد
BENIGN OESOPHAGEAL STRICTURE

التضيق المريئي الحميد هو عادة نتيجة لداء الجزر المعدي المريئي (انظر الجدول 26) ويحدث على الأغلب عند المرضى المسنين الذين تكون التصفية المريئية لديهم سيئة.

الجدول 26: أسباب تضيق المري.

· داء الجزر المعدي المريئي.

· الوترات والحلقات.

· سرطان المري أو الفؤاد.

· الضغط الخارجي من سرطان قصبي.

· تناول المواد الأكالة (الكاوية).

· الندبة بعد العملية التالية لاستئصال مري جزئي.

· عقب العلاج الشعاعي.

· التالي لتنبيب أنفي معدي طويل الأمد.

الحلقات الناجمة عن التليف تحت المخاطية تحدث عند الوصل المريئي المعدي (حلقة Schatzki) وتسبب عسر بلع متقطع وغالباً ما يبدأ في العمر المتوسط. الوترة بعد الحلقي Post-Cricoid Web هي اختلاط نادر لفقر الدم بعوز الحديد (متلازمة باترسون - كيلي أو بلومر - فينسون) وقد تختلط بتطور السرطانة الشائكة.

التضيقات الحميدة تعالج بالتوسيع التنظيري الباطني والذي تستخدم فيه شمعات أو بالونات موجهة بسلك لتمزيق النسيج الليفي للتضيق.

ديفيدسون Davidson's