التشريح الوظيفي والفيزيولوجيا والاستقصاءات

لاحظ أن الحدثية المرضية التي تنشأ ضمن الغدة تدعى غالباً المرض الأولي Primary (مثل قصور الدرقية الأولي في التهاب الدرقية لهاشيموتو) في حين يدعى التنبيه الشاذ للغدة غالباً المرض الثانوي Secondary (مثل قصور الدرقية الثانوي عند المرضى المصابين بورم نخامي وعوز TSH). وإضافة إلى هذين الاضطرابين النوعيين للغدة هناك حدثيتان مرضيتان تؤثران على عدة غدد وهما الأمراض المناعية الذاتية النوعية للعضو (وهي شائعة) والأورام الغدية الصماوية المتعددة (وهي نادرة).

I. المرض المناعي الذاتي AUTOIMMUNE DISEASE:
يمكن من وجهة نظر علم الغدد الصم تصنيف الاضطرابات المناعية الذاتية ضمن متلازمتين كما هو مبين في (الجدول 2).

الجدول 2: المتلازمات الغدية المناعية الذاتية المتعددة.

النمط 1:

· داء أديسون.

· داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن.

· قصور الدريقات.

النمط 2:

· قصور الدرقية الأولي.

· قصور الغدد التناسلية الأولي.

· النمط 1 من الداء السكري.

· فقر الدم الوبيل.

· داء أديسون.

· البهاق.

إن احتمال تطور عوز غدي صماوي آخر عند المرضى الذين يراجعون بإصابة غدة واحدة أمر مختلف ويمكن التنبؤ به جزئياً فقط عن طريق تحري الأضداد الجائلة الموجهة ضد مستضدات في غدد أخرى.

إن قصور الدرقية الأولي هو الاضطراب الغدي الصماوي المناعي الذاتي الوحيد المنتشر بشكل كاف يبرر التحري Screening الروتيني عندما تكتشف الأضداد بغياب أي غدة أخرى مصابة. إن الحدوث السنوي لقصور الدرقية عند المرضى الذين لديهم أضداد جائلة ضد المكروزومات وأضداد ضد الغلوبين الدرقي هي حوالي 2%.

II. الأورام الغدية الصماوية المتعددة MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA MEN:
هي متلازمات جسدية سائدة نادرة تتميز بفرط التنسج وتشكل الأورام الغدية أو الأورام الخبيثة في عدة غدد. وهي تقع ضمن مجموعتين كما هو مبين في (الجدول 3).

الجدول 3: متلازمات الأورام الغدية الصماوية المتعددة (MEN).

MENI (متلازمة ويرنر Werner’s syndrome):

· فرط الدريقات الأولي.

· أورام النخامية.

· الأورام البنكرياسية (مثل الورم الجزيري والورم الغاستريني).

MENII (متلازمة سيبل Sipple’s syndrome):

· فرط الدريقات الأولي.

· السرطانة اللبية في الدرق.

· ورم القواتم.

إضافة لذلك يحدث في متلازمة MENIIb تغيرات في النمط الظاهري (تشمل الخلقة المارفانية الشكل Marfanoid habitus والشذوذات الهيكلية وميناء الأسنان الشاذ والأورام العصبية المخاطية المتعددة).

إضافة لذلك هناك عائلات تكون فيها أورام مفردة معينة أكثر انتشاراً مثال مع ضخامة النهايات أو ورم القواتم. كذلك فإن أمراضاً وراثية أخرى تصيب الجينات الكابتة للورم قد تتظاهر على شكل أورام غدية صماوية (مثل ورم القواتم في متلازمة فون هيبل- لينداو).

يجب التفكير بمتلازمات الـ MEN عند كل المرضى الذين لديهم اضطرابين أو أكثر من الاضطرابات ذات العلاقة (مثل فرط كالسيوم الدم وورم النخامية) وعند المرضى الذين لديهم أورام وحيدة ويذكرون وجود أورام غدية صماوية أخرى في عائلاتهم.

لقد تم إنجاز تطورات هامة في السنوات الأخيرة في مجال إثبات الأسباب الوراثية لهذه المتلازمات. تنجم MEN1 عن طفرات معطلة في المينين menin وهو جين مثبط للورم. وفي MENII تؤدي الطفرات في طليعة الجين الورمي (RET (RETproto-oncogene إلى تنشيط بنيوي لكيناز التيروزين المترافقة مع الغشاء.

تتحكم الـRET بتطور الخلايا التي تهاجر من العرف العصبي، وتترافق طفرات مختلفة تسبب فقد وظيفة RET كيناز مع داء هيرشبرنغ Hirschsprung's disease. إن الطفرات الجسدية لهذه الجينات قد تم وصفها في الأورام الفرادية مثل طفرات المينين في الأورام الغدية في الدريقات وطفرات RET في السرطانة الدرقية الحليمية.

وبما أن هذه الاضطرابات الجسدية السائدة ذات نفوذية تامة Full penetrance فإن هناك فرصة 50% لأن يحمل المورثة المصابة الأقارب من الدرجة الأولى للمريض المصاب بـMEN، وكان يتم سابقاً تحري أقارب الحالات الدّالة Index Cases باستخدام الاختبارات الكيميائية الحيوية (MENI: كالسيوم البلازما والبرولاكتين والغاسترين، و MENII كالسيوم البلازما والميتانيفرينات metanephrines البولية واختبار كالسيوم - بنتاغاسترين مع قياسات الكالسيتونين).

يمكن أن تحدث الأورام في أي عمر لذلك كان لابد من تكرار هذه الفحوص وكان ذلك يتم سنوياً عادة. أما حالياً فإن التشخيص الجيني الدقيق قد أصبح متوافراً لكلا المتلازمتين. إن الاستشارة الوراثية ضرورية. إن الأقارب غير المصابين لا يتجنبون فقط التحري الكيميائي الحيوي لكنهم يعرفون أيضاً أنهم لن يمرروا المتلازمة إلى أطفالهم.

يوصى عند الأقارب المصابين بـMENII بإجراء استئصال الدرقية Thyroidectomy الوقائي في عمر مبكر لمنع حدوث السرطانة اللبية في الدرقية، وإجراء التحري الكيميائي الحيوي من أجل باقي التظاهرات.

ديفيدسون Davidson's