يصف هذا المصطلح وجود القيح في المسافة الجنبية ويمكن أن يكون القيح رقيقاً كقوام السائل المصلي أو سميكاً بحيث يتعذر رشفه (بزله) حتى بواسطة إبرة كبيرة القطر، ونجد بالفحص المجهري عدلات بأعداد كبيرة أما المتعضية المسببة فقد تعزل أو لا تعزل من القيح، ويمكن لتقيح الجنب أن يشمل كامل المسافة الجنبية (الفراغ الجنبي) أو جزءاً فقط (تقيح الجنب المتكيس encysted أو المحجب loculated) ويكون تقيح الجنب أحادي الجانب بشكل دائم تقريباً.

A. السببية المرضية:
يكون تقيح الجنب بشكل دائم ثانوياً لخمج في البنى المجاورة، عادةً الرئة. وإن الأخماج الرئيسية المسؤولة عن إحداث تقيح الجنب هي ذوات الرئة الجرثومية والتدرن، وإن أكثر من 40% من المرضى المصابين بذات الرئة المكتسبة من المجتمع يحدث لديهم انصباب جنب مرافق (انصباب مجاور لذات الرئة) وبحدود 15% من هذه الحالات تصاب بالخمج بشكل ثانوي، أما الأسباب الأخرى فهي إصابة الانصباب الدموي بالخمج وانبثاق خراجات تحت الحجاب باتجاه جوف الجنب. ورغم التوفر واسع الانتشار للمعالجة الفعالة بمضادات الجراثيم للمرضى المصابين بذات الرئة إلا أن تقيح الجنب مازال سبباً هاماً للمراضة والوفيات حتى في البلدان المتقدمة. وهذا كثيراً ما يعكس التأخر في التشخيص أو إعطاء المعالجة المناسبة.

B. التشريح المرضي:
تُغطى كل من طبقتي الجنب بنتحة التهابية سميكة خشنة ويكون القيح في المسافة الجنبية غالباً تحت ضغط معتبر، ومالم تُعالج الحالة بشكل كاف فإن القيح يمكن أن ينبثق إلى القصبة مسبباً ناسوراً قصبياً جنبياً bronchopleural fistula واسترواح صدر قيحي Pyopneumothorax أو يسلك عبر جدار الصدر مؤدياً إلى تشكل جيب أو خراجة تحت الجلد.

الطريقة الوحيدة لشفاء تقيح الجنب هي القضاء على الخمج وإلغاء الفراغ الذي يشغله التقيح وتقارب apposition طبقتي الجنب الحشوية والجدارية. وهذا لا يمكن أن يحدث مالم يضمن الحصول على عودة تمدد الرئة المضغوطة في مرحلة باكرة بإزالة كل القيح من المسافة الجنبية وهذا قد لا يحدث إذا:
ـ أصبحت الجنب الحشوية متسمكة وقاسية بشكل كبير وهذا ينجم عن تأخر المعالجة أو التصريف غير الكافي للسائل الجنبي المخموج.
ـ بقيت الطبقات الجنبية متباعدة بفعل الهواء الداخل إلى الجنب من خلال الناسور القصبي الجنبي.
ـ يوجد مرض مستبطن في الرئة يمنع عودة التمدد كتوسع القصبات أو السرطانة القصبية أو التدرن الرئوي.

يميل تقيح الجنب في كل هذه الظروف لأن يصبح مزمناً وقد لا يحدث الشفاء بدون مداخلة جراحية.

C. المظاهر السريرية:
ينبغي الاشتباه بتقيح الجنب في المرضى المصابين بخمج رئوي إذا كان هناك استمرار في ارتفاع الحرارة أو نكسها رغم إعطاء الصاد المناسب. أما في الحالات الأخرى فقد يكون المرض الناجم عن آفة خمجية بدئية طفيفاً جداً لدرجة أن يمر دون أي أعراض وتكون المظاهر السريرية التي تكشف الحالة ناجمة بالدرجة الأولى عن تقيح الجنب نفسه، وحالما يحدث تقيح الجنب تتكون هناك مجموعتان منفصلتان من المظاهر السريرية وهي تُرى في (الجدول 89).

D. الاستقصاءات:
1. الفحص الشعاعي:
لا يمكن غالباً تمييز مظاهر تقيح الجنب عن تلك الناجمة عن الانصباب الجنبي، وعند وجود هواء بالإضافة للقيح (استرواح الصدر القيحي)، نجد سوية سائلة غازية، إن الأمواج فوق الصوتية والـ CT قيمه بشكل كبير في تحديد امتداد التسمك الجنبي وتوضع السائل، ويفيد الـ CT في تقييم البرانشيم الرئوي وانفتاح القصبات الرئيسية.

2. رشف القيح Aspiration of pus:
وهو يثبت وجود تقيح الجنب، ويوصى بإجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية أو الـ CT لتحديد المكان المثالي لإجراء بزل الجنب Pleuracentesis والذي يجرى بالشكل الأفضل باستعمال إبرة كبيرة القطر، كثيراً ما يكون هذا القيح عقيماً إذا ما كانت الصادات قد أعطيت سابقاً. قد يكون التمييز بين السل وبين المرض غير السلي صعباً وغالباً ما يتطلب دراسة نسيجية للجنب مع إجراء الزرع.

E. التدبير:
1. معالجة تقيح الجنب غير التدرني:
عندما يكون المريض في المرحلة الحادة والقيح رقيق القوام فإنه ينبغي إدخال أنبوب وربي بتوجيه الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT إلى الجزء الأكثر انخفاضاً من الفراغ الذي يشغله تقيح الجنب ويوصل إلى جهاز التفجير المغلق تحت الماء Water-seal drain system. إذا أظهر الرشف الأولي سائلاً عكراً أو قيحاً صريحاً أو شوهدت تحجبات (حجب ينحصر فيها القيح) Loculations على الأمواج فوق الصوتية فإنه ينبغي وضع الأنبوب من أجل المص (5-10 سم ماء) ويُغسل بشكل منتظم بـ 20 مل من سائل ملحي فيزيولوجي، رغم أن المعالجة داخل الجنبية الحالة لليفين Fibrinolytic تستعمل بشكل واسع في مثل هذه الحالات إلا أنه لا يوجد في الوقت الحاضر ما يدعم استخدامها بشكل روتيني (انظر مناقشة EBM). أخيراً فإن الصاد الموجه ضد المتعضية المسببة لتقيح الجنب ينبغي أن يُعطى لـ 2-4 أسابيع.

يمكن غالباً إجهاض تقيح الجنب إذا ابتدئ بهذه الإجراءات بشكل باكر، ولكن في حال فشل التفجير عن طريق الأنبوب الوربي وهذا قد يحدث عندما يكون القيح سميكاً أو محجباً فإن المداخلة الجراحية تكون ضرورية إذ يُنظف الجوف الذي يشغله التقيح الجنبي من القيح والالتصاقات ويُدخل أنبوب كبير القطر للسماح بتفجير أفضل، وقد تكون هناك حاجة للتقشير الجراحي للرئة decortication أيضاً إذا حدث تسمك شديد في الجنب الحشوية وكان هذا يعيق عودة تمدد الرئة.

2. معالجة تقيح الجنب السلي:
يجب البدء بالمعالجة السلية بالسرعة الممكنة، إضافة للرشف المتكرر للجوف الجنبي بواسطة إبرة عريضة القطر حتى يتوقف تجمع السائل في هذا الجوف. غالباً ما نحتاج للتفجير بواسطة الأنبوب الوربي. يلجأ للجراحة أحياناً لإغلاق الفراغ الجنبي المتبقي بعد كل المعالجات السابقة.

طباعة

ارسال