A. السببيات والمظاهر السريرية:
تؤدي العيوب في مسلك التركيب البيولوجي للكورتيزول إلى ضعف التلقيم الراجع السلبي وزيادة إفراز الـACTH. ثم يقوم الـACTH بتنبيه إنتاج الستيروئيدات حتى موقع الحصر الأنزيمي. ويؤدي هذا إلى فرط تنسج الكظر ومجموعة من المظاهر السريرية التي تعتمد على شدة ومكان العيب في التركيب البيولوجي. إن كل هذه الشذوذات الأنزيمية تورث كصفات جسدية متنحية. ولذلك فهناك فرصة 4:1 لأن يصاب شقيق الطفل أيضاً بالمرض لكن خطر تمرير المرض إلى الجيل التالي قليل.

إن أشيع عيب أنزيمي هو عوز 21-هيدروكسيلاز. ويكون هذا العيب شديداً في ثلث الحالات تقريباً ويعطي كل المظاهر المذكورة في (الشكل 21). أما في الثلثين الباقيين فلا يتأثر إفراز القشرانيات المعدنية لكن قد توجد مظاهر عوز الكورتيزول و/أو زيادة الأندروجين. قد لا تظهر أحياناً العيوب الأنزيمية الخفيفة إلا عند البلوغ حيث قد تتظاهر الإناث بانقطاع الحيض و/أو كثرة الشعر ويدعى هذا بفرط تنسج الكظر الخلقي غير الكلاسيكي أو ذو البداية المتأخرة Late-onset.

إن عيوب كل الأنزيمات الأخرى قد تم وصفها لكنها أندر بكثير. قد يؤدي كل من عوز 17-هيدروكسيلاز وعوز 11-بيتا هيدروكسيلاز لحدوث فرط ضغط الدم الناجم عن زيادة إنتاج 11-دي أوكسي كورتيكوستيرون وهو قشراني معدني.

الشكل 21 (اضغط على الشكل للتكبير): تظاهرات فرط تنسج الكظر الناجم عن عوز –21- هيدروكسيلاز. يؤدي الحصر الأنزيمي إلى عوز الهرمونات بعد موقع الحصر (القشرانيات السكرية والقشرانيات المعدنية (راجع الجدول 36) وضعف كبت الـACTH بالتلقيم الراجع السلبي مما يؤدي إلى تراكم طلائع الهرمونات قبل مكان الحصر وهذه الطلائع تسلك سبيل التركيب البيولوجي للأندروجين الكظري. إن شدة الطفرة في جين الـ21 هيدروكسيلاز (21OHase) هي التي تحدد أي المظاهر سوف تحدث. إن المرضى الأشد إصابة (الشكل الكلاسيكي) يتظاهرون في سن الرضاع (ضياع الملح عند الأولاد والأعضاء التناسلية الملتبسة عند البنات)، أما المرضى الأقل إصابة (الشكل ذو البداية المتأخرة) فيتظاهرون بعد البلوغ (كثرة الشعر عند النساء). (DHEA = دي هيدرو إيبي أندروستيرون).

B. الاستقصاءات:
إن المستويات العالية من 17 هيدروكسي بروجستيرون توجد في البلازما في عوز 21 هيدروكسيلاز. وقد لا يمكن في الحالات ذات البدء المتأخر إظهار هذا الأمر إلا بعد إعطاء ACTH. يجرى قياس 17-هيدروكسي بروجستيرون بشكل روتيني في عينات بقعة الدم المأخوذة عن طريق وخز العقب عند كل الرضع خلال الأسبوع الأول من العمر وذلك لتجنب النوب المضيعة للملح في سن الرضاع. أما باقي التقييم فهو كما ذكر في قصور الكظر.

يمكن إجراء التشخيص الوراثي قبل الولادة عند أشقاء الأطفال المصابين عن طريق بزل السلى Amniocentesis أو خزعة الزغابات المشيميائية ويسمح ذلك بالوقاية من استرجال Virilisation الأجنة الإناث المصابات عن طريق إعطاء الديكساميتازون للأم.

C. التدبير:
إن الهدف من التدبير هو إعاضة الستيروئيدات القشرية الناقصة، كذلك كبت الـACTH وبالتالي كبت إنتاج الأندروجين الكظري. وعلى العكس من معالجة الإعاضة القشرانية السكرية في الأشكال الأخرى من عوز الكورتيزول فإنه من المعتاد إعطاء المعالجة العكسية Reverse Treatment أي إعطاء جرعة كبيرة من القشراني السكري التركيبي طويل أمد التأثير قبل الذهاب للنوم لكبت ذروة الـACTH في الصباح الباكر وإعطاء جرعة أصغر في الصباح.

إن التوازن الدقيق أمر مطلوب بين الكبت الكافي للأندروجين الكظري الزائد والإعاضة الزائدة للقشراني السكري المؤدية إلى مظاهر متلازمة كوشينغ. وتعتبر سرعة النمو عند الأطفال أفضل قياس لأن الإعاضة الناقصة أو الإعاضة الزائدة للقشرانيات السكرية سوف تؤدي إلى تثبيط النمو. أما عند البالغين فإن المظاهر السريرية (الدورة الحيضية، كثرة الشعر، كسب الوزن، ضغط الدم) والمظاهر الكيميائية الحيوية (فعالية رينين البلازما ومستويات 17-هيدروكسي بروجسترون) تعطي مرشداً للمعالجة.

قد لا يحتاج المرضى المصابون بعوز 21 هيدروكسيلاز ذي البداية المتأخرة إلى إعاضة الستيروئيدات القشرية. وإذا كانت كثرة الشعر هي المشكلة الرئيسية فإن المعالجة المضادة للأندروجين قد تكون فعالة.

طباعة

ارسال