ـ مقدمة:
ينجم احتشاء العضلة القلبية بشكل دائم تقريباً عن تشكل خثرة سادة عند موضع تمزق أو تقرح صفيحة عصيدية في الشريان الإكليلي.

غالباً ما تخضع الخثرة لانحلال عفوي خلال أيام قليلة تالية رغم أنه في هذا الوقت يكون قد حدث تأذ غير عكوس في العضلة القلبية. دون علاج يبقى الشريان (الذي أحدث انسداده الاحتشاء) مسدوداً بشكل دائم عند 30% من المرضى.

تتطور حدثية الاحتشاء على مدى عدة ساعات ولذلك يراجع معظم المرضى في المرحلة التي لا زلنا فيها قادرين على إنقاذ العضلة القلبية وتحسين البقيا (انظر الشكل 71).

الشكل 71: سير احتشاء العضلة القلبية مع مرور الوقت. تتغير نسبة الجزء المصاب بالإقفار والمحتشي والذي في طور الاحتشاء، تتغير بشكل بطيء على مدى 12 ساعة من الزمن يلاحظ في المراحل الباكرة من سير احتشاء العضلة القلبية أن جزءاً مهماً منها معرض للخطر ولكنه قابل للانقاذ.

المظاهر السريرية Clinical features:

إن الألم هو العرض الرئيسي للاحتشاء، ولكن يعد ضيق النفس والإقياء والوهط الدوراني أو الغشي مظاهر شائعة (انظر الجدول 59). يحدث الألم في نفس مواضع حدوث الألم الخناقي ولكنه يكون عادة أشد ويدوم لفترة أطول، غالباً ما يصفه المريض على أنه حسن عصر أو ثقل أو ضيق في الصدر، في بعض الحالات الشديدة يكون هذا الألم هو الأشد الذي عاناه المريض طيلة حياته، وإن شدة هذا الألم والشحوب المرافق قد يعكسان بشكل قوي خطورة الحالة.

الجدول 59: المظاهر السريرية لاحتشاء العضلة القلبية.

الأعراض:

·      ألم قلبي مطوّل (الصدر، الحلق، الذراعين، الشرسوف أو الظهر). ·      القلق: والخوف من الموت الوشيك. ·      غثيان وإقياء. ·      ضيق النفس. ·      وهط دوراني/ غشي.

العلامات الفيزيائية:

·      علامات تفعل السبيل الودي:     شحوب، تعرق، تسرع القلب. ·      علامات التفعيل المبهمي:  إقياء، بطء قلب. ·      علامات تدهور الوظيفة القلبية: انخفاض الضغط، شح البول، الأطراف الباردة، ضيق ضغط النبض، ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، صوت قلبي ثالث، خفوت الصوت الأول، دفعة قمة منتشرة، خراخر رئوية. ·      علامات الأذية النسجية:     الحمى. ·      علامات دالة على الاختلاطات: مثل: التهاب التامور، القلس التاجي.

يكون لدى معظم المرضى ضيق نفس والذي قد يكون العرض الوحيد عند بعضهم، وبالفعل تحدث بعض حالات الاحتشاء دون أن تشخص. إن الاحتشاءات الصامتة أو غير المؤلمة شائعة بشكل خاص عند المرضى المسنين والسكريين.

إذا حدث إغماء فهو عادة ناجم عن اللانظميات أو عن انخفاض التوتر الشرياني الشديد. ينجم الإقياء وبطء القلب الجيبي غالباً عن الحث المبهمي وهذان العرضان شائعاًن بشكل خاص في حالة الاحتشاء السفلي. كذلك قد يحدث الإقياء والغثيان أو يتفاقمان نتيجة المسكنات الأفيونية التي تعطى من أجل تسكين الألم. أحياناً لا يترافق الاحتشاء مع أية علامات فيزيائية.

قد يحدث موت مفاجئ فوري نتيجة الرجفان البطيني أو اللاانقباض وقد يحدث هذا الموت خلال الساعة الأولى. وإذا نجا المريض من الموت فستكون هذه المرحلة أكثر المراحل حرجاً عليه، حيث يبقى معرضاً للإصابة باللانظميات الخطيرة ولكن هذا الاحتمال يتضاءل مع مرور الوقت. يعكس تطور قصور القلب اتساع أذية العضلة القلبية وهو يعد السبب الرئيسي للموت عند المرضى الذين نجوا منه (أي الموت) خلال الساعات القليلة الأولى لحدوث الاحتشاء.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis:
إن التشخيص التفريقي واسع، وهو يشمل معظم أسباب الألم الصدري المركزي أو الوهط الدوراني (تم ذكره في بحث سابق).

الاستقصاءات Investigations:
1. تخطيط القلب الكهربي Electrocardiography:
تخطيط القلب الكهربي طريقة حساسة عادة ونوعية لتأكيد التشخيص وعلى كل حال قد يصعب تحليل العلامات التخطيطية في حال وجود حصار غصن أو علامات احتشاء قلبي سابق. فقط في حالات نادرة يكون تخطيط القلب المبدئي طبيعياً بشكل كلي، ولكن عند حوالي ثلث المرضى تكون العلامات التخطيطية المبدئية غير مشخصة.

إن أبكر تبدلات الـ ECG عادة هي ارتفاع ST وبعد ذلك يحدث صغر في قياس الموجة R وبعدها تبدأ الموجة Q (الدالة على احتشاء شامل للجدار) بالتطور. يعلل أحد الشروح ظهور الموجة Q بأن العضل القلبي المحتشي يعمل كنافذة كهربية تنقل تغيرات الكمون من داخل الجوف البطيني وتسمح للتخطيط برؤية الموجة R المعكوسة من الجدار الآخر للبطين. 

لاحقا تنقلب الموجات T بسبب التبدل في عود الاستقطاب البطيني، ويستمر هذا التغير حتى لما بعد عودة ST للحالة الطبيعية. تظهر هذه التبدلات بشكل تخطيطي في الشكل 72. وإن تسلسل هذه التغيرات مؤشر موثوق بشكل كافٍ من أجل التقدير التقريبي لعمر الاحتشاء.

الشكل 72: التسلسل لتطور التبدلات التخطيطية خلال احتشاء العضلة القلبية الشامل لكامل الجدار. A: مركب تخطيطي طبيعي. B: ارتفاع ST بشكل حاد (الحدوث الحالي للأذية). C: تخامد مترقٍ للموجة R وتطور الموجة Q وزوال ارتفاع الوصلة ST وانقلاب الجزء النهائي من الموجة T. D: موجة Q عميقة وانقلاب الموجة T. E: نموذج احتشاء قديم حيث تميل الموجة Q للبقاء ولكن تغدو تبدلات الموجة T أقل وضوحاً. إن معدل هذا التطور متغير جداً ولكن عموماً تظهر المرحلة B خلال دقائق والمرحلة C خلال ساعات، والمرحلة D خلال أيام والمرحلة E بعدة عدة أسابيع أو أشهر . يجب مقارنة هذا التمثيل التخطيطي مع تخاطيط القلب الحقيقية في (الأشكال 74 و 75 و 76).

بالمقارنة مع الاحتشاء الشامل للجدار نجد أن الاحتشاء تحت الشغاف (الشامل لجزء من الجدار) يسبب تبدلات في الموجة T والوصلة ST (انظر الشكل 73) دون موجات Q ودون ارتفاع ملحوظ للوصلة ST، تترافق هذه الحالة غالباً مع بعض النقص في ارتفاع الموجات R في الاتجاهات المواجهة لموضع الاحتشاء، ويعرف هذا النوع من الاحتشاء باسم احتشاء العضلة القلبية غير المترافق بالموجة Q أو غير المترافق بارتفاع ST (انظر سابقاً).

الشكل 73: احتشاء حديث أمامي تحت الشغاف (شامل لجزء من الجدار). يلاحظ وجود انقلاب عميق ومتناظر في الموجات T مع انخفاض في ارتفاع الموجة R في الاتجاهات V1 و V2 و V3 و V4.

الشكل 74: احتشاء عضلة قلبية أمامي حاد شامل للجدار. سجل هذا التخطيط لرجل عمره 48 سنة قد أصيب بألم صدري شديد منذ حوالي 6 ساعات. يلاحظ ارتفاعST في الاتجاهات I و aVL و V2 و V3 و V4 و V5 و V6 وتوجد موجات Q في V3 و V4 و V5. يسمى الاحتشاء الأمامي الذي تظهر فيه أكثر التبدلات التخطيطية وضوحاً في الاتجاهات V2 و V3 و V4، يسمى أحياناً بالاحتشاء الأمامي الحاجزي، بمقابل الاحتشاء الأمامي الجانبي حيث تظهر التبدلات التخطيطية بشكل أوضح في الاتجاهات (V4 و V5 و V6).

الشكل 75: احتشاء عضلة قلبية سفلي جانبي حاد شامل للجدار. سجل هذا التخطيط لامرأة عمرها 55 سنة قد أصيبت بألم صدري شديد منذ حوالي 4 ساعات. يلاحظ ارتفاعST في الاتجاهات II و III و aVF وفي الاتجاهات الجانبية V4 و V5 و V6. كذلك يلاحظ انخفاض ST (تزحل معاكس) في الاتجاهات aVL و V2.

الشكل 76: احتشاء سابق أمامي وسفلي شامل للجدار. سجل هذا التخطيط لرجل عمره 70 سنة جاء بقصة احتشاء أمامي حاد منذ يومين وقد عولج لاحتشاء سفلي قبل ذلك بـ 11 شهر. يلاحظ وجود موجات Q في الاتجاهات السفلية (aVF, III,II) وموجات Q مع بقاء بعض التزحل للقطعة ST للأعلى في الاتجاهات الأمامية (I و V6 ‹— V2).

تظهر التبدلات التخطيطية بشكل أمثل في الاتجاهات التي تواجه المنطقة المحتشية. ففي حال وجود احتشاء أمامي حاجزي تظهر الاضطرابات التخطيطية في اتجاه أو أكثر من الاتجاهات V4 ‹— V1، بينما في الاحتشاء الأمامي الجانبي تظهر الاضطرابات التخطيطية في الاتجاهات V6 ‹— V4 و aVL و I.

يظهر الاحتشاء السفلي بشكل أمثل في الاتجاهات II و III و aVF بينما بنفس الوقت تظهر تبدلات معاكسة (تزحل ST للأسفل) في الاتجاهات I و aVL والاتجاهات الصدرية الأمامية (انظر الأشكال 74 ، 75 و 76).

لا يسبب احتشاء الجدار الخلفي للبطين الأيسر ظهور ارتفاع ST أو الموجات Q على الاتجاهات المعيارية، ولكن يمكن تشخيصه بوجود تبدلات تخطيطية معاكسة (انخفاض ST وموجة R الطويلة في الاتجاهات V4 ‹— V1). تشمل بعض الاحتشاءات (ولاسيما السفلية) البطين الأيمن الذي يمكن تشخيصه بإجراء تخطيط بمساري إضافية توضع على الساحة البركية اليمنى.

2. الواسمات الكيماوية الحيوية في البلازما Plasma biochemical markers:
يسبب احتشاء العضلة القلبية ارتفاعاً قابل للكشف في التراكيز البلازمية للأنزيمات والبروتينات التي تتركز في الحالة الطبيعية ضمن الخلايا القلبية. إن أكثر الواسمات الكيماوية استخداماً في كشف الاحتشاء هي خميرة كرياتين كيناز CK (الشكل النظير الأكثر حساسية ونوعية للقلب هو CK-MB) والبروتينات ذات النوعية القلبية المعروفة باسم التروبونينات T و I.

إن التروبونينات تتحرر أيضاً ولدرجة قليلة في الخناق غير المستقر الذي يترافق مع أذية طفيفة في العضلة القلبية (انظر الشكل 68).

الشكل 68: طيف المتلازمات الإكليلية الحادة. العلاقة بين التبدلات التخطيطية والواسمات الكيماوية الحيوية الدالة على الأذية القلبية من جهة وامتداد التنخر القلبي من جهة أخرى (CK= كرياتين كنياز).

إن التقييم المتعاقب (يومياً في العادة) مفيد بشكل خاص لأن التغير في التركيز البلازمي لهذه الواسمات هو بحد ذاته ذو قيمة تشخيصية (انظر الشكل 77).

الشكل 77: التبدلات الطارئة على تراكيز الأنزيمات في البلازما بعد احتشاء العضلة القلبية. في البداية يرتفع تركيز كرياتين كيناز (CK) و التروبونين T (TrT)، بعدها يرتفع تركيز أسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) ثم نازعة هيدروجين اللاكتات (هيدروكسي بوتيرات) LDH. يحدث عند المرضى المعالجين بعامل حال للخثرة من أجل إعادة الإرواء ارتفاع سريع في تركيز الكرياتين كيناز (المنحني CK R) نتيجة تأثير الزوال Washout Effect فإذا لم يحدث عود إرواء سيكون الارتفاع أقل سرعة ولكن المساحة تحت المنحني ستكون أكبر غالباً (منحنى CK N).

تسبب صدمة إزالة الرجفان تحرراً ملحوظاً لخميرة CK إلى الدوران ولكنها لا تسبب تحرر CK-MB أو التروبونينات. يعد التروبوبين I و T أكثر الواسمات حساسية في الدلالة على تأذي الخلايا العضلية القلبية، وهما يتحرران خلال 4-6 ساعات ويبقيان مرتفعين لمدة تصل حتى أسبوعين.

أعادت الكلية الأمريكية لأمراض القلب والجمعية الأوربية لأمراض القلب أعادتا تعريف احتشاء العضلة القلبية على أنه ارتفاع نموذجي في التروبونين T أو I أو CK-MB فوق 99% من القيمة الطبيعية مع واحدة على الأقل مما يلي: أعراض إقفارية أو تطور الموجات Q المرضية على التخطيط أو ظهور تبدلات تخطيطية إقفارية (تزحل الوصلة ST للأسفل أو الأعلى) أو وجود تداخل إكليلي (PCI مثلاً)، وبذلك نجد أن هذا التعريف يشمل الاحتشاءات غير المترافقة بتزحل الوصلة ST للأعلى وتلك المترافقة مع تزحل ST للأعلى وتطور الموجات Q.

3. بقية الفحوص الدموية Other blood tests:
تحدث كثرة كريات بيض عادة لتصل لذروتها في اليوم الأول كذلك ترتفع سرعة التثفل وقد تبقى مرتفعة لعدة أيام. كذلك يرتفع البروتين الارتكاسي Cء(CRP) خلال الاحتشاء الحاد.

4. صورة الصدر الشعاعية Chest radiography:

قد تظهر هذه الصورة وذمة الرئة والتي لا تكون واضحة بالفحص السريري (انظر الشكل 22). يكون حجم القلب طبيعياً في الغالب ولكن قد توجد ضخامة قلبية نتيجة أذية قلبية موجودة سابقاً.

الشكل 22: المظاهر الشعاعية لقصور القلب. A: صورة صدر شعاعية لمريض وذمة الرئة. B: المظاهر التخطيطية التمثيلية للعلامات الشعاعية الخاصة بقصور القلب. C: ضخامة قاعدة الرئة تظهر خطوط كيرلي B (الخطوط الحاجزية) (السهم).

5. تصوير القلب بالصدى Cardiac ultrasound:

يمكن إجراء هذا الاستقصاء والمريض في سريره، وهو تقنية مفيدة جداً في تقييم وظيفة البطين الأيمن والأيسر وفي كشف الاختلاطات المهمة مثل تمزق العضلة القلبية وخلل الحجاب البطيني والقلس التاجي والانصباب التاموري.

التدبير الباكر EARLY MANAGEMENT:
يجب تأمين العناية الطبية الفورية مع توافر جهاز إزالة الرجفان لكل مريض يتوقع له أن يكون مصاباً باحتشاء العضلة القلبية الحاد. في المملكة المتحدة تكون سيارات الإسعاف مجهزة بمزيلات رجفان نصف أتوماتيكية كذلك يحتاج المريض المصاب بألم صدري شديد لتقييم طبي إلحاحي وتسكين للألم، ولذلك من المناسب غالباً استدعاء سيارة الإسعاف وطبيب عام ممارس في نفس الوقت.

ذكرنا في (الجدول 60) أساسيات التدبير الفوري لاحتشاء العضلة القلبية الحاد.

الجدول 60: التدبير الباكر لاحتشاء العضلة القلبية الحاد.

في البداية جهز معدات إزالة الرجفان.

الإجراءات الفورية:

·      أوكسجين بجريان مرتفع. ·      افتح خطاً وريدياً. ·      مراقبة مستمرة للنظم. ·      تخطيط قلب بـ 12 مسرى. ·      أعط المسكنات الوريدية (الأفيونات) ومضادات الإقياء.

إعادة التروية:

·      أسبرين مع حالات الخثرة أو تداخل إكليلي أولي عبر الجلد.

اكشف وعالج الاختلاطات الحادة:

·      اللانظميات. ·      الإقفار. ·      قصور القلب.

عادة يتم تدبير المرضى في وحدة قلبية خاصة لأنها تضم فريقاً خبيراً في التعامل مع هذه الحالات وتحوي معدات الإنعاش والمراقبة المناسبة. إذا لم تتعرقل الحالة باختلاطات فعندها يمكن للمريض أن يبدأ بالحركة بدءاً من اليوم الثاني وأن يتخرج من المشفى في اليوم الخامس أو السادس.

1. التسكين Analgesia:
إن التسكين الكافي أمر جوهري ليس فقط لتخليص المريض من العسرة الشديدة المصاب بها، بل لأنه ينقص الحث الودي وبالتالي يخفض المقاومة الوعائية الرئوية والجهازية وينقص الأهبة لتطور لانظميات بطينية.

يجب إعطاء أفيونات وريدية (سلفات المورفين بجرعة 10 ملغ في البداية أو ديامورفين بجرعة 5 ملغ) ومضادات إقياء (سيكليزين 50 ملغ في البداية أو بروكلوربيرازين 12.5 ملغ) عبر قثطرة وريدية وتعاير الجرعات اللاحقة (المعطاة على دفعات صغيرة متعاقبة) حسب الاستجابة إلى أن يرتاح المريض.

يجب تجنب الحقن العضلي لأن تأثير الأدوية سيتأخر عندئذ نتيجة نقص معدل إرواء العضلات الهيكلية ولأنه قد يتشكل ورم دموي مؤلم بعد إعطاء حالات الخثرة.

2. الأسبرين Aspirin:
إن إعطاء الأسبرين الفموي بجرعة 75-300 ملغ يومياً يحسن البقيا (تنخفض المواتة بنسبة 30%) ويدعم تأثير العلاج الحال للخثرة. يجب إعطاء أول قرص (300 ملغ) على شكل محلول أو شكل قرص قابل للمضغ ويجب الاستمرار به لاحقاً ما لم يحدث تأثيرات غير مرغوبة.

	EBM
احتشاء العضلة القلبية الحاد – استخدام الأسبرين:
أظهرت المراجعة المنهجية للعديد من التجارب العشوائية المضبوطة أن إعطاء الأسبرين لمرضى الاحتشاء الحاد ينقص المواتة NNT = 40 وينقص عودة الاحتشاء (NNT = 100) والنشبة (NNT= 300)، الجرعة المثالية المبدئية 160-325 ملغ متبوعة بجرعة صيانة مقدارها 75 ملغ يومياً.

3. إعادة الإرواء الحادة: حل الخثرة والتداخل الإكليلي الأولي عبر الجلد:
Acute reperfusion: thrombolysis and primary percutaneous coronary intervention:
حل الخثرة:

يساعد حل الخثرة الإكليلية في استعادة انفتاح الشريان الإكليلي (انظر الشكل 78)، ويحافظ على وظيفة البطين الأيسر ويحسن البقيا. يؤدي حل الخثرة الناجح إلى عودة التروية مع زوال الألم وزوال تزحل ST الحاد نحو الأعلى ولظهور بعض اللانظميات العابرة أحياناً (مثل النظم البطيني الذاتي)، كلما طبق العلاج الحال للخثرة باكراً كانت نتائجه أفضل، وكلما تأخرنا في تطبيقه ازداد امتداد الأذية التي تتعرض لها العضلة القلبية. (الدقائق تضر بالعضل) (Minutes Mean Muscle).

الشكل 78: تصوير شرايين إكليلية لمريض مصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد سفلي. A: انسداد كامل في القسم الداني من الشريان الإكليلي الأيمن. B: مظهر الشريان الإكليلي الأيمن بعد تطبيق ناجح للعلاج الحال للخثرة.

أظهرت التجارب السريرية أن الاستخدام المناسب لهذه الأدوية يمكن أن ينقص نسبة المواتة المشفوية الناجمة عن الاحتشاء بنسبة 25-50% (انظر EBM Panel)، وأظهرت الدراسات المتابعة لهذا الموضوع أن تحسن البقيا هذا يدوم لمدة 10 سنوات على الأقل. تكون الفائدة أعظمية عند المرضى الذين عولجوا بهذه الأدوية خلال الساعات القليلة الأولى.

	EBM
احتشاء العضلة القلبية الحاد – العلاج الحال للخثرة
أظهرت المراجعة المنهجية لنتائج تجارب عديدة عشوائية مضبوطة أن العلاج الفوري الحال للخثرة (خلال 12 ساعة والأفضل خلال 6 ساعات من بدء الأعراض) ينقص نسبة المواتة عند المصابين باحتشاء العضلة القلبية الحاد مع تزحل ST للأعلى على الـ ECG أو مع حصار غصن أيسر حديث (NNT= 56). ولقد كان النزف داخل القحف أشيع عند الذين أعطوا هذا العلاج مع حدوث نشبة إضافية واحدة عند كل 250 مريض تلقى هذا العلاج أيضاً.

هذا وإن اختيار حال الخثرة أقل أهمية من سرعة البدء بإعطائه. قد يكون من المناسب إعطاء العلاج الحال للخثرة قبل الوصول للمشفى في حال كان نقل المريض إليها سيستغرق وقتاً طويلاً (أكثر من 30 دقيقة) وكانت سيارة الإسعاف التي سيتم نقله بها مزودة بالطاقم الطبي الخبير وتسهيلات الـ ECG.

يعطى ستربتوكيناز بجرعة 1.5 مليون وحدة تحل ضمن 100 مل من محلول ملحي نظامي وتسرب وريدياً على مدى ساعة واحدة وهذا النظام يستخدم بشكل واسع.

إن الستربتوكيناز رخيص نسبياً (حوالي 60 جنيه استرليني تكلفة الجرعة الواحدة في المملكة المتحدة) ولكنه ذو طبيعية مستضدية ولذا قد يسبب أحياناً حدوث تظاهرات أرجية خطيرة، كذلك فهو قد يسبب انخفاض التوتر الشرياني الذي يمكن أن يعالج غالباً بإيقاف التسريب مؤقتاً ثم الاستمرار به لاحقاً ولكن بمعدل أبطأ. تتشكل أجسام ضدية معدلة في الدوران تلو المعالجة بالستربتوكيناز وقد يستمر وجودها لمدة 5 سنوات أو أكثر.

يمكن لهذه الأجسام الضدية أن تجعل تسريب الستربتوكيناز لاحقاً غير فعال، ولذلك ينصح باستخدام حال للخثرة آخر غير مستضدي إذا احتاج المريض لحل الخثرة مرة أخرى في المستقبل.

إن محضر ألتيبلاز (مفعل البلاسمينوجين النسيجي البشري أو TPA) مصنع بطريقة الهندسة الوراثية وتعادل كلفته تقريباً 7-10 أمثال تكلفة ستربتوكيناز، ليس ذا طبيعة مستضدية ونادراً ما يسبب انخفاض الضغط.

النظام القياسي يكون بإعطائه على مدى 90 دقيقة (تبدأ ببلعة أولية مقدراها 15 ملغ، متبوعة بتسريبه بمعدل 0.75 ملغ/كغ من وزن الجسم ولكن على ألا تزيد عن 50 ملغ تسرب على مدى 30 دقيقة، وبعدها يسرب بمعدل 0.5 ملغ/كغ من وزن الجسم ولكن على ألا تزيد عن 35 ملغ تسرب على مدى 60 دقيقة).

العديد من وحدات العناية الطبية تستخدم هذا المحضر فقط في حال وجود مضاد استطباب للستربتوكيناز مثل الأرج أو التعرض سابقاً له أو إحداثه لانخفاض شديد في التوتر الشرياني. على كل حال يوجد دليل بأنه قد يؤدي لمعدل نجاة أفضل من تلك الناجمة عن الستربتوكيناز خصوصاً بين المرضى مرتفعي الخطورة (مثال: احتشاء أمامي واسع) ولكنه يترافق مع خطورة أعلى منه بشكل طفيف في إحداث النزف الدماغي (تزداد البقيا بنسبة 10 بالألف بينما تزداد النشبة غير المميتة بنسبة 1 بالألف).

أظهرت المعلومات المجتباة من تجارب واسعة أن الإعطاء البلعي لمحضر تينيكتيبلاز (TNK)، فعال بشكل مماثل لمحضر ألتيبلاز بالنسبة لخفضه للحوادث القلبية الكبرى مثل الاحتشاء والموت، كذلك فإن خطورة النزف داخل القحف الناجمة عنه مشابهة له، ولكن خطورة نزوف كبرى في مواضع أخرى ومخاطر نقل الدم أقل من سابقه والمحاسن العملية لإعطائه بشكل بلعي قد تجعله خياراً جيداً للاستخدام الفوري في قسم الإسعاف أو قبل وصول المريض للمشفى (خلال نقله).

يعطى محضر ريتيبلاز (rPA) على شكل بلعة مضاعفة، وتشير التجارب إلى أن نسبة البقيا الناجمة عنه مشابهة لتلك الناجمة عن استخدام ألتيبلاز رغم أن بعض مخاطر النزف تبدو أعلى قليلاً. كذلك فإن إعطاؤه بشكل بلعي مضاعف يعد ميزة عملية يتفوق بها على الألتيبلاز الذي يعطى تسريباً مستمراً.

أكدت المراجعة لكل التجارب العشوائية الكبيرة أن العلاج الحال للخثرة ينقص بشكل ملحوظ نسبة المواتة على المدى القريب عند مرضى احتشاء العضلة القلبية إذا طبق خلال أول 12 ساعة تالية لبدء الأعراض وكان تخطيط القلب الكهربي قد أظهر حصار غصن أو تزحلاً وصفياً للوصلة ST للأعلى لأكثر من 1 ملم في اتجاهات الأطراف أو لأكثر من 2 ملم في الاتجاهات الصدرية.

ويبدو أن العلاج الحال للخثرة يحقق فائدة صافية قليلة عند المجموعات الأخرى من المرضى ولاسيما الذي يراجعون بعد مرور أكثر من 12 ساعة على بداية الأعراض وأولئك الذين يكون تخطيط القلب لديهم طبيعياً أو يظهر تزحل الوصلة ST للأسفل.

وجد عند المرضى الذين لديهم تزحل للأعلى للوصلة ST أو حصار غصن، وجد أن الفائدة المطلقة للعلاج الحال للخثرة المشترك مع الأسبيرين تعادل تقريباً نجاة 50 مريضاً من كل 1000 مريض عولجوا خلال 6 ساعات من بدء الأعراض ونجاة 40 مريضاً من كل 1000 عولجوا بعد مرور 7-14 ساعة على بدئها.

يعد النزف الاختلاط المهم الذي قد ينجم عن العلاج الحال للخثرة. يسبب النزف الدماغي زيادة في عدد حالات النشبة مقدارها 4 حالات لكل 1000 مريض طبق لهم هذا العلاج، وبالمقابل فإن نسبة الحوادث النزفية الكبرى الأخرى التي قد يسببها تعادل 0.5-1%، وبناء على ما سبق قد ينصح بعدم إعطاء حالات الخثرة في حال وجود خطورة ملحوظة لتطور نزف خطير. ذكرنا بعض مضادات الاستطباب المحتملة للعلاج الحال للخثرة في (الجدول 61).

الجدول 61: مضادات الاستطباب النسبية للعلاج الحال للخثرة. (المرشحون بقوة لإجراء الرأب الوعائي الأولي).
·      نزف داخلي فعال. ·      نزف دماغي أو نزف تحت العنكبوتية سابقاً. ·      ارتفاع توتر شرياني غير مضبوط. ·      جراحة حديثة (خلال شهر واحد).	·      رض حديث (بما في ذلك الإنعاش الراض). ·   احتمال كبير للإصابة بالداء القرحي الهضمي الفعال. ·      الحمل.

يجب الموازنة بين فوائد ومخاطر العلاج الحال للخثرة عند كل مريض على حدة. فعلى سبيل المثال نجد أنه من الحكمة أن نطبق هذا العلاج عند المريض الذي راجع باكراً ولديه احتشاء أمامي واسع رغم أن لديه قصة إصابة بقرحة هضمية فعالة. وبالمقابل فإن مخاطر هذا العلاج قد تزيد عن فوائده عند المريض الذي لديه قصة مشابهة للسابقة من حيث وجود قصة قرحة هضمية فعالة ولكنه راجع متأخراً ولديه احتشاء سفلي محدود.

التداخل الإكليلي الأولي عبر الجلد:
إن رأب الوعاء الإكليلي (الذي سبب انسداده الاحتشاء) الفوري أو الأولي (دون إعطاء علاج حال للخثرة) يعد بديلاً عن العلاج الحال للخثرة آمناً وفعالاً (عندما يجرى باكراً وبأيدي خبيرة). هذا الشكل من أشكال العلاج مناسب بشكل خاص للمرضى الذين تكون مخاطر العلاج الحال للخثرة لديهم مرتفعة، على كل حال فهو غير متوافر بشكل واسع. رغم أن الرأب الوعائي المنقذ يجرى أحياناً للمرضى الذين لم يستجيبوا على العلاج الحال للخثرة فإن فائدة هذه المقاربة لم تثبت إلى الآن من خلال التجارب العشوائية.

	EBM
احتشاء العضلة القلبية الحاد – التداخل الإكليلي الأولي عبر الجلد
أظهرت المراجعة المنهجية لعشر تجارب عشوائية مضبوطة أن التداخل الإكليلي الأولي عبر الجلد هو على الأقل فعال بنفس درجة العلاج الحال للخثرة وربما أكثر في تدبير احتشاء العضلة القلبية الحاد. على كل حال أجريت هذه التجارب في مراكز متخصصة ومتمرسة على إجراء هذه المقاربة ولم تدرس قيمتها بشكل دقيق في المراكز الأخرى.

4. المميعات Anticoagulants:
يمكن لإعطاء الهيبارين حقناً تحت الجلد (12500 وحدة مرتين يومياً) مشركاً مع الأسبرين الفموي أن يمنع نكس الاحتشاء بعد العلاج الحال للخثرة الناجح وينقص خطورة حدوث اختلاطات انصمامية خثارية.

أظهرت التجارب السريرية أن هذا الشكل من العلاج عندما يعطى لمدة 7 أيام أو حتى التخريج من المشفى يؤدي لانخفاض طفيف في المواتة على المدى القريب (حوالي 5 من المرضى ينجون من أصل كل 1000 مريض يعالج) ولكنه أيضاً يزيد خطورة النزف الدماغي (0.56 % مقابل 0.4%) وخطورة بقية الاختلاطات النزفية (1% مقابل 0.8%).

يجب أن يعطى الهيبارين الوريدي لمدة 48-72 ساعة بعد العلاج الحال بالخثرة باستخدام ألتيبلاز أو TNK أو ريتبلاز. تشير المعلومات التجريبية الحديثة إلى أنه يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عوضاً عن الهيبارين غير المجزأ وبنفس درجة الأمان.

يجب التفكير بوضع المريض على علاج بالوارفرين لفترة من الزمن في حال وجود رجفان أذيني مستمر أو وجود دليل على احتشاء أمامي واسع أو في حال أظهر تصوير القلب بالصدى وجود خثرة جدارية متحركة لأن مثل هؤلاء المرضى معرضين لخطورة عالية للإصابة بالانصمام الخثاري الجهازي.

5. حاصرات بيتا Beta-blockers:
تزيل حاصرات بيتا الوريدية (أتينولول 5-10 ملغ تحقن على مدى 5 دقائق أو ميتوبرولول 5-15 ملغ تحقن على مدى 5 دقائق) الألم وتنقص نسبة حدوث اللانظميات وتحسن البقيا على المدى القريب عند المرضى الذين يراجعون خلال 12 ساعة من بدء ظهور الأعراض.

ولكن يجب تجنبها في حال وجود قصور قلب أو حصار أو بطء قلب شديد. تحسن حاصرات بيتا المتناولة فموياً وبشكل مزمن نسبة البقيا على المدى الطويل ويجب إعطاؤها لكل المرضى الذين يتحملونها.

6. النترات وبقية الأدوية Nitrates and other agents:
إن غليسيريل ثلاثي النترات المعطى تحت اللسان (300-500 مكغ) يعد إجراءً أولياً قيماً عند المرضى المهددين بحدوث الاحتشاء، وإن النترات الوريدية (نيتروغليسيرين 0.6-1.2 ملغ/ساعة، أو إيزوسوربيد ثنائي النترات 1-2 ملغ/ساعة) مفيدة لعلاج قصور البطين الأيسر ولإزالة الألم الإقفاري الناكس أو المستمر.

أظهرت التجارب الكبيرة أنه لا دليل على تحسن البقيا نتيجة الاستخدام الروتيني للنترات الفموية أو لضادات الكلس الفموية أو للمغنزيوم الوريدي عند مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد.

اختلاطات احتشاء العضلة القلبية

1. اللانظميات Arrhythmias:
يصاب تقريباً كل مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد بشكلٍ ما من اضطرابات النظم. وفي العديد من الحالات تكون هذه اللانظميات عابرة وعديمة التأثير على الحالة الهيموديناميكية أو على الإنذار. كذلك من الشائع مصادفة حصار القلب بأشكاله العديدة.

ذكرنا بعض اللانظميات الشائعة في (الجدول 62)، أما بالنسبة للتشخيص والتدبير فلقد ناقشناهما بالتفصيل في (في بحث سابق).

الجدول 62: اللانظميات الشائعة عند مريض احتشاء العضلة القلبية الحاد.
·      رجفان بطيني. ·      تسرع بطيني. ·      نظم بطيني ذاتي متسارع. ·      خوارج انقباض بطينية.	·      رجفان أذيني. ·      تسرع أذيني. ·      بطء قلب جيبي (ولاسيما بعد الاحتشاء السفلي). ·      حصار القلب.

إن تسكين الألم والراحة في الفراش وتطمين المريض وتصحيح نقص البوتاسيوم كلها عوامل تلعب دوراً مهماً في منع اللانظميات.

الرجفان البطيني: يحدث عند حوالي 5-10% من المرضى الذي يصلون إلى المشفى، ويعتقد بأنه السبب الرئيسي لموت المرضى الذين قضوا قبل أن يتلقوا أي علاج طبي. إن إزالة الرجفان السريعة ستؤدي عادة لعودة النظم الجيبي، ولحد أبعد من ذلك وجد أن إنذار المرضى الذين أنعشوا بنجاح بصدمة إزالة الرجفان مشابهة لإنذار مرضى الاحتشاء الحاد الآخرين الذين لم يصابوا بالرجفان البطيني.

إن الحاجة لتشخيص الرجفان البطيني وعلاجه بسرعة هي إحدى الركائز الهامة التي تقوم عليها وحدة العناية الإكليلية. ولقد وجد أن الإنعاش الفوري وتطبيق صدمة إزالة الرجفان قبل الوصول للمشفى قد أديا لإنقاذ عدد من المرضى يفوق عدد الذين أنقذوا بالعلاج الحال للخثرة.

الرجفان الأذيني: اضطراب نظم شائع وعابر عادة ولا يحتاج للعلاج أحياناً، ولكنه إن سبب استجابة بطينية سريعة مع انخفاض ضغط شديد أو وهط دوراني فإنه يجب التفكير مباشرة بقلب النظم بواسطة الصدمة الكهربية المتزامنة. في الحالات الأخرى يكون الديجوكسين عادة هو العلاج المنتخب.

يشير الرجفان الأذيني (الناجم عن التمدد الأذيني الحاد) غالباً لقصور بطين أيسر وشيك أو واقع فعلاً، وقد يكون العلاج غير فعال في حال لم يكشف قصور القلب ويعالج بالشكل المناسب. قد يستطب وضع المريض على المميعات.

بطء القلب الجيبي: لا يحتاج للعلاج عادة، ولكنه إن ترافق مع انخفاض التوتر الشرياني أو مع وهط دوراني عندها يمكن إعطاء الأتروبين الوريدي بجرعة 0.6 ملغ.

حصار القلب: (انظر فقرة الحصار الأذيني البطيني الحادث كاختلاط لاحتشاء العضلة القلبية الحاد). إن حصار القلب الذي يحدث كاختلاط للاحتشاء السفلي يكون عابراً في العادة ويزول غالباً بعد تطبيق العلاج الحال للخثرة، كذلك فإنه قد يستجيب للأتروبين الوريدي بجرعة 0.6 ملغ تكرر حسب الحاجة، على كل حال يجب التفكير بتركيب ناظم خطا مؤقت في حال حدث تدهور سريري ناجم عن الحصار القلبي التام أو عن حصار درجة ثانية.

إن حصار القلب الذي يحدث كاختلاط للاحتشاء الأمامي أكثر خطورة لأنه قد يتطور فجأة إلى حالة لا انقباض، وهو يشكل استطباباً من أجل تركيب ناظم خطا وقائي مؤقت (انظر سابقاً).

2. نقص التروية Ischaemia:
يحدث خناق الصدر التالي للاحتشاء عند 50% من المرضى. معظم المرضى يكون لديهم تضيق متبقي في الأوعية الإكليلية ذات العلاقة بالمنطقة المحتشية رغم تطبيق العلاج الحال للخثرة بنجاح، وهذا قد يسبب الخناق في حال بقي نسيج قلبي عيوش (قابل للحياة) ضمن هذه البؤرة، رغم ذلك لا يوجد دليل على أن الرأب الإكليلي الروتيني يحسن البقيا بعد العلاج الحال للخثرة. في بعض الحالات قد يحرض الانسداد الوعائي الخناق لأنه يسيء لنظام الجريان الدموي الرادف الذي كان يلعب دور المعاوضة في وعاء آخر.

يجب أن يدبر المرضى المصابون بخناق صدري على الراحة أو على الجهد الخفيف بعد احتشاء العضلة القلبية، يجب أن يدبروا بنفس طريقة علاج مرضى الخناق غير المستقر الذين يعتقد أنهم مرضى خطورة عالية (انظر سابقاً).

قد يفيد إعطاؤهم النترات وريدياً (مثل نيتروغليسيرين 0.6-1.2 ملغ/ساعة أو إيزوسوربيد ثنائي النترات 1-2 ملغ/ساعة) وأما الهيبارين الوريدي غير المجزأ (1000 وحدة/ساعة تعدل حسب قيمة زمن الثرومبين) أو الهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي، ويجب التفكير بإجراء تصوير ظليل للشرايين الإكليلية بشكل باكر على أمل إجراء رأب وعائي للوعاء المسؤول.

إن مثبطات غليكوبروتين IIb/IIIa ذات فائدة عند مرضى منتخبين ولاسيما الذين يخضعون للتداخل الإكليلي عبر الجلد.

3. القصور الدوراني الحاد Acute circulatory failure:
يعكس القصور الدوراني الحاد عادةً أذية قلبية واسعة، وهو يشير لسوء الإنذار. يغلب أن تحدث كل الاختلاطات الأخرى للاحتشاء عند حدوث قصور القلب الحاد.

ناقشنا بالتفصيل (في بحث سابق) تقييم وتدبير قصور القلب الذي يحدث كاختلاط لاحتشاء العضلة القلبية الحاد.

4. التهاب التامور Pericarditis:
قد يحدث هذا الاختلاط في أية مرحلة من مراحل المرض ولكنه شائع بشكل خاص في اليومين الثاني والثالث. قد يشكو المريض من تطور ألم صدري جديد مختلف عن ألم الاحتشاء ولو كان في نفس موضعه، وغالباً ما يشعر بأن هذا الألم مرتبط بالوضعة ويغدو أسوأ أو حتى أنه يظهر فقط خلال الشهيق. من الممكن سماع الاحتكاكات التامورية.

تتظاهر متلازمة ما بعد احتشاء العضلة القلبية (متلازمة دريسلر) بحمى مستمرة والتهاب تامور وذات جنب، ربما تكون ناجمة عن حدثية مناعية ذاتية. تميل الأعراض للظهور بعد بضعة أسابيع أو حتى أشهر من حدوث الاحتشاء وتزول بعد بضعة أيام غالباً. قد تحتاج الأعراض الشديدة أو المطولة للتدبير بجرعة عالية من الأسبيرين أو مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو حتى الستيروئيدات القشرية.

5. الاختلاطات الميكانيكية Mechanical complications:
قد يتمزق جزء من العضل القلبي المتنخر خلال سياق الاحتشاء الحاد أو ينثقب مما يؤدي لعقابيل كارثية.

ـ قد يسبب تمزق العضلات الحليمية وذمة رئة حادة وصدمة نتيجة حدوث قلس تاجي شديد ومفاجئ، حيث تظهر نفخة عالية شاملة للانقباض وصوت قلبي ثالث. يمكن تأكيد التشخيص بواسطة تصوير القلب بالصدى (الدوبلر)، وقد يكون الاستبدال الإسعافي للصمام التاجي ضرورياً. إن الدرجات الأقل من القلس التاجي شائعة وقد تكون عابرة.

ـ قد يسبب تمزق الحجاب بين البطينين شنتاً من الأيسر إلى الأيمن عبر الفتحة ضمن الحجاب البطيني، تتظاهر هذه الحالة بتدهور هيموديناميكي مفاجئ مترافق مع نفخة جديدة عالية شاملة للانقباض، وقد يصعب تمييزها عن القلس التاجي الحاد. على كل حال يميل هؤلاء المرضى (الذين أصيبوا بتمزق الحجاب بين البطينين) للإصابة بقصور قلب أيمن أكثر من إصابتهم بوذمة الرئة. يمكن تأكيد التشخيص بتصوير القلب بالصدى (الدوبلر) وبقثطرة القلب الأيمن، إن هذه الحالة تنتهي بالموت عادة إن لم تعالج بشكل فوري (العلاج جراحي).

ـ قد يسبب تمزق الجدار البطيني السطام وهو مميت عادة، رغم أنه من الممكن دعم المريض المصاب بتمزق جزئي (صغير) إلى أن يجرى له عمل جراحي إسعافي.

6. الانصمام Embolism:
تتشكل الخثرة غالباً على السطح الباطن (الشغاف) للعضلة القلبية المحتشية منذ وقت قريب، قد تؤدي هذه الخثرة لانصمام جهازي وقد تسبب أحياناً نشبة أو إقفاراً في أحد الأطراف المحيطية.

قد يحدث خثار وريدي وانصمام رئوي، ولكنهما أصبحا أقل شيوعاً بسبب الاستخدام الوقائي للمميعات وتحريك المريض باكراً.

7. ضعف الوظيفة البطينية وعود التشكل البطيني وأمهات الدم البطينية:
Impaired ventricular function, remodelling and ventricular aneurysm:

يتبع احتشاء العضلة القلبية الحاد الشامل للجدار غالباً بترقق وتمدد الشدفة العضلية القلبية المحتشية (التمدد التالي للاحتشاء)، يؤدي هذا لزيادة الضغط على الجدار مع توسع وضخامة مترقيين يصيبان الجزء المتبقي من البطين (عود التشكل البطيني، انظر الشكل 79).

الشكل 79: التمدد التالي للاحتشاء وعود التشكل البطيني: يسبب الاحتشاء الشامل للجدار ترقق وتمدد الشدفة المحتشية (التمدد التالي للاحتشاء) الأمر الذي يؤدي لزيارة الضغط على الجدار مع توسع وتضخم مترقيين يتناولان بقية البطين (عودة التشكل البطيني).

حالما يتوسع البطين يغدو أقل فعالية وبالتالي قد يتطور قصور قلب. يحدث التمدد التالي للاحتشاء غالباً على مدى عدة أيام وأسابيع ولكن عود التشكل البطيني قد يأخذ عدة سنوات، وبناءً عليه قد يتطور قصور القلب بعد عدة سنوات تالية للاحتشاء الحاد.

  إن إعطاء مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين ينقص نسبة حدوث عود تشكل بطيني متأخر ويمكن أن يمنع حدوث قصور القلب (انظر EBM Pane).

	EBM
الوقاية من تطور قصور القلب – استخدام مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين:
أظهرت التجارب المضبوطة العشوائية دليل جيد على أن  ACEIs  قادرة على تأخير تطور قصور القلب العرضي وإنقاص تواتر الحوادث القلبية الوعائية (الموت، احتشاء العضلة القلبية، القبول في المشفى) عند المرضى المصابين بسوء وظيفة انقباضية لا عرضية يتناول البطين الأيسر وعند المرضى الذين لديهم عوامل خطر قلبية وعائية أخرى تؤهب لقصور القلب NNT لسنتين لمنع وفاة واحدة = 17.

تتطور أم دم في البطين الأيسر عند حوالي 10% من المرضى خصوصاً في حال استمرار انسداد الوعاء الإكليلي المرتبط بالاحتشاء.

تشمل اختلاطات أم الدم كلاً من قصور القلب واللانظميات البطينية والخثرة الجدارية والانصمام الجهازي. ومن مظاهرها السريرية الأخرى الدفقة التناقضية Paradoxical Impulse على جدار الصدر، واستمرار ارتفاع الوصلة ST على التخطيط، وأحياناً يظهر نتوء غير طبيعي بارز عن ظل القلب على صورة الصدر الشعاعية، إن تصوير القلب بالصدى مشخص عادة لهذه الحالة.

إن الاستئصال الجراحي لأم دم البطين الأيسر يحمل في طياته نسبة عالية من المراضة والمواتة ولكنه أحياناً يكون إجراءً ضرورياً.

التدبير التالي (المتأخر) LATE MANAGEMENT:

إن المريض الذي نجا من الموت باحتشاء العضلة القلبية معرض حالياً لخطورة الإصابة بالمزيد من الحوادث الإقفارية، ولذلك فإن أية استراتيجية تدبيرية يجب أن تهدف إلى تحديد المرضى مرتفعي الخطورة وعلى تقديم إجراءات الوقاية الثانوية الفعالة (انظر الجدول 63).

الجدول 63: التدبير المتأخر لاحتشاء العضلة القلبية.

تقييم الخطورة والحاجة للاستقصاءات الإضافية.

تعديل نمط الحياة: ·      إيقاف التدخين. ·      التمارين المنتظمة. ·      الحمية (ضبط الوزن، تخفيض الشحوم).

الوقاية الثانوية الدوائية: ·      العلاج المضاد للصفيحات (أسبيرين أو كلوبيدوغريل). ·      حاصرات بيتا. ·      مثبطات ACE. ·      الستاتين. ·      علاجات أخرى لضبط ارتفاع التوتر الشرياني والداء السكري.

A. تقييم الخطورة والحاجة للاستقصاءات الإضافية:
Risk stratification and further investigation:
يرتبط إنذار المريض الذي نجا من احتشاء العضلة القلبية بدرجة أذية العضلة القلبية ودرجة امتداد الإقفار القلبي الباقي وبوجود لانظميات بطينية مهمة.

1. وظيفة البطين الأيسر Left ventricular function:
يمكن تقييم درجة خلل الوظيفة البطينية اليسرى بشكل موثوق اعتماداً على الموجودات الفيزيائية (تسرع القلب، صوت ثالث، خراخر فرقعية في قاعدتي الرئتين، ارتفاع الضغط الوريدي…إلخ) وعلى التبدلات التخطيطية وعلى حجم القلب على صورة الصدر الشعاعية، على كل حال فإن الاستقصاءات المعتمدة الأخرى مثل تصوير القلب بالصدى أو التصوير باستخدام النظير المشع قيمة غالباً.

2. نقص التروية Ischaemia:
يجب أن يدبر المرضى المصابون بنقص تروية باكر تالٍ للاحتشاء بنفس طريقة تدبير مرضى الخناق غير المستقر عند المرضى مرتفعي الخطورة. إن المرضى غير المصابين بنقص تروية عفوي (أي على الراحة) والمرشحين بشكل ملائم لعملية إعادة التوعية يجب أن يخضعوا لاختبار تحمل الجهد بعد مرور حوالي 4 أسابيع على الاحتشاء، فهو يساعد في تحديد الأشخاص المصابين بإقفار تالٍ للاحتشاء ذي شدة ملحوظة والذين يحتاجون لاستقصاءات أخرى، وقد يساعد في تطمين المرضى الباقين.

في حال كان اختبار الجهد سلبياً وأبدى المريض تحملاً جيداً للجهد فإن إنذاره سيكون جيداً مع احتمال 1-4% لتطور حوادث جانبية خلال السنة التالية. وبالمقابل فإن الخطورة عالية عند المرضى المصابين بإقفار متبقي يأتي على شكل ألم صدري أو تبدلات تخطيطية عند بذل جهد خفيف وتبلغ نسبة التعرض لحوادث إقفارية إضافية 15-25% خلال السنة التالية.

ولذلك يجب التفكير بإجراء تصوير للشرايين الإكليلية استعداداً للرأب الوعائي أو للمجازة الجراحية، وذلك عند كل مريض يعاني من نقص تروية عفوي أو خناق مهم على الجهد أو كان اختبار تحمل الجهد لديه إيجابياً بقوة.

3. اللانظميات Arrhythmias:
قد يكون ظهور اللانظميات البطينية خلال طور النقاهة من الاحتشاء مؤشر على سوء الوظيفة البطينية وقد يكون منذراً لموت مفاجئ. رغم أن المعالجة التجريبية بمضادات اللانظميات غير ذات قيمة وقد تكون أحياناً ضارة فإنه يمكن لمرضى مختارين أن يستفيدوا من الاختبارات الكهربية الفيزيولوجية المعقدة ومن بعض العلاجات النوعية المضادة للانظميات (بما فيها زرع جهاز قالب للنظم – مزيل للرجفان ICD) (تكلمنا عن ذلك في بحث سابق).

أحياناً تكون اللانظميات البطينية المتكررة مظهراً لنقص التروية القلبية أو لضعف وظيفة البطين الأيسر، وقد تستجيب لدى تطبيق العلاج المناسب الموجه نحو المشكلة المستبطنة.

B. الوقاية الثانوية Secondary prevention:
1. الأسبرين Aspirin:
ينقص العلاج بجرعة منخفضة من الأسبيرين خطورة حدوث احتشاء آخر وأي حادث وعائي بنسبة تقارب 25% ويجب الاستمرار به قطعاً ما لم يحدث تأثيرات غير مرغوبة، وعندها يعد محضر كلوبيدوغريل بديلاً مناسباً.

2. حاصرات بيتا Beta-blockers:
لوحظ أن العلاج المستمر بحاصرات بيتا الفموية قد أنقص نسبة المواتة على المدى البعيد بنسبة تقارب 25% بين الناجين من احتشاء العضلة القلبية الحاد (انظر EBM Panel). لسوء الحظ فإن نسبة صغيرة جداً من المرضى لم يتحملوا هذه المحضرات بسبب بطء القلب أو حصار القلب أو انخفاض الضغط أو قصور القلب الصريح أو الربو أو الداء الرئوي الساد المزمن أو الأمراض الوعائية المحيطية.

	EBM
الوقاية الثانوية بعد احتشاء العضلة القلبية – استخدام حاصرات بيتا:
أظهرت المراجعات المنهجية للعديد من التجارب العشوائية المضبوطة (عادة بالمتابعة لمدة سنة) أن حاصرات بيتا تنقص خطورة المواتة مهما كان سببها (48=NNT) والموت المفاجئ (NNT= 63) ونكس الاحتشاء غير المميت (NNT=56) بعد احتشاء العضلة القلبية. وكانت الفائدة أعظمية عند مرضى الخطورة القصوى وقد عانى ربع المرضى من حوادث جانبية للأسبرين.

3. مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين ACE inhibitors:
أظهرت تجارب سريرية عديدة أن المعالجة طويلة الأمد بحاصر للخميرة القالبة للأنجيوتنسين (مثل كابتوبريل 50 ملغ كل 8 ساعات، أو إينالابريل 10 ملغ كل 12 ساعة، أو راميبريل 2.5-5 ملغ كل 12 ساعة) قد تستطيع أن تعاكس عملية عود التشكل البطيني وتمنع ظهور قصور القلب وتحسن البقيا وتنقص الإقامة في المشفى.

وتكون فائدتها عظمى عند المصابين بقصور قلب صريح (سريري أو شعاعي) ولكنها تمتد لتشمل المصابين باضطراب وظيفة بطينية يسرى لا عرضية. ولذلك يجب التفكير بهذه الأدوية عند أي مريض تعرض لاحتشاء عضلة قلبية منذ فترة وقد اختلط بقصور قلب عابر أو بتدهور في وظيفة البطين الأيسر (الجزء المقذوف الخاص بالبطين الأيسر أقل من 40%).

يجب اتخاذ الحيطة والحذر عند المرضى المصابين بنقص الحجم أو بانخفاض الضغط لأن هذه الأدوية قد تفاقم انخفاض الضغط مما يؤدي لضعف الإرواء الإكليلي.

4. التدخين Smoking:
إن نسبة المواتة على مدى 5 سنوات لدى المريض الذي استمر بالتدخين تعادل ضعف نظيرتها عند الذي توقف عنه منذ تعرضه للاحتشاء. وإن التوقف عند التدخين هو الإسهام الوحيد الأكثر فاعلية الذي يستطيع المريض أن يقوم به لمستقبله الخاص به.

5. فرط شحوم الدم Hyperlipidaemia:
أكدت التجارب الواسعة العشوائية السريرية بدلائل مقنعة أهمية خفض تركيز الكوليسترول المصلي بعد التعرض للاحتشاء. وإن الهدف الذي يجب السعي إليه وتحقيقه هو خفض تركيز الكوليستيرول الكلي إلى قيمة تقل عن 5 ميلي مول/ليتر و/أو خفض تركيز الكوليسترول المنخفض الكثافة إلى ما دون 3 ميلي مول/ليتر. يجب قياس تركيز الشحوم خلال 24 ساعة من قدوم المريض لأنه غالباً ما يحدث انخفاض عابر وغير معلل في تركيز الكوليستيرول على مدى 3 أشهر التالية للاحتشاء.

يجب إعطاء النصائح المناسبة حول الحمية ولكنها غالباً ما تكون غير فعالة. يمكن للستاتينات (مثبطات خميرة HMG CoA ريدوكتاز) أن تؤدي لانخفاض فعال في تركيز الكوليسترول الكلي (و LDL) ولقد تبين أنها تنقص خطورة المواتة لاحقاً وخطورة نكس الاحتشاء وحدوث النشبة والحاجة لإعادة التوعية (انظر EBM panel).

	EBM
الوقاية الأولية من الداء الوعائي التصلبي العصيدي – الفعالية الفيزيائية والتدخين:
توجد أدلة استقرائية قوية تشير إلى أن الفعالية الفيزيائية المتوسطة إلى الشديدة تنقص خطورة الإصابة بالداء الإكليلي والنشبة (معدل انخفاض الخطورة النسبية 30-50%). أظهرت الدراسات المبنية على المراقبة أن خطورة التعرض للموت والحوادث القلبية الوعائية تنخفض عندما يتوقف الناس عن التدخين.

6. عوامل الخطورة الأخرى Others risk factors:
يمكن للحفاظ على وزن الجسم المثالي وإجراء التمارين المنتظمة وضبط ارتفاع الضغط والداء السكري بشكل جيد، يمكن لكل ذلك أن يحسن البقيا على المدى الطويل.

C. التحريك وإعادة التأهيل Mobilisation and rehabilitation:
توجد دلائل نسيجية تفيد بأن النسيج العضلي القلبي المتنخر التالي للاحتشاء الحاد يحتاج لمدة 4-6 أسابيع لكي يستعاض عنه بالنسيج الليفي، إن من المتعارف عليه الحد من فعاليات المريض الفيزيائية خلال هذه الفترة (عندما لا توجد اختلاطات ما تالية للاحتشاء فإنه يمكن للمريض أن يجلس على الكرسي منذ اليوم الثاني ويمكن له أن يمشي إلى الحمام منذ اليوم الثالث وأن يعود للبيت في اليوم الخامس للسابع وبعدها يزيد فعالياته تدريجياً بحيث يعود للعمل خلال 4-6 أسابيع). يمكن لمعظم المرضى أن يعودوا لقيادة السيارة بعد 4-6 أسابيع ولكن في المملكة المتحدة يجب إجراء تقييم خاص لحاملي شهادة السواقة العمومية (مثال: سائقي العربات الثقيلة التي تحمل البضائع وسيارات الخدمة العمومية).

إن المشاكل العاطفية مثل الرفض والقلق والاكتئاب شائعة ويجب معرفتها والتعامل معها بالشكل المناسب. وإن العديد من المرضى يصابون بالعجز الشديد بل وحتى المستمر نتيجة التأثيرات النفسية وأكثر مما هو نتيجة التأثيرات الفيزيائية الناجمة عن الاحتشاء، ويستفيد كل المرضى من الشرح المتأني والنصح والتطمين في كل طور من أطوار المرض. يعتقد بعض المرضى (خطأ) أن الشدة كانت هي سبب تعرضهم للنوبة القلبية وقد يلجؤون لتحديد فعالياتهم بشكل غير مناسب. يحتاج زوج المريض أو شريكه أيضاً للدعم العاطفي والإعلام والنصح.

إن برامج إعادة التأهيل المتعارف عليها المرتكزة على بروتوكولات التمارين المتدرجة مع وجود الاستشارات الفردية والجماعية ناجحة غالباً بشكل كبير، ولقد لوحظ أنها في بعض الحالات قد حسنت البقيا على المدى الطويل.

D. الإنذار Prognosis:
يموت تقريباً ربع مرضى احتشاء العضلية القلبية خلال دقائق قليلة قبل تلقيهم لأية عناية طبية، وتحدث نصف الوفيات الناجمة عن الاحتشاء خلال أول 24 ساعة من بدء الأعراض، وحوالي 40% من كل مرضى الاحتشاء يموتون خلال أول شهر. إن إنذار المرضى الذين نجوا حتى وصلوا للمشفى أفضل بكثير من إنذار الآخرين حيث يبلغ معدل بقياهم لمدة 28 يوماً أكثر من 80%.

تنجم الوفيات الباكرة عادة عن اللانظميات ولكن البقيا على المدى البعيد ترتبط بدرجة أذية العضلة القلبية. تشمل المظاهر السيئة غير المرغوبة كلاً من سوء وظيفة البطين الأيسر وحصار القلب واللانظميات البطينية المستمرة. إن الإنذار التالي للاحتشاء الأمامي أسوأ من ذاك التالي للاحتشاء السفلي. يشير حصار الغصن والمستويات العالية لتراكيز الخمائر القلبية لأذية واسعة تناولت العضلة القلبية. كذلك يترافق التقدم بالسن والاكتئاب والعزلة الاجتماعية مع نسبة مواتة أعلى. وبغياب تلك المظاهر غير المرغوبة يكون الإنذار جيداً بالنسبة للمرضى الذين نجوا من الرجفان البطيني مثل الآخرين.

من بين المرضى الذين نجوا من الهجمة الحادة نجد أن أكثر من 80% منهم يعيشون لمدة سنة إضافية و75% لمدة 5 سنوات و50% لمدة 10 سنوات و25% لمدة 20 سنة.

قضايا عند المسنين: احتشاء العضلة القلبية:

·   تكون الصورة السريرية غالباً غير نموذجية. وقد يكون العرض المسيطر هو الزلة التنفسية أو التعب أو الضعف أكثر من الألم الصدري. ·   ترتفع نسبة المواتة التالية للاحتشاء بشكل طردي مع التقدم بالعمر. تزيد المواتة في المشفى عن 25% عند الذين تزيد أعمارهم عن 75 سنة (تزيد 5 أضعاف عن نظيرتها عند الذين تقل أعمارهم عن 55 سنة). ·   إن الفوائد النسبية المتعلقة بالبقيا الناجمة عن معظم العلاجات المبنية على دليل لا تتأثر بالعمر، ولذلك فإن الفائدة المطلقة لهذه العلاجات قد تكون أعظمية عند المسنين. ·   إن مخاطر معظم العلاجات المبنية على دليل (مثل خطورة تطور نزف دماغي بعد إعطاء العلاج الحال للخثرة) ترتفع مع التقدم بالسن نتيجة زيادة الأمراض المرافقة (ولو بشكل جزئي). ·   لم يخضع العديد من المسنين المصابين بالاحتشاء ولاسيما الذين لديهم أمراض مرافقة مهمة لدراسة دقيقة في التجارب العشوائية المضبوطة ولذلك فإن الموازنة بين مخاطر وفوائد العديد من علاجات الاحتشاء غير محددة عندهم (مثل: العلاج الحال للخثرة و PCI الأولي).

طباعة ارسال