اعتلال الأعصاب السكري
Saturday, October 20, 2012

إن اعتلال الأعصاب السكري اختلاط شائع وباكر نسبياً يصيب حوالي 30% من مرضى الداء السكري. ورغم أنه قد يسبب عجزاً شديداً عند بعض المرضى فإنه يكون لا عرضياً عند غالبية المرضى. وهو يحدث مثل اعتلال الشبكية السكري نتيجة للاضطراب الاستقلابي ويرتبط انتشاره مع مدة الداء السكري ودرجة الضبط الاستقلابي. ورغم وجود أدلة على إصابة الجملة العصبية المركزية في الداء السكري طويل الأمد فإن التأثير السريري للداء السكري يتظاهر بشكل رئيسي في الجملة العصبية المحيطية.

A. الباثولوجيا:
إن المظاهر الباثولوجية الرئيسية مذكورة في (الجدول 37)، وهي يمكن أن تحدث في الأعصاب الحركية أو الحسية أو المستقلة.

الجدول 37: اعتلال الأعصاب السكري – الباثولوجيا النسيجية.

·  التنكس المحواري للألياف الميالينية (النخاعينية) وغير الميالينية.

الباكر: انكماش المحوار.

المتأخر: التشدّف المحواري، التجدد.

·  تسمك الصفيحة القاعدية لخلايا شوان.

·  زوال الميالين القطعي واللطخي.

·  تسمك الغشاء القاعدي والخثرات الدقيقة في الأوعية الشعرية داخل العصب.

B. التصنيف:
تم وضع تصانيف مختلفة لاعتلال الأعصاب السكري، ويظهر (الجدول 38) أحد هذه التصانيف. ولا يوجد أيٌّ من هذه التصانيف المفترضة ما هو مرضٍ بشكل كامل لأن الأعصاب الحركية والحسية والمستقلة قد تصاب بتشاركات مختلفة وبالتالي تحدث متلازمات سريرية مختلطة عادة.

الجدول 38: تصنيف اعتلال الأعصاب السكري.

اعتلال الأعصاب الجسدية Somatic:

·   اعتلال الأعصاب Polyneuropathy:

المتناظر: يكون حسياً وقاصياً بشكل رئيسي.

غير المتناظر: يكون حركياً ودانياً بشكل رئيسي (يشمل الضمور العضلي).

·  اعتلال العصب الأحادي (يشمل التهاب الأعصاب المتعددة).

اعتلال الأعصاب الحشوية (المستقلة):

·   القلبية الوعائية.

·  المعدية المعوية.

·  البولية التناسلية.

 

·  المعرِّقة Sudomotor.

·  المغيرة للقطر الوعائي Vasomotor.

·  الحدقية.

C. المظاهر السريرية:
1. اعتلال الأعصاب الحسية المتناظر Symmetrical Sensory Polyneuropathy:
غالباً ما يكون لاعرضياً، وأشيع العلامات التي تشاهد بالفحص السريري هي نقص إدراك حس الاهتزاز في القسم القاصي واختلال كل أشكال الحس الأخرى يأخذ توزع الجورب والقفاز وفقد المنعكسات الوترية في الطرفين السفليين.

تسيطر الشذوذات الحسية على الصورة السريرية وتشمل الأعراض المذل Paraesthesia في القدمين ونادراً في اليدين والألم في الطرفين السفليين (ألم كليل موجع و/أو طاعن، يسوء في الليل ويشعر به بشكل رئيسي في الوجه الأمامي للساقين) وحس الحرق في أخمص القدمين وفرط الحس الجلدي والمشية الشاذة (تكون على قاعدة واسعة بشكل شائع) وتترافق غالباً مع حس النمل (الاخدرار) في القدمين. يتطور ضعف العضلات وهزالها في الحالات المتقدمة فقط لكن خلل وظيفة الأعصاب الحركية تحت السريري أمر شائع.

قد تصبح أصابع القدم مخلبية مع هزال العضلات بين العظام وهذا يؤدي إلى زيادة الضغط على الوجوه الأخمصية لرؤوس أمشاط القدم مع تطور أثفان جلدية في هذه المناطق وفي نقاط الضغط الأخرى. تظهر الاختبارات الفيزيولوجية الكهربائية بطء النقل الحسي والحركي وتكون اختبارات التحسس للاهتزاز والعتبات الحرارية شاذة. يسبب اعتلال الألياف العصبية الصغيرة المنتشر تغيراً في إدراك الألم والحرارة وتترافق مع اعتلال الأعصاب المستقلة العرضي وتشمل المظاهر المميزة قرحات القدم والاعتلال المفصلي العصبي لشاركوت Charcot Neuroarthropathy.

2. اعتلال الأعصاب الحركية السكري غير المتناظر Asymmetrical motor diabetic neuropathy:
يسمى أحياناً الضمور العضلي السكري Diabetic Amyotrophy وهو يتظاهر على شكل ضعف شديد ومترق مع هزال العضلات الدانية في الطرفين السفليين (وأحياناً في الطرفين العلويين). وهو يترافق بشكل شائع مع ألم شديد يتم الشعور به بشكل رئيسي في الوجه الأمامي للساق كما أن فرط الحس Hyperaesthesia والمذل شائعان. قد يحدث في بعض الأحيان أيضاً فقد واضح في الوزن (الدنف الاعتلالي العصبي Neuropathic Cachexia).

قد يبدو المريض عليلاً بشدة وقد لا يكون قادراً على النهوض من فراشه. يمكن أن تغيب المنعكسات الوترية في المناطق المصابة، وقد تكون الاستجابات الأخمصية بالانبساط في بعض الأحيان كما يرتفع بروتين السائل الدماغي الشوكي غالباً. يعتقد أن هذه الحالة تشمل حدوث احتشاء حاد في العصبونات المحركة السفلية في الضفيرة القطنية العجزية. ويجب نفي الآفات الأخرى التي تصيب هذه الضفيرة مثل الأورام وداء القرص القطني. ورغم أن الشفاء يحدث عادة خلال 12 شهراً فإن بعض العجز يصبح دائماً. إن التدبير داعم بشكل رئيسي.

3. اعتلال العصب الأحادي Mononeuropathy:
قد تتأثر الوظيفة الحسية أو الحركية ضمن عصب وحيد محيطي أو قحفي وعلى العكس من الترقي البطيء لاعتلال الأعصاب المستقلة واعتلال الأعصاب المتناظر القاصي فإن اعتلالات الأعصاب الأحادية تكون شديدة وسريعة البداية وهي تشفى في النهاية.

أشيع الأعصاب التي تصاب هي العصبان القحفيان الثالث والسادس ويؤدي ذلك إلى الشفع، والعصب الوركي والعصب الفخذي. وفي حالات نادرة تؤدي إصابة أعصاب وحيدة أخرى إلى الخزل Paresis والمذل في الصدر والجذع (اعتلال الجذور العصبية الجذعية Truncal Radiculopathies).

تصيب الشلول الناجمة عن انضغاط العصب بشكل شائع العصب المتوسط وتعطي الصورة السريرية لمتلازمة انضغاط نفق الرسغ، ويصاب العصب الزندي بشكل أقل شيوعاً. يسبب انضغاط العصب المأبضي الوحشي أحياناً هبوط القدم.

4. اعتلال الأعصاب المستقلة Autonomic neuropathy:
لا يترافق اعتلال الأعصاب المستقلة بالضرورة مع اعتلال الأعصاب الجسدية المحيطية. قد تصاب بشكل بارز الأعصاب الودية أو اللاودية في جهاز واحد أو أكثر. ورغم أن اعتلال الأعصاب المستقلة يمكن أن يصيب فعلياً كل أجهزة الجسم عند مريض واحد لكن تميل الإصابة لأن تكون متفرقة. إن الأعراض والعلامات الناجمة عن اعتلال الأعصاب المستقلة للأجهزة المختلفة مذكورة في (الجدول 39). أما اختبارات الوظيفة المستقلة فمذكورة في (الجدول 40).

الجدول 39: المظاهر السريرية لاعتلال الأعصاب المستقلة.

القلبية الوعائية:

·  هبوط ضغط الدم الوضعي.

·  تسرع القلب أثناء الراحة.

·  سرعة القلب الثابتة.

المعدية المعوية:

·  عسر البلع الناجم عن ونى Atony المري.

· امتلاء البطن والغثيان والإقياء والسكري غير الثابت بسبب تأخر إفراغ المعدة (الخزل المعدي Gastroparesis).

·  إسهال ليلي ± سلس برازي.

·  إمساك بسبب ونى الكولون.

البولية التناسلية:

·  صعوبة التبول، سلس البول، الخمج المتكرر الناجم عن المثانة الوانية.

·  العنانة والدفق الرجوعي.

المعرّقة:

·  التعرق الذوقي Gustatory Sweating.

·  التعرق الليلي دون نقص سكر الدم.

·  اللاعرقية، شقوق في القدمين.

المغيّرة لقطر الأوعية (الوعائية الحركية):

·  الشعور بالبرودة في القدمين بسبب فقد الاستجابات المغيّرة لقطر الأوعية في الجلد.

·  وذمة الأجزاء الدانية ناجمة عن فقد المقوية المغيّرة لقطر الأوعية وزيادة النفوذية.

·  تشكل الفقاعات.

الحدقية:

·  نقص حجم الحدقة.

·  عدم الاستجابة لموسعات الحدقة.

·  تأخر أو غياب الاستجابة للضوء.


الجدول 40: اختبارات الوظيفة القلبية الوعائية المستقلة.

اختبارات المنعكس القلبي الوعائي البسيطة:

·  اختلاف سرعة القلب أثناء التنفس العميق.

·  استجابة سرعة القلب للوقوف.

·  تغيرات سرعة القلب أثناء مناورة فالسلفا.

 

·  استجابة ضغط الدم للوقوف.

·  استجابة ضغط الدم لقبض اليد الثابت.

اختبارات أخرى:

·  تحسس المنعكس الضغطي باستخدام التحليل الطيفي لطاقة سرعة القلب.

·   تحليل Time-domain لتبدلات سرعة القلب وضغط الدم.

·  تفريسة MIBG meta-iodobenzylguanidine للقلب.

إن علاقة تطور اعتلال الأعصاب المستقلة مع الضبط الاستقلابي السيء أقل وضوحاً من اعتلال الأعصاب الجسدية ونادراً ما يؤدي تحسين الضبط الاستقلابي إلى تحسين الأعراض. يموت 30-50% من المرضى خلال 10 سنوات من تطور الأعراض الواضحة لاعتلال الأعصاب المستقلة ومعظم الوفيات تنجم عن التوقف القلبي التنفسي المفاجئ الذي لا يعرف سببه. إن المرضى الذين لديهم هبوط ضغط الدم الوضعي (هبوط الضغط الانقباضي بمقدار 20 مل زئبقي أو أكثر عند الوقوف من وضعية الاستلقاء) لديهم أعلى نسبة وفيات لاحقة.

5. خلل وظيفة النعوظ Erectile dysfunction:
يصيب فشل النعوظ (العنانة) Impotence 30% من الذكور المصابين بالداء السكري ويكون غالباً متعدد العوامل. ورغم أن اعتلال الأعصاب والأسباب الوعائية شائعة فإن العوامل السيكولوجية بما فيها الاكتئاب والقلق ونقص الشبق Lipido قد تكون مسؤولة جزئياً. قد يسبب الكحول والأدوية الخافضة لضغط الدم مثل المدرات الثيازيدية وضواد المستقبلات الأدرينية بيتا (حاصرات ß) خلل الوظيفة الجنسية وفي حالات نادرة قد يكون لدى المريض سبب صماوي مثل عوز التستوستيرون أو فرط برولاكتين الدم.

D. التدبير:
إن تدبير اعتلالات الأعصاب المحيطية الحسية الحركية والمستقلة مذكور باختصار في (الجدول 41).

الجدول 41: تدبير اعتلالات الأعصاب المحيطية الحسية الحركية والمستقلة.

الحالة

التدبير

الألم والمذل الناجمان عن اعتلالات الأعصاب الجسدية المحيطية.

المعالجة المركّزة بالأنسولين (ضبط سكر الدم الصارم).

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (الأميتربتلين، الإيميبرامين).

مضادات الاختلاج (الكاربامازبين، الفينتوئين، الغابابنتين).

الكابسايسين Capsaicin (موضعي).

هبوط ضغط الدم الوضعي

الجوارب الداعمة.

الفلودروكورتيزون.

شادات Agonists المستقبلات الأدرينية ألفا (الميدودرين*).

الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs).

خزل المعدة

شادات الدوبامين (الميتوكلوبراميد، الدومبيريدون).

الإريثروميسين.

الإسهال

 

اللوبيراميد.

المضادات الحيوية واسعة الطيف.

الكلونيدين.

الأوكتريوتيد.

الإمساك

الملينات المنبهة (السِنا Senna).

المثانة الوانية

القثطرة الذاتية المتقطعة.

التعرق الشديد

الأدوية مضادة الكولينات (البروبانثيلين، البولدين*).

الكلونيدين.

الأدوية الموضعية مضادة المسكارين (الغليكوبيرولات)*.

خلل وظيفة النعوظ

(العنانة)

مثبط الفوسفوداي أستيراز (السيلدينافيل Sildenafil).

حقن البابافيرين أو البروستاغلاندين E1 (البروستاديل) ضمن الجسم الكهفي.

أجهزة الانتفاخ المفرّغة Vacuum Tumescence Devices.

بدائل القضيب المزروعة.

النصحية السيكولوجية.

* يستخدم عند مرضى محددين فقط.


ديفيدسون Davidson's

طباعة ارسال
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية

البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية البوابة الطبية | أخبار يومية لحياة صحية
اختر الأعراض التي تعاني منها، وأجب عن الأسئلة لتصل إلى تصور طبي عن حالتك.
للتدخين أضرار كثيرة جداً على الصحة.. ويعتبر السبب الأول للوفيات في العالم.
احصل على برنامج حمية تخصصي يتناسب مع بياناتك الشخصية، لتحصل على الفائدة المرغوبة.
تعرّف على فوائد الأعشاب، وكيفية استخدامها، وتأثيراتها الجانبية، وماذا يقول العلم فيها.