I. الحماض الكيتوني السكري DIABETIC KETOACIDOSIS:
إن الحماض الكيتوني السكري حالة إسعافية طبية رئيسية وتبقى سبباً خطيراً
للمراضة خاصة عند الأشخاص المصابين بالنمط 1 من الداء السكري. تبلغ نسبة
الوفيات الوسطية في الدول المتقدمة
5-10% وتكون هذه النسبة أعلى عند الكهول.
إن فهم الأساس الكيميائي الحيوي والفيزيولوجي المرضي لهذه المشكلة بشكل
واضح أمر أساسي من أجل تدبيرها الفعال. ينجم الحماض الكيتوني عن عوز
الأنسولين وزيادة الهرمونات التقويضية مما يؤدي إلى زيادة الإنتاج الكبدي
للغلوكوز والأجسام الكيتونية (انظر الشكل 5).
|
الشكل 5 (اضغط على الشكل للتكبير): الأساس الفيزيولوجي المرضي لأعراض وعلامات الداء السكري غير المعالج أو غير المضبوط. |
إن المظاهر الكيميائية الحيوية الرئيسية في الحماض الكيتوني السكري هي:
ـ فرط سكر الدم.
ـ فرط كيتون الدم.
ـ الحماض الاستقلابي.
يسبب فرط سكر الدم حدوث إدرار
تناضحي شديد يؤدي إلى التجفاف وفقد الكهارل خاصة الصوديوم والبوتاسيوم.
ويؤدي الحماض الاستقلابي إلى إقحام أيونات الهيدروجين داخل الخلايا وتحل
مكان أيونات البوتاسيوم وهذه بدورها قد تضيع في البول أو عن طريق الإقياء.
يظهر (الجدول 26) وسطي فقد السوائل
والكهارل في الحماض الكيتوني السكري متوسط الشدة عند الشخص البالغ. ينجم
حوالي نصف النقص الحاصل في ماء الجسم الكلي من الحيز داخل الخلوي ويحدث ذلك
باكراً نسبياً في سياق تطور الحماض وتكون المظاهر السريرية قليلة نسبياً.
أما الباقي فيمثل فقد السائل خارج الخلوي الذي يتعزز بشكل كبير في المراحل
المتأخرة. وفي هذا الوقت يحدث تقلص واضح في حجم المسافة خارج الخلوية مع
تكثف دموي ونقص حجم الدم وأخيراً يحدث هبوط ضغط الدم مع إقفار كلوي مرافق
وقلة البول.
الجدول 26:
الفقد الوسطي للسوائل والكهارل عند شخص بالغ مصاب بالحماض الكيتوني السكري متوسط
الشدة.
|
·
الماء:
6 ليترات.
·
الصوديوم:
500 ملمول.
·
الكلور:
400 ملمول.
·
البوتاسيوم:
350 ملمول.
|
يكون لدى كل مريض مصاب بالحماض الكيتوني السكري
نفاد في البوتاسيوم، لكن تركيز بوتاسيوم البلازما لا يدل إلا بشكل خفيف
جداً على مقدار النقص الكلي في الجسم، بل قد يكون بوتاسيوم البلازما
مرتفعاً في البداية بسبب عدم التناسب في فقد الماء وتقويض البروتين
والغليكوجين. لكن حالما يتم البدء بالمعالجة بالأنسولين يحدث انخفاض شديد
في بوتاسيوم البلازما بسبب تمدد البوتاسيوم خارج الخلوي الناجم عن إعطاء
السوائل الوريدية وحركة البوتاسيوم إلى داخل الخلايا نتيجة للمعالجة
بالأنسولين واستمرار الفقد الكلوي للبوتاسيوم.
يمكن تقييم شدة الحماض الكيتوني
بسرعة بقياس بيكربونات البلازما فإذا كانت دون 12 ملمول/ل دلَّ ذلك على
الحماض الشديد. إن تركيز أيون الهيدروجين يعطي قياساً أكثر دقة لكنه يحتاج
للدم الشرياني. ويتوافر مقياس يزود بطريقة كمية لتحديد الكيتونات في
البلازما كما يمكن استخدام شريط الفحص كدليل شبه كمي للتركيز البلازمي من
الأسيتون والأسيتوأسيتات، إن مقدار فرط سكر الدم لا يرتبط مع شدة الحماض
الاستقلابي وقد يترافق ارتفاع غلوكوز الدم متوسط الشدة مع حماض كيتوني مهدد
للحياة. وفي بعض الحالات يكون فرط سكر الدم مسيطراً والحماض خفيفاً
ويتظاهر المرضى بالحالة مفرطة الأسمولية Hyperosmolar State.
تم وصف المظاهر السريرية والاستقصاء الأولي للحماض الكيتوني السكري سابقاً. أما الاختلاطات فهي مذكورة في (الجدول 27).
الجدول 27:
اختلاطات الحماض الكيتوني السكري.
|
·
الوذمة
الدماغية.
قد
تنجم عن الانخفاض السريع في غلوكوز الدم أو استخدام السوائل ناقصة التوتر و/أو
البيكربونات.
نسبة
الوفيات عالية.
تعالج
بالمانيتول والأكسجين.
·
متلازمة
الضائقة التنفسية الحادة.
·
الانصمام
الخثاري.
·
التخثر
المنتشر داخل الأوعية (نادر).
·
القصور
الدوراني الحاد.
|
التدبير:
تم عرض دلائل لتدبير الحماض الكيتوني في (الجدولين 28 و 29). يجب مراقبة
المعالجة عن طريق القياس المخبري لغلوكوز البلازما واليوريا والكهارل و PH
الشرياني (تركيز +H) والبيكربونات ويتم إجراء ذلك في البداية كل 1-2 ساعة.
إن العناصر الرئيسية للمعالجة هي:
ـ إعطاء الأنسولين (الذواب) قصير التأثير.
ـ إعاضة السوائل.
ـ إعاضة البوتاسيوم.
ـ إعطاء الصادات في حال وجود الخمج.
الجدول 28: بروتوكول تدبير الحماض الكيتوني السكري.
|
الوقت بالساعة
|
الأنسولين
(استخدم الأنسولين قصير التأثير (الذواب) فقط)
|
السوائل
(وريدياً)
|
البوتاسيوم
(وريدياً)
|
الإجراءات الأخرى
|
0
|
ابدأ بتسريب
الأنسولين وريدياً بمقدار 5 وحدات/ ساعة (يمكن بدلاً عن ذلك إعطاء 10-20 وحدة
عضلياً ثم إعطاء 5 وحدات/ ساعة عضلياً بعد ذلك).
|
ابدأ بتسريب
المحلول الملحي 0.9% وريدياً بمقدار 1 ليتر خلال 30 دقيقة.
|
|
افحص غلوكوز
الدم الشعري. إذا كان يعادل 17 ملمول/ل أو أكثر اسحب عينة دم وريدي لإجراء قياس
مخبري سريع للغلوكوز وNa و K و C1 و CO2 واليوريا و PH أو [H+].
افحص البول من أجل الكيتونات.
|
0.5
|
تابع إعطاء
الأنسولين بمقدار 5 وحدات/ الساعة وريدياً.
|
أعطِ 0.5 ليتر
من المحلول الملحي 0.9% خلال 30 دقيقة.
|
إذا كان تركيز K+ البلازما أعلى من 5.5 ملمول/ل فلاتعطِِ KCl. وإذا كان بين 3.5-5.5 ملمول/ ل فأعط 20 ملمول من KCl لكل
ليتر من السوائل التي يتم تسريبها. وإذا كان دون 3.5 ملمول/ل فيعطى 40 ملمول من KCl لكل ليتر من السوائل التي يتم تسريبها.
|
إذا كان Na+ البلازما أعلى من 155 ملمول/ل فأعط محلول السالين
0.45% بدلاً من 0.9% حتى يهبط صوديوم البلازما إلى 140 ملمول/ل. إذا كان PH دون 7.0 ([H+] < 100
نانومول/ل) أعطِ 300 مل من بيكربونات الصوديوم 1.26% خلال 30 دقيقة في وريد
كبير.
|
1
|
تابع إعطاء
الأنسولين بمقدار 5 وحدات/ الساعة وريدياً.
|
0.5 ليتر من
المحلول الملحي 0.9% خلال ساعة واحدة.
|
كالسابق.
|
أعد إجراء
الفحوص الكيميائية الحيوية مرة أخرى.
|
2
|
تابع إعطاء
الأنسولين بمقدار 5 وحدات/ الساعة وريدياً. (إذا كان هبوط غلوكوز الدم أقل من 3
ملمول/ الساعة فيعطى الأنسولين بسرعة أعلى).
|
0.5 ليتر من
المحلول الملحي 0.9% خلال ساعة واحدة.
|
كالسابق.
|
أعد إجراء
الفحوص الكيميائية الحيوية مرة أخرى.
|
|
عندما يصبح
غلوكوز الدم دون 15 ملمول/ل يتم إنقاص سرعة تسريب الأنسولين إلى 1-4
وحدات/الساعة.
|
يتم التغيير
إلى تسريب الغلوكوز 5% ويعطى 0.5 ليتر خلال ساعتين.
|
استمر بإعطاء
البوتاسيوم وريدياً.
|
استمر بإجراء
الفحوص الكيميائية الحيوية كل 2-4 ساعات.
|
تابع بنظام
المعالجة حتى يتم إعاضة نقص السوائل وتختفي البيلة الكيتونية ويصبح تناول
السكريات بشكل كافٍ عن طريق الفم ممكناً.
|
ملاحظة: إن هذه الدلائل
لتدبير الحماض الكيتوني السكري نموذجية لحالة متوسطة، ولا بد من تعديلها بشكل
مناسب عند كل مريض بعد الأخذ بالاعتبار الفحوص الدموية الكيميائية الحيوية
والمظاهر السريرية. مثال راجع الصفحة 668 لمعرفة كيفية معالجة السبات السكري
مفرط الأسمولية غير الكيتوني.
|
الجدول 29: قضايا أخرى في تدبير الحماض الكيتوني السكري.
|
إعاضة السوائل:
·
6
ليترات ناقصة:
3 ليترات من الحيز خارج
الخلوي: تعوض بالمحلول الملحي.
3 ليترات من الحيز داخل
الخلوي: تعوض بالدكستروز.
|
قياس غلوكوز الدم الشعري:
·
يجب
إجراء قياس مخبري دقيق لغلوكوز الدم في مرحلة باكرة.
·
إن
قياس غلوكوز الدم الشعري الذي يعادل 17 ملمول/ل أو أعلى باستخدام أشرطة الغلوكوز
التي تقرأ بصرياً قد يكون مضللاً بشكل كبير لأن تركيز غلوكوز الدم الحقيقي
غالباً ما يكون أعلى بشكل معتبر عندما يقاس بدقة في المختبر ولهذا السبب يجب إجراء
قياس دقيق لغلوكوز الدم في مرحلة باكرة.
|
الإجراءات الإضافية:
·
القثطرة
إذا لم يحدث التبويل بعد 3 ساعات.
·
الأنبوب
الأنفي المعدي لإبقاء المعدة فارغة عند المرضى غير الواعين أو الواعين جزئياً.
·
الخط
الوريدي المركزي إذا أصيب الجهاز القلبي الوعائي بحيث يمكن تعديل إعاضة السوائل
بشكل دقيق.
·
استخدام
أحد ممددات Expander البلازما إذا لم يرتفع الضغط الدموي باستخدام المحلول الملحي وريدياً.
·
استخدام
الصادات في حال وجود الخمج أو الاشتباه بوجوده.
|
المراقبة:
·
غلوكوز
وكهارل الدم كل ساعة لمدة 3 ساعات ثم كل 2-4 ساعات بعد ذلك.
·
الحرارة
والنبض والتنفس والضغط الدموي كل ساعة.
·
الصادر
البولي والكيتونات البولية.
·
تخطيط
القلب الكهربي وأوسمولالية البلازما و PH الشرياني في بعض الحالات.
|
1. الأنسولين:
إذا لم يكن تسريب الأنسولين الوريدي ممكناً (انظر الجدول 28) فيمكن إعطاء
جرعة تحميل من الأنسولين الذواب بمقدار 10-20 وحدة حقناً عضلياً يليها
مباشرة إعطاء 5 وحدات كل ساعة بعد ذلك. يجب أن يهبط تركيز غلوكوز الدم
بمقدار 3-6 ملمول/ل (54-108 مغ/دل) كل ساعة ولا بد من تجنب حدوث الهبوط
الأسرع من ذلك لأن نقص سكر الدم قد يحدث وقد يتطور اختلاط خطير هو الوذمة
الدماغية. إذا لم يهبط غلوكوز الدم خلال ساعتين من بدء المعالجة فيجب
مضاعفة جرعة الأنسولين حتى نحصل على استجابة مقبولة.
يتشارك كل من فرط كيتون الجسم Ketosis والتجفاف واحمضاض الدم Acidaemia
والخمج والكرب معاً في إحداث زيادة المقاومة للأنسولين في بعض الحالات، لكن
معظم الحالات سوف تستجيب لنظام المعالجة بالأنسولين منخفض
الجرعة. عندما يهبط تركيز غلوكوز الدم إلى حدود 10-15 ملمول/ل يجب إنقاص
جرعة الأنسولين إلى
1-4 وحدات بالساعة. يجب ألا تتم العودة لاستخدام الأنسولين حقناً تحت الجلد
حتى يصبح المريض قادراً
على تناول الطعام والشراب بشكل طبيعي. يجب عدم استخدام المقاييس الانزلاقية
Sliding Scales لإعطاء الأنسولين.
2. إعاضة السوائل:
إن إعاضة السوائل وريدياً أمر ضروري حتى لو كان المريض قادراً على البلع
لأن السوائل التي تعطى عن طريق الفم قد يكون امتصاصها سيئاً. يجب تعويض نقص
السائل خارج الخلوي بتسريب المحلول الملحي مساوي التوتر (%0.9 NaCl)ءIsotonic.
وإن الإمهاء Rehydration السريع والباكر أمر أساسي وإلا فإن الأنسولين
المعطى لن يصل إلى النسج سيئة التروية. إذا كان صوديوم البلازما أعلى من
155 ملمول/ل فيمكن إعطاء المحلول الملحي 0.45% في البداية بدلاً من المحلول
الملحي 0.9%.
يجب إعاضة نقص الماء داخل الخلوي باستخدام الدكستروز 5% أو 10% وليس بإعطاء
المزيد من المحلول الملحي، وأفضل وقت لإعطائه عندما يقترب تركيز غلوكوز
الدم من الطبيعي. يجب الاحتفاظ بسجل دقيق لتوازن السوائل.
3. البوتاسيوم:
يكون بوتاسيوم البلازما مرتفعاً غالباً عند القبول لذلك يجب البدء
بالمعالجة بكلور البوتاسيوم وريدياً بحذر (انظر الجدول 28) مع مراقبة
بوتاسيوم البلازما بشكل دقيق. ويجب إعطاء كميات كافية منه للمحافظة على
تركيز سوي له في البلازما وقد نحتاج لإعطاء كميات كبيرة (100-300 ملمول
خلال أول 24 ساعة). يجب مراقبة نظم القلب في الحالات الشديدة بسبب خطر
اللانظميات القلبية المحرضة بالكهارل.
4. البيكربونات:
يجب عند المرضى المصابين بالحماض الشديد (PH دون 7، [H+] أعلى من 100
نانومول/ل) التفكير بتسريب بيكربونات الصوديوم (300 مل من محلول 1.26% خلال
30 دقيقة في وريد كبير) مع إعطاء البوتاسيوم بنفس الوقت. إن استخدام
البيكربونات محل خلاف لكن يجب استخدامها فقط في الظروف الاستثنائية. يجب
عدم محاولة القيام بالإصلاح الكامل للحماض.
5. الصادات:
يجب البحث عن الأخماج بشكل دقيق ومعالجتها بشكل هجومي لأنه قد لا يكون
بالإمكان التخلص من وجود الكيتون في الدم ما لم تتم السيطرة عليها.
II.السبات السكري مفرط الأوسمولية غير الكيتوني:
NON-KETOTIC HYPEROSMOLAR DIABETIC COMA:
تتميز هذه الحالة بفرط سكر الدم الشديد (أعلى من 50 ملمول/ل) دون وجود درجة
هامة من فرط كيتون الدم أو الحماض. ويكون التجفاف الشديد واليوريميا قبل
الكلوية شائعين. تصيب هذه الحالة عادة المرضى الكهول ويكون لدى العديد منهم
داء سكري غير مشخص مسبقاً.
وتبلغ نسبة الوفيات أكثر من 40%. تختلف معالجة هذه الحالة عن معالجة الحماض الكيتوني بأمرين أساسيين:
الأول أن هؤلاء المرضى عادة حساسون نسبياً للأنسولين لذلك يجب عادة استخدام
نصف جرعة الأنسولين تقريباً التي يوصى بها لعلاج الحماض الكيتوني.
أما الأمر الثاني فهو ضرورة قياس أوسمولالية البلازما أو حسابها (وهي طريقة
أقل دقة) باستخدام المعادلة التالية المعتمدة على قيم البلاسما
بالملمول/ل:
أوسمولالية البلازما = 2[+Na] + 2 ( [+K] + [الغلوكوز] + [اليوريا])
تبلغ القيمة السوية لأوسمولالية البلازما 280-300 ملمول/كغ، وينخفض مستوى
الوعي عندما تكون مرتفعة (أعلى من 340 ملمول/كغ). يجب إعطاء المحلول الملحي
0.45% للمريض حتى تصل الأوسمولالية للمستوى السوي وعندها يمكن إعطاء
المحلول الملحي 0.9% بدلاً منه. يجب تنظيم معدل إعاضة السوائل اعتماداً على
الضغط الوريدي المركزي وتركيز الصوديوم في البلازما اللذين يجب فحصهما
بشكل متكرر. إن الاختلاطات الانصمامية الخثارية شائعة ويوصى بإعطاء
الهيبارين وقائياً تحت الجلد.
III. الحماض اللبني LACTIC ACIDOSIS:
يكون المريض في السبات الناجم عن الحماض اللبني مستخدماً لدواء الميتفورمين
على الأرجح لعلاج النمط 2 من الداء السكري، ويكون مريضاً جداً ولديه فرط
تهوية لكنه لا يكون متجففاً بشدة كما هو الحال عادة في السبات الناجم عن
الحماض الكيتوني. كذلك لا تنبعث رائحة الأسيتون من تنفسه وتكون البيلة
الكيتونية خفيفة أو حتى غائبة رغم أن بيكربونات البلازما و PH يكونان
ناقصين بشكل واضح
(PH أقل من 7.2).
يتم إثبات التشخيص بوجود تركيز عالٍ من حمض اللبن في الدم (عادة أعلى من 5
ملمول/ل). تكون المعالجة بإعطاء بيكربونات الصوديوم وريدياً بكميات كافية
لرفع PH البلازما فوق 7.2 إضافة لإعطاء الأنسولين والغلوكوز. إن نسبة
الوفيات في هذه الحالة تتجاوز 50% رغم المعالجة الطاقية Energetic. قد يعطى
الصوديوم داي كلورو أسيتات Sodium Dichloroacetate لتخفيض لاكتات الدم.
IV. القصور الدوراني الحاد ACUTE CIRCULATORY FAILURE:
يجب علاج القصور الدوراني الحاد الناجم عن أي نوع من أنواع انهيار المعاوضة الاستقلابية الحاد كما هو مذكور في فصل آخر.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال