ـ مقدمة:
تعرّف ذات الرئة كمرض تنفسي حاد مترافق بكثافة شعاعية رئوية حديثة التطور والتي تكون إما شدفية أو تؤثر على أكثر من فص.

ونظراً لأن الأرضية التي تحدث فيها ذات الرئة تتضمن احتمالات واسعة للمتعضيات المسؤولة وبما أن ذلك يتطلب اختياراً فورياً للصادات فإن ذات الرئة تُصنَّف الآن كمكتسبة في المجتمع أو مكتسبة في المشفى أو تلك التي تحدث في الثوي ناقص المناعة أو الرئة المتأذية (بما فيها ذات الرئة المقيّحة والاستنشاقية).

ذات الرئة المكتسبة في المجتمع

يعتبر هذا اللشكل من ذات الرئة مسؤولاً عن أكثر من 1000000 قبول كل عام في UK، ينتشر الخمج عادةً بواسطة استنشاق القطيرات، وعلى الرغم من أنّ معظم المرضى المصابين يكونون سابقاً بحالة جيدة إلاّ أن التدخين والكحول والمعالجة بالستيروئيدات القشرية كلها تعطّل الوظيفة الهدبية والمناعية، وتتضمن عوامل الخطورة الأخرى تقدم العمر وخمج النزلة الوافدة الحديث والمرض الرئوي الموجود مسبقاً. وفيما يتعلق بأشكال محددة من ذات الرئة تتضمن عوامل الخطورة التماس مع الطيور المصابة (الكلاميديا الببغائية) أو البيئات الزراعية (كوكسيلا burnetiil). كما أنّ الحصول على معلومات بخصوص قصة سفر حديثة للمريض ووجود جائحات محلية يعتبر أيضاً أمراً قيماً وهاماً. يسمح الاستقصاء المناسب بوضع تشخيص المتعضيات المسببة فيما يقارب 60% من المرضى المصابين بذات الرئة، وإن مصطلح ذات الرئة الفصية هو تعبير شعاعي ومرضي يشير لتكثف متجانس (تكبُّد أحمر red hepatisation) لواحد أو أكثر من فصوص الرئة ويترافق غالباً مع التهاب جنب، أما ذات القصبات والرئة فتشير لتكثف سنخي بُقعي (Patchy) مترافق بالتهاب قصبي وقصيبي يؤثر غالباً على كل من الفصين السفليين.

A. المظاهر السريرية:
يراجع المرضى بمرض شديد يشتمل على سعال وحمى وتوعك ويترافق غالباً بألم صدري جنبي والذي يكون أحياناً رجيعاً (انعكاسياً Refferred) إلى الكتف أو جدار البطن الأمامي، يكون السعال قصيراً على نحو متميز ومؤلماً وجافاً في البداية لكنه يصبح منتجاً لاحقاً وقد يصبح صدئي اللون أو حتى مدمى بشكل صريح وواضح. يمكن أن تؤدي البداية المفاجئة لحمى عالية إلى عرواءات أو تسبب عند الأطفال تقيؤاً أو اختلاجاً حرورياً. يوجد عادةً نقص شهية ويكون الصداع headache عرضاً مرافقاً كثير الحدوث، ويمكن أن يشكل التشوش الذهني Confusion مشكلةً باكرة ومسيطرة في المرضى المصابين بذات رئة شديدة، ويمكن أن توحي مظاهر محددة بتشخيص الأحياء المجهرية المسببة (انظر الجدول 40).

تتضمن العلامات الفيزيائية حُمى هامة وتسرع قلب وتسرع تنفس ومؤشرات على نقص الأكسجة الدموية وبشكل غير نادر يُلاحظ انخفاض التوتر الشرياني والتشوش الذهني، وغالباً ما تؤدي ذات الجنب إلى نقص في الحركات التنفسية وإلى الاحتكاكات الجنبية في الجانب المصاب، وفي وقت متبدل بعد البداية (عادةً في غضون يومين) تظهر علامات التكثف مع ضعف نغمة القرع وحدوث أصوات تنفس قصبية عالية الطبقة، وعندما يبدأ الشفاء تُسْمع فرقعات خشنة متعددة مشيرةً لتميّع النتحة السنخية، وإذا ما حدث انصباب جنبي مجاور لذات الرئة فعادةً توجد علامات فيزيائية ناجمة عن السائل المتوضع في المسافة الجنبية لكن قد تستمر أصوات التنفس القصبية، ويمكن أن يشتبه بوجود تقيح جنب فقط من معاودة الحمى أو استمرارها، وأحياناً يكون المضض البطني العلوي واضحاً في المرضى المصابين بذات رئة في الفص السفلي أو إذا وجد التهاب كبد مرافق.

B. الاستقصاءات:
الأهداف الرئيسية لاستقصاء المرضى المصابين بذات رئة مُشخّصة سريرياً هي:
ـ للحصول على إثبات شعاعي للتشخيص.
ـ لاستبعاد الحالات الأخرى التي يمكن أن تقلّد ذات الرئة (انظر الجدول 41).
ـ للحصول على تشخيص الكائنات المجهرية المسببة.
ـ لتقدير شدة ذات الرئة.
ـ لتحديد حدوث الاختلاطات.

1. الفحص الشعاعي:
تظهر صورة الصدر الشعاعية في ذات الرئة الفصية كثافة متجانسة تتوضع في الفص أو الشدفة المصابة وتظهر عادة في غضون 12-18 ساعة من بداية المرض (انظر الشكل 29)، ويكون الفحص الشعاعي مفيداً أيضاً بشكل خاص عندما يكون هناك اشتباه بحدوث اختلاط ما كانصباب الجنب أو الخراجة الرئوية أو تقيح الجنب empyema، ويُلاحظ اعتلال العقد اللمفاوية السرّية أحياناً في ذات الرئة بالمفطورات Mycoplasma وتلاحظ الكهوف الرئوية بشكل أكبر في المرضى المصابين بذات الرئة بالمكورات العنقودية أو الرئوية ذات النمط المصلي 3، ويعتبر فحص المتابعة الشعاعي أساسياً لأن عدم حدوث الشفاء في ذات الرئة يمكن أن يدل على انسداد قصبي مستبطن (مثلاً جسم أجنبي أو سرطانة).

الشكل 29: ذات رئة في الفص المتوسط الأيمن. A: مشهد خلفي أمامي (PA): تكثف في الفص المتوسط الأيمن مع كثافة تحت الشق الأفقي وفقدان التباين الطبيعي بين حافة القلب الأيمن والرئة. B: مشهد جانبي: تكثف يقتصر على الفص المتوسط الواقع بشكل أمامي.

2. استقصاءات الكائنات المجهرية:
لابد من بذل كل جهد ممكن لإثبات التشخيص المتعلق بالكائنات المجهرية كون هذه المعلومات لا تُقدر بثمن في انتقاء المعالجة المناسبة بالصادات وفي تدبير أية مضاعفات، كما أنّ لتحديد متعضيات كالفيلقيات Legionella الولوعة بالرئة مضامين صحة عامة هامة أيضاً، ويمكن أحياناً الحصول على نتائج سريعة باختبارات تثبيت المتممة لتحري مستويات المستضدات (مثلاً للمستدميات النزلية والمتكيس الرئوي الكاريني) في البول وسوائل الجسم الأخرى بجوار سرير المريض، ويعتبر التشخيص الحيوي المجهري أساسياً في المرضى الذين تكون حالاتهم شديدة، وإذا تعذّر الحصول على القشع فلابد من القيام بمحاولة لرشف مفرزات وغسولات الرغامى أو الطريق التنفسي السفلي وذلك إما بتنظير القصبات أو بواسطة غرز إبرة عبر الغشاء الحلقي الدرقي، ويمكن حث بعض المرضى على إنتاج القشع بإعطاء محلول سالين مفرط التوتر إرذاذاً، ويوجد ملخص لاستقصاءات الكائنات المجهرية المطلوبة في المرضى المصابين بذات رئة مكتسبة في المجتمع في (الجدول 42)، (انظر أيضاً الشكل 30).

الشكل 30: تلوين القشع بغرام يظهر المكورات المزدوجة إيجابية الغرام المميزة للعقديات الرئوية.

3. قياس غازات الدم الشرياني:
يجب إجراء هذه القياسات في كل المرضى المقبولين في المشفى بتشخيص ذات رئة.

4. الاختبارات الدموية العامة:
يرجّح ارتفاع الكريات البيض العدلة تشخيص ذات الرئة الجرثومية (خصوصاً بالمكورات الرئوية)، أما المرضى المصابون بذات رئة ناجمة عن عوامل غير نموذجية فيميلون لأن يكون لديهم تعداد طبيعي للكريات البيض أو مرتفع بشكل حدّي، وتشير قلّة البيض Leucopenia الواضحة إما لسببية مرضية فيروسية أو خمج جرثومي ساحق.

C. تقييم شدة المرض:
يعتبر إجراء تقييم لتحديد شدة المرض أمراً أساسياً في كل مريض لديه ذات رئة مشخصة سريرياً، ويمكن لاستخدام وسائل سريرية ومخبرية بسيطة أن يحدد بشكل دقيق جداً المرضى الذين يكون لديهم خطر الموت كبيراً (انظر الجدول 43) كما أنه يشكل موجهاً هاماً لمستوى الرقابة المطلوبة على المريض، كما أن لهذا التقييم تأثيراً هاماً أيضاً على اختيار الصادات، وكدليل بسيط عن شدة المرض يكون خطر الموت في المرضى الذين لديهم اثنين أو أكثر من أصل أربع علامات رئيسية للشدّة (أيّ سرعة تنفس 30، أو ضغط دم انبساطي 60 مم ز، أو بولة المصل 7 ممول/لتر، أو وجود تشوش ذهني) أعلى بـ 36 مرة مقارنة بهؤلاء المرضى الذين ليست لديهم مثل هذه المظاهر.

وعلاوةً على ذلك، فإنه لأمر هام أن ندرك أن نسبة أعلى من المرضى المصابين بذات رئة بالمفطورات يموتون مقارنة بهؤلاء المصابين بذات رئة بالمكورات الرئوية، كما أنّ إنتان الدم المرافق للحالة الثانية يزيد معدل الموت بشكل هام.

D. التدبير:
يستجيب معظم المرضى بالمداخلة الملائمة بشكل فوري للمعالجة بالصادات، ويشير تأخر التحسن إما إلى حدوث مضاعفة ما مثل تقيح الجنب أو أن التشخيص غير دقيق، كما أنه يمكن لذات الرئة أن تكون ثانوية لانسدادٍ قصبي دانٍ أو لاستنشاق متكرر مما يؤخر التحسن.

1. الأوكسجين:
يجب أن يُعطى الأوكسجين لكل المرضى ناقصي أكسجة الدم، ويجب استعمال تراكيز عالية ( 35%) في كل المرضى الذين ليس لديهم فرط كربون الدم مترافق بـ COPD متقدم، كما ينبغي استعمال التهوية المساعدة في مرحلة باكرة في كل المرضى الذين يبقون ناقصي أكسجة الدم بشكل هام رغم المعالجة الكافية بالأوكسجين، ويحتاج معظم المرضى المصابين بذات رئة متوسطة إلى شديدة أيضاً لسوائل وريدية وأحياناً أدوية الدعم القلبي Inotrope Support.

2. المعالجة بالصادات:
ينبغي أيضاً إعطاء الصادات حالما يوضع التشخيص السريري لذات الرئة، وينبغي إرسال عينات للزرع قبل البدء بالصادات إذا كان ممكناً، لكن يجب عدم تأخير إعطاء مثل هذه المعالجة إذا لم تكن عينة القشع متاحة بسرعة مثلاً، ولقد فُصلت المعالجة بالصادات الموصى بها بشكل دقيق في ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع غير المختلطة والشديدة في (الجدول 44).

إذا اكتشفت العقديات الرئوية كمتعضية مسببة فيمكن استعمال بنزيل بنسلين 1-2 غ كل 6 ساعات (وريدياً) عوضاً عن الأموكسيسللين.

وينبغي عدم استخدام السيفالوسبورينات الفموية في تدبير ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع كونها لا تنفذ بشكل جيد للقشع أو للسوائل القصبية ولا تغطي المتعضيات المحتملة، وينبغي معالجة المرضى المصابين بذات رئة بالكليبسيلا المؤكدة بالجنتامايسين (الجرعة تبعاً لعمر المريض ووزنه وتصفية الكرياتينين وعدد الجرع المراد استخدامها) بالإضافة إلى إما الـ Ceftazidime 1غ كل 8 ساعات (وريدياً) أو السيبروفلوكساسين 200 مغ كل 12 ساعة (تسريب وريدي).

تعتبر الكلاميديا الرئوية متعضية صعبة الزرع نوعاً ما ولهذا السبب تشخص معظم حالاتها متأخرة أو بشكل استعادي (راجع) على أسس مصلية، وينصح في الحالات المثبتة أو المشتبهة (جائحة) بإعطاء الإريترومايسين أو التتراسكلين، ويعالج الداء الببغائي Psittacosis بالتتراسكلين 500 مغ كل 6 ساعات فموياً أو 500 مغ كل 12 ساعة وريدياً أو الإريثرومايسين في جرعة مكافئة.

يستجيب داء الفطر الشعي Actinomycosis والذي يعتبر خمجاً جرثومياً لاهوائياً بشكل أفضل للبنزيل بنسلين 2-4 غرام كل 6 ساعات (وريدياً)، أما ذات الرئة الحماقية Chickenpox فتعالج عادةً بالأسيكلوفير الفموي 200 مغ خمس مرات باليوم لـ 5 أيام.

في معظم حالات ذات الرئة بالمكورات الرئوية غير المختلطة يكون شوط علاجي من 7-10 أيام عادةً كافياً، على الرغم من أنّ المعالجة في المرضى المصابين بذات رئة بالفيلقيات أو المكورات العنقودية أو الكليبسيلا تتطلب 14 يوماً أو أكثر.

3. معالجة الألم الجنبي:
يعتبر تسكين الألم الجنبي أمراً هاماً بهدف السماح للمريض بالتنفس بشكل طبيعي والسعال بشكل فعّال، وقلّما تكون المسكنات الخفيفة مثل الباراسيتامول كافية ويحتاج معظم المرضى Pethidineا 50-100 مغ أو مورفين 10-15 مغ إما حقناً عضلياً أو وريدياً، ومن ناحية ثانية يجب استعمال الأفيونات بحذر شديد في المرضى الذين لديهم ضعف في الوظيفة التنفسية.

4. المعالجة الفيزيائية:
لا تستطب المعالجة الفيزيائية المنهجية في المرضى المصابين بذات رئة مكتسبة بالمجتمع، لكن من ناحية ثانية تعتبر المساعدة على السُّعال أمراً هاماً في المرضى الذين يكبتون السعال بسبب الألم الجنبي، وينبغي إعطاء الأدوية المسكنة بالتوازي مع هذا الشكل من المعالجة الفيزيائية من أجل تحقيق تعاون المريض الأمثل.

E. الاختلاطات:
قد يكون التنبؤ بسير المرض أمراً صعباً في المرضى المصابين بذات رئة، فرغم أن الاستجابة للصادات يمكن أن تكون سريعة ومفاجئة إلاَّ أن الحمى قد تستمر لعدة أيام، كما أن صورة الصدر الشعاعية تأخذ غالباً عدة أسابيع أو حتى أشهر ليحدث الشفاء الشعاعي (أي تصبح صورة الصدر طبيعية) خصوصاً في الكهول، وقد يشير فشل الاستجابة للمعالجة إلى استعمال خاطئ للصادات أو إلى خمج مختلط Mixed Infection أو انسداد قصبي أو تشخيص خاطئ (كالصمة الرئوية الخثرية) أو حدوث اختلاط ما (انظر الجدول 45).

ذات الرئة المقيحة والاستنشاقية (بما فيها الخراجة الرئوية)

يستخدم تعبير ذات الرئة المقيحة suppurative لوصف شكل من التكثف الناجم عن ذات الرئة والذي يحدث فيه تخرب للمتن الرئوي بفعل العملية الالتهابية، ورغم أن تشكل خراجات مجهرية يُعتبر مظهراً تشريحياً مرضياً مميزاً لذات الرئة المقيحة إلا أن تعبير (خراجات رئوية) يقتصر عادةً على الآفات التي يوجد فيها تجمع كبير نوعاً ما موضع للقيح أو على التكهف (التجويف) المبطن بنسيج التهابي مزمن، حيث يجد القيح منها مخرجاً عبر انبثاقها على القصبة.

ويمكن لكل من ذات الرئة المقيحة والخراجات الرئوية أن تنتجا عن خمج في النسيج الرئوي السليم سابقاً بالعنقوديات المذهبة أو الكليبسيلا الرئوية، وهي بشكل فعلي ذوات رئة جرثومية بدئية مترافقة بتقيح رئوي، وتحدث ذات الرئة المقيحة والخراجة الرئوية بالشكل الأكبر بعد استنشاق مادة خمجة خلال العمليات المجراة على الأنف أو الفم أو الحلق تحت التخدير العام أو بسبب استنشاق القيء خلال التخدير أو السبات Coma، وفي مثل هذه الظروف قد يكون الإنتان الفموي الكبير عاملاً مؤهباً، وتتضمن عوامل الخطر الإضافية لذات الرئة الاستنشاقية الشلل البصلي أو شلل الحبال الصوتية والأكالازيا أو القلس المريئي والكحولية، كما أن مستخدمي الأدوية الوريدية معرضون لخطر خاص لحدوث الخراجة الرئوية بالترافق غالباً مع التهاب الشغاف endocarditis الذي يؤثر على الصمامين الرئوي ومثلث الشرف.

ويمكن أن يسبب استنشاق المحتوى الحامضي للمعدة لداخل الرئة ذات رئة نزفية شديدة تختلط غالباً بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، ولقد لخصت المظاهر السريرية لذات الرئة المقيحة في (الجدول 46).

ويمكن للخمج الجرثومي المتراكب على احتشاء رئوي أو انخماص فصي أن يؤدي أيضاً لذات رئة مقيحة أو خراجة رئوية.

تتضمن المتعضية (أو المتعضيات) المعزولة من القشع العقديات الرئوية والعنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة والمستدميات النزلية وفي بعض الحالات الجراثيم اللاهوائية، لكن في كثير من الحالات لا يمكن عزل عوامل ممرضة خصوصاً عندما تكون الصادات قد أعطيت.

المظاهر الشعاعية الصدرية:
تتواجد كثافة متجانسة فصية أو شدفية تنسجم مع التصلد أو الانخماص، وإنّ وجود كثافة شديدة واسعة والتي قد تتكهف وتعطي لاحقاً مستوى سائلي يعتبر أمراً مميزاً عندما توجد خراجة رئوية صريحة، وقد تُخمج فقاعة ناجمة عن النفاخ الرئوي وموجودة مسبقاً وتبدو ككهف يحتوي مستوى سائلي هوائي.

التدبير:
إنّ المعالجة الفموية بالأموكسيسللين 500 مغ كل 6 ساعات فعالة في الكثير من المرضى، وعندما يشتبه بخمج جرثومي لاهوائي (مثلاً من خلال نتانة القشع) فيجب إضافة الميترونيدازول الفموي 400 ملغ كل 8 ساعات، وعموماً ينبغي تعديل المعالجة المضادة للجراثيم تبعاً لنتائج الفحص الحيوي المجهري للقشع، وقد تكون هناك ضرورة للمعالجة المديدة لـ 4-6 أسابيع في بعض المرضى الذين لديهم خراجة رئوية، وإن استئصال أو معالجة أي آفة داخلية سادّة للقصبة يعتبر أمراً أساسياً.

وعلى خلاف ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع غير المختلطة، فإن المعالجة الفيزيائية قيمة جداً وخصوصاً عندما تتشكل كهوف خراجية كبيرة، وقد لا يكون من الممكن نزح (تصريف) كهوف الفصوص السفلية بدون إجراء سعال وضعي Postural Coughing (في وضعيات التصريف).

توجد استجابة جيدة للمعالجة في معظم المرضى ورغم أن التليف الباقي وتوسع القصبات تعتبر عقابيل شائعة إلا أنها قلّما تحدث مراضة خطيرة، وإنّ الخراجات التي تخفق في الشفاء رغم المعالجة الطبية تتطلب مداخلة جراحية.

ذات الرئة المكتسبة في المشفى

تشير ذات الرئة المكتسبة في المشفى أو ذات الرئة المشفوية لنوبة حديثة من ذات الرئة والتي تحدث بعد يومين على الأقل من القبول في المشفى، ويتضمن هذا التعبير أشكال تالية للجراحة وأشكال معينة من ذات الرئة الاستنشاقية، وذات الرئة أو ذات الرئة والقصبات الحادثة في المرضى المصابين بمرض رئوي مزمن أو ضعف عام أو هؤلاء المتلقين لتهوية مساعدة.

A. السببية المرضية:
إنّ العوامل المؤهبة لحدوث ذات الرئة في المريض المقيم في المشفى موجودة في (الجدول 47)، يقع الكهول بشكل خاص في خطر الإصابة وتحدث هذه الحالة الآن في 2-5% من قبولات المشفى.

إن الفارق الأكثر أهمية بين ذات الرئة المكتسبة في المشفى والمكتسبة في المجتمع هو الاختلاف في طيف المتعضيات الممرضة، إذ تكون غالبية الأخماج المكتسبة بالمشفى ناجمة عن جراثيم سلبية الغرام، وهي تتضمن الإيشيرشيا والزوائف Pseudomonas والكليبسيلا، كما أن الأخماج الناتجة عن العنقوديات المذهبة (بما فيها الأشكال المقاومة لأدوية متعددة MRSA) شائعة أيضاً في المشفى، كما تكون المتعضيات اللاهوائية محتملة أكثر بكثير مما هو عليه الحال في ذات الرئة المكتسبة في المجتمع، وهذا الجانب من المتعضيات يعكس إلى حد ما وجود معدل عالٍ لاستعمار البلعوم الأنفي عند مرضى المشفى بجراثيم سلبية الغرام بالإضافة إلى ضعف دفاعات المضيف والضعف العام عند المريض المعتل بشدة أو غير كامل الوعي مما يعيق تنظيف الطريق الهوائي العلوي والتخلص من مفرزات المسالك التنفسية.

B. المظاهر السريرية:
إنّ المظاهر السريرية والاستقصاءات للمرضى المصابين بذات رئة مكتسبة بالمشفى مشابهة جداً لمثيلاتها في ذات الرئة المكتسبة في المجتمع. في المريض الكهل أو الواهن المصاب بالتهاب قصبات حاد والذي يطوّر أعراض ذات رئة وقصبات حادة (أو ذات رئة ركودية Hypostatic) تُتْبّع هذه الأعراض بعد 2 أو 3 أيام بزيادة السعال والقشع القيحي المترافق بارتفاع في الحرارة، ويمكن للزلة والزراق المركزي أن يظهر بعد ذلك، لكن يعتبر الألم الجنبي غير شائع، وإنّ العلامات الفيزيائية في المراحل الباكرة هي تلك الناشئة عن التهاب القصبات الحاد والتي تتبع بحدوث الخراخر الفرقعية. توجد كثرة عدلات وتظهر صورة الصدر كثافات بقعية في الساحتين الرئويتين خصوصاً في المناطق السفلية.

C. التدبير:
تتحقق التغطية الكافية لسلبيات الغرام عادةً بـ:
ـ سيفالوسبورينات جيل ثالث (كالسيفوتاكسيم) + أمينوغليكوزيد (كالجنتامايسين).
ـ Imipenem أو
ـ بيتالاكتام أحادي الحلقة (كالـ aztreonam) + فلوكلوكساسلين.

يمكن أن تعالج ذات الرئة الاستنشاقية بمركب Amoxiclav 1.2 غ كل 8 ساعات + ميترونيدازول 500 مغ كل 8 ساعات.

تستدعي طبيعة وشدة معظم ذوات الرئة المكتسبة في المشفى أن تعطى هذه الصادات كلها وريدياً، على الأقل بشكل بدئي.

إنّ المعالجة الفيزيائية هامة وخاصةً عند غير المتحركين والكهول، كما أن المعالجة الكافية بالأوكسجين والسوائل الداعمة والمراقبة كلها أمور أساسية، وإنّ معدل الموت من ذات الرئة المكتسبة في المشفى مرتفع (تقريباً 30%).

ذات الرئة في المريض مثبط المناعة

يعتبر الخمج الرئوي شائعاً في المرضى الذين يتلقون أدوية كابتة للمناعة وفي هؤلاء المصابين بأمراض تسبب عيوباً في الآليات المناعية الخلوية أو الخلطية، فمثلاً مرضى الإيدز معرّضون للإصابة بالعديد من أنماط ذات الرئة وبشكل خاص ذات الرئة بالمتكيس الكاريني Pneumocystis carinii، ومن ناحية ثانية فإنه لأمر هام أن ندرك أن الجراثيم الممرضة الشائعة تعتبر مسؤولة عن غالبية الأخماج الرئوية في المرضى مثبطي المناعة (انظر الجدول 48)، ورغم ذلك تكون الجراثيم سلبية الغرام خصوصاً الزوائف الزنجارية أكثر إشكالية من المتعضيات إيجابية الغرام، كما أن المتعضيات النادرة أو تلك التي تعتبر ذات فوعة منخفضة أو غير ممرضة في الحالة الطبيعية يمكن أن تصبح عوامل ممرضة (انتهازية opportunistic).

علاوةً على ذلك، ينجم الخمج غالباً عن أكثر من متعضية واحدة، فالمتكيس الرئوي الكاريني والفطور الأخرى مثل الرشاشيات الدخنية، والأخماج الفيروسية، كالفيروس المضخم للخلايا، وفيروسات الحلأ، وأخماج المتفطرات الدرنية والنماذج الأخرى للمتفطرات (انظر فيما بعد) تكون كلها أسباب شائعة للخمج في المرضى مثبطي المناعة.

A. المظاهر السريرية:
يراجع المريض عادةً بحمى وسعال وزلة وارتشاحات على صورة الصدر الشعاعية، ويمكن أن يحدث لدى المرضى أعراضاً غير نوعية وهذا يتطلب أن يكون مشعر الشك مرتفعاً لتحديد موضع الخمج وطبيعته، وتميل بداية الأعراض بشكل عام لأن تكون أقل سرعة في المرضى المصابين بمتعضيات انتهازية مثل المتكيس الرئوي الكاريني وأخماج المتفطرات، في ذات الرئة بالمتكيس الرئوي الكاريني يمكن لأعراض السعال والزلة أن تكون موجودة قبل عدة أيام أو أسابيع من بداية الأعراض الجهازية أو حتى شذوذ صورة الصدر الشعاعية.

B. التشخيص:
تقدّم الخزعة الرئوية الفرصة الأكبر لتأكيد التشخيص في حال لم يُظهر فحص القشع أو سائل الغسل القصبي السنخي عاملاً ممرضاً، ولكن يعتبر هذا الإجراء عالي الخطورة نسبياً وغازٍ وينبغي أن يحتفظ به للمرضى الذين فشلت لديهم الإجراءات الأقل غزواً في إثبات التشخيص وفي المرضى الذين لم تحدث لديهم استجابة للمعالجة بالصادات واسعة الطيف، ويمكن لبعض المرضى الذين لا يستطيعون إنتاج القشع أن يحرضوا على فعل ذلك بإنشاق سالين إرذاذي مفرط التوتر، وينبغي إجراء التنظير الليفي البصري للقصبات بشكل باكر مع أن التشخيص يمكن أن يُثبت غالباً بواسطة فحص سائل الغسل وعينات فرشاة القصبات أو الخزعة عبر القصبة.

C. التدبير:
ينبغي وضع المعالجة بناء على التشخيص السببي المؤكد للمرض كلما أمكن ذلك، لكن في الممارسة العملية كثيراً ما يكون سبب ذات الرئة غير معروف في الوقت الذي ينبغي به البدء بالمعالجة، ولهذا السبب تكون هناك حاجة للمعالجة بالصادات واسعة الطيف (مثال سيفالوسبورينات جيل ثالث أو quinolone، + صاد مضاد للمكورات العنقودية، أو بنسلين مضاد للزوائف+ أمينوغلوكوزيد) وهذه المعالجة تُعدّل بعد ذلك تبعاً لنتائج الاستقصاءات والاستجابة السريرية.

طباعة

ارسال