A. الوبائيات:
يبقى السل (TB) المرض الخمجي الأكثر شيوعاً في العالم، ويقدّر أن ثلث السكان قد خمجوا به كما أنه يتسبب في 2.5 مليون حالة وفاة سنوياً، وفي منتصف الثمانينات انقلب الهبوط في معدل الحدوث العالمي في الأمم المتقدمة والنامية رأساً على عقب (انظر الجدول 49)، وفي عام 1999 كان هناك ما يقدر بـ 8.4 مليون حالة جديدة من السل عبر العالم (فوق الـ 5% منذ عام 1997)، حيث أن 3 مليون حالة كانت في جنوب شرق آسيا و 2 مليون في إفريقيا (حيث ثلثي الحالات هم من المخموجين بالإيدز HIV)، وتتوقع منظمة الصحة العالمية WHO أنه بحلول عام 2005 سيكون هناك 10.2 مليون حالة جديدة وسوف تكون في أفريقيا حالات أكثر من أي منطقة أخرى (فوق 10% سنوياً)، ووجد في بريطانيا وويلز زيادة مقدارها 21% في الحالات المبلغ عنها منذ عام 1987.

تقع المعدلات السنوية الأكثر ارتفاعاً للسل ما بين المجموعات العرقية غير البيضاء (سكان شبه القارة الهندية والأفارقة السود والصينيون) وفي المناطق المتمدنة، كما أن أكثر من نصف المرضى المبلغ عنهم عام 1998 كانوا مولودين خارج الـ UK، وحدثت ثلث الحالات في البالغين الشباب، كما أن ما يُقدر بـ 3.3% كانوا مخموجين بـ HIV بشكل مرافق، وبغض النظر عن HIV فلقد عرفت عوامل أخرى مستقلة تزيد خطر إصابة الأشخاص بالسل (انظر الجدول 50).

تنتمي المتفطرات السلية Mycobacterium Tuberculosis لمجموعة من المتعضيات بما فيها المتفطرة البقرية M.bovis (مستودعها الماشية) والمجموعات الإفريقية والآسيوية (مستودعها الإنسان) وكلها تسبب التدرن السريري، بالإضافة إلى مجموعات أخرى من المتفطرات البيئية (تدعى غالباً غير النموذجية) يمكن أن تسبب المرض الإنساني (انظر الجدول 51). إن المواقع التي تصاب بشكل شائع هي الرئتان والعقد اللمفاوية والجلد والنسج الرخوة، مع قدوم الإيدز HIV أصبح الخمج المنتشر بمركب المتفطرات الطيرية (MAC) شائعاً عندما يحدث عوز مناعي شديد (تعداد CD4 50 خلية/مل)، وتعتبر المتفطرات البيئية ذات إمراضية منخفضة الدرجة (باستثناء متفطرة Malmoense ومتفطرة ulcerans) فهي تميل لإحداث المرض في حالة نقص المناعة أو وجود التندب الرئوي. وتعتمد أهمية العينة المعزولة على نوع هذه العينة ومكانها وعدد العينات وفيما إذا كان هناك ترافق واضح مع تظاهرة سريرية أو لا. إذا كانت العينة المعزولة من مكان غير عقيم فإنّ إثبات الخمج يتطلب عادة زروعات إيجابية متعددة.

أكثر ما يحدث الخمج بالمتفطرة السلية من خلال استنشاق القطيرات المخموجة (الرذاذ) حيث يحدث الخمج البدئي في الرئة (انظر الشكل 31)، لكن يمكن للوزة أو المعي أو الجلد أحياناً أن تكون موضعاً للمرض البدئي، تحدث آفة صغيرة تحت جنبية (بؤرة غون Ghon) بعد استنشاق المتفطرة السلية مع حدوث انتقال سريع للعصيات إلى العقد اللمفية الناحيّة (السريّة) وحدوث المركب الأولي، تهضم البالعات غير النوعية المُفعَّلة العصيات وبعدئذ تجمعها (تكتلها) وتتضخم الآفات وتتوسع، بعد 2-4 أسابيع تبدأ استجابتان مناعيتان متميزتان متواسطتان بالخلايا T، حيث يخرّب تفاعل فرط الحساسية ذو النمط المتأخر البالعات غير المُفعّلة الحاوية على العصيات لكنه يؤدي أيضاً لنخرة نسيجية وتجبن caseation، كما تؤدي المناعة المتواسطة بالخلايا إلى تفعيل البالعات إلى خلايا ظهارانية epithelioid مع تشكل الحبيبومات (أورام حبيبية granulomas) والتي ترى في محيط التجبن، لكن لم يتم شرح وتفسير العوامل الفوعية للمتفطرة السلية بشكل كامل، وتعتبر المتفطرة متعددة المهارات حيث أنها تستطيع التكاثر بسرعة خارج الخلايا ضمن الكهوف وتبقى حيةً داخل البالعات وهذا يمنع الاندماج بين الجسيم الحال والجسيم البلعمي، كما أنها تبقى حيةً في حالة عدم تفعيل نسبي مع هبات نادرة من الانقسام.

الشكل 31: التدرن الرئوي البدئي. (1) ينتشر من البؤرة الأولية إلى الغدد اللمفاوية السرية والمنصفية لتشكيل المركب الأولي والذي يشفى عفوياً في معظم الحالات. (2) التوسع المباشر للبؤرة الأولية - التدرن الرئوي المتقدم. (3) انتشار إلى الجنب - التهاب جنب درني وانصباب جنب درني. (4) انتشار محمول بالدم: عصيات قليلة- خمج رئوي أو هيكلي أو كلوي أو بولي تناسلي غالباً بعد أشهر أو سنوات، انتشار شديد- سل دخني والتهاب سحايا.

يُشفى المركب البدئي في 85-90% من الحالات عفوياً خلال 1-2 شهر ويصبح اختبار السلين الجلدي إيجابياً، لكن لا يتم كبح تكاثر المتفطرة السلية في 10-15% من الحالات حيث يؤدي تضخم العقد اللمفاوية إما إلى تأثيرات موضعية ضاغطة وانتشار لمفاوي إلى الجنب أو التامور أو تنبثق إلى القصبة أو الوعاء الدموي الرئوي المجاورين، وعندما يكون الانتشار قد حدث فيمكن للمرض أن يتطور بسرعة نحو حدوث تدرن دخني وسحائي.

كما يمكن لبؤرة الخمج أن تكون متوضعة أيضاً في العظام أو الرئة أو السبيل البولي التناسلي أو الهضمي أو العقد اللمفاوية، والتي قد تتطور نحو مرض سريري (انظر الجدول 52).

من ناحية ثانية يكون 85-90% من المرضى ذوي مرض كامن (إيجابية اختبار السلين أو دليل شعاعي على تدرن ذاتي الشفاء)، وضمن هذه المجموعة تنشط 10-15% من الحالات مجدداً خلال حياة المرضى مما يؤدي لمرض تالٍ للداء البدئي، وغالبية هذه الحالات رئوية (75%) ومُعدِيَة (إيجابية اللطاخة 50%)، ويمكن للتعرض مجدداً لحالة تدرن رئوي إيجابي اللطاخة أن يؤدي إلى مرض تالٍ للداء البدئي وهذا ما قد يصل حتى ثلث الحالات الإجمالية. إن احتمالية كل من الخمج الحاصل بعد التعرض (30%) وحدوث مرض بدئي متقدم (30%) والخمج المعاود من حالات معدية أخرى (50%) تزداد في الأشخاص المخموجين بفيروس الإيدز HIV، وعندما تبقى الوظيفة المناعية جيدة في HIV فإن المرض السريري يشبه السل ما بعد البدئي التقليدي، لكن عندما يحدث عوز مناعي هام فإن أكثر التظاهرات احتمالاً أن يكون المرض منتشراً أو خارج رئوي (انظر الجدول 53 وفيما بعد).

1. التدرن الرئوي البدئي:
يحدث الخمج عادةً في الطفولة ويكون بشكل عام لا عرضي، لكن يحدث لدى قلة من المرضى مرض حموي محدد لذاته، وغالباً ما يمكن الحصول على قصة تماس مع شخص مصاب بسل رئوي فعال، ينتج المرض السريري إما من حدوث تفاعل فرط حساسية أو من الخمج الذي يأخذ سيراً متقدماً (انظر الجدول 54).

قد تكون الحمامى العقدة Erythema nodosum المظهر البارز للسل البدئي وتكون مترافقة باختبار سلين جلدي إيجابي بقوة، وقد يحدث المرض البدئي المتقدم خلال سير المرض البدئي أو بعد فترة كمون من أسابيع إلى أشهر، وتعتمد المظاهر على الموقع المصاب بالخمج (انظر فيما بعد).

2. التدرن الدخني Miliary:
إنه خمج شديد وغالباً ما يشخص متأخراً، قد يبدأ المرض فجأة لكن غالباً ما توجد فترة من 2-3 أسابيع يتواجد فيها حرارة وتعرّق ليلي وقهم anorexia ونقص وزن وسعال جاف، ويمكن أن توجد ضخامة كبدية طحالية (25%) وقد يشير وجود الصداع إلى التهاب سحايا درني بشكل مرافق. كثيراً ما يكون إصغاء الصدر طبيعياً، رغم أنه توجد كراكر واسعة الانتشار واضحة مع تقدم المرض، كما تحدث الدرنات المشيمية choroidal Tubercles في 5-10%، كما تكشف صورة الصدر الشعاعية آفات دقيقة 1-2 مم (بذور دخنية) في كامل الرئتين رغم أن هذه المظاهر تكون أحياناً أكثر شدة، ويمكن أن يوجد فقر دم وقلة كريات بيض، أمّا السل الدخني الخفي cryptic فيعتبر تظاهرة نادرة تشاهد عادةً عند الكهول (انظر الجدول 55).

3. السل الرئوي ما بعد البدئي:
يكون المرض في البالغين عادةً نتيجة للمرض التالي للمرض البدئي، ويتميّز المرض تحت الحاد بشكل نموذجي بسعال ونفث دموي وزلة وقهم ونقص وزن ويترافق ذلك بحمى وتعرق ليلي، وتشاهد التظاهرات السريرية الأخرى في (الجدول 56)، وكثيراً ما يكشف إصغاء الصدر علامات موضعة لكن يمكن أن يكون طبيعياً، وإنَّ التغير الشعاعي الأبكر الذي يلاحظ بشكل نموذجي هو كثافة غير واضحة ومتوضعة في واحد من الفصوص العلوية، ويشمل المرض غالباً منطقتين أو أكثر من الرئة ويمكن أن يكون ثنائي الجانب، وعندما يتقدم المرض يحدث التكثف والانخماص والتكهف Cavitation بدرجات مختلفة (انظر الشكل 32)، ويشير وجود النموذج الدخني أو التكهف لمرض فعّال رغم أنه يوجد تفاوت واسع، ويمكن أن يكون الانخماص مميزاً في المرض الواسع ويؤدي لانزياح هام للرغامى والمنصف، ويمكن أحياناً أن تنفرغ عقدة لمفية متجبنة إلى قصبة مجاورة مؤدية إلى ذات رئة تدرنية، وتشاهد اختلاطات السل الرئوي في (الجدول 57).

لشكل 32: صورة صدر شعاعية: التظاهرات الرئيسية والتشخيص التفريقي للتدرن الرئوي. إنّ التظاهرات الأقل شيوعاً تتضمن استرواح صدر و ARDS وقلب رئوي ونفاخ رئوي موضّع.

1. التهاب العقد اللمفية Lymphadenitis:
إنّ المكان خارج الرئوي الأكثر شيوعاً للمرض هو العقد اللمفاوية، حيث تصاب الغدد الرقبية والمنصفية بالشكل الأكثر شيوعاً ويتلوها الإبطية axillary والمغبنية Inguinal، وفي 5% من المرضى تصاب أكثر من منطقة واحدة. يمكن أن يمثل المرض خمجاً بدئياً أو منتشراً من أماكن مجاورة أو خمجاً أعيد تفعيله. ينتج اعتلال العقد اللمفاوية فوق الترقوة عادة عن الانتشار من مرض منصفي. تكون العقد عادةً غير مؤلمة ومتحركة بشكل بدئي لكن تصبح مندمجة مع بعضها مع الوقت، وعندما يحدث التجبن والتميع Liquefaction يصبح التورم متموجاً Fluctuant وقد تتفرغ من خلال الجلد مع تشكل خراجة (الطوق المُرصَّع) وتشكلات جيبية، يخفق نصف المرضى تقريباً في إظهار أية ملامح بنيوية كالحمى والتعرق الليلي. يكون اختبار السلين الجلدي عادةً إيجابي بقوة، وخلال المعالجة أو بعدها يمكن أن يحدث كل من التضخم العجائبي وتطوره في عقد جديدة والتقيح لكن بدون دليل على استمرار الخمج، ونادراً ما يكون الاستئصال الجراحي ضرورياً.

يحدث معظم التهاب الغدد اللمفاوية بالمتفطرات في الأطفال غير المهاجرين في UK بواسطة المتفطرات البيئية (غير النموذجية) خصوصاً مركب المتفطرات الطيرية (انظر الجدول 51).

2. السل المعدي المعوي:
يمكن أن يصيب السل أي جزء من الأمعاء وقد يراجع المريض بطيف واسع من الأعراض والعلامات (انظر الشكل 33)، وتعتبر إصابة السبيل المعدي المعوي العلوي نادرةً وعادةً ما تكتشف بالتشريح المرضي بشكل غير متوقع في عينة التنظير الباطني أو العينة المأخوذة عبر جراحة البطن، ويمثل المرض اللفائفي الأعوري نصف حالات السل البطني تقريباً، وتكون الحمى والتعرق الليلي والقهم ونقص الوزن عادةً جليّة وبارزة ويمكن أن تجس كتلة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وتتظاهر ببطن حاد في 30% من الحالات.

يمكن أن تكشف الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT تسمك الجدار المعوي أو اعتلال عقد لمفاوية بطنية أو تسمك مساريقي أو حبن، كما تكشف الرحضة الباريتية ورحضة المعي الدقيق تضيق وتقاصر وانفتال المعي مع سيطرة الإصابة الأعورية، ويتوقف التشخيص على الحصول على نتائج الدراسات النسيجية إما بواسطة تنظير الكولون أو بفتح البطن الأصغري، والتشخيص التفريقي الرئيسي هو داء كرون.

يتميز التهاب الصفاق التدرني بانتفاخ بطني وألم وأعراض بنيوية ويكون السائل الحبني نتحياً وخلوياً مع سيطرة للخلايا اللمفاوية، ويكشف تنظير البطن درنات بيضاء متعددة على السطوح الصفاقية والثربية، كما يكون خلل الوظيفة الكبدية منخفض الدرجة شائعاً في الداء الدخني عندما تكشف الخزعة أورام حبيبية، وأحياناً يكون المريض يرقانياً Icteric بشكل صريح مع صورة مختلطة كبدية/ ركودية صفراوية.

3. الداء التاموري:
يحدث المرض بشكلين رئيسين (انظر الشكل 33): الانصباب التاموري والتهاب التامور العاصر Constrictive pericarditis.

نادراً ما تكون الحمى والتعرق الليلي واضحين ويكون التظاهر عادة مخاتلاً بزلّة وانتفاخ بطني، وإنّ كلاً من النبض العجائبي وارتفاع الـ JVP كثيراً والضخامة الكبدية الطحالية والحبن الواضح وغياب الوذمة المحيطية تكون شائعة في كلا نمطي المرض، ويترافق الانصباب التاموري بتزايد الأصمية التامورية وقلب كروي متضخم على صورة الصدر الشعاعية، كما يترافق التهاب التامور العاصر مع رجفان أذيني ( 20%) وصوت قلبي ثالث مبكر وتكلس تاموري في 25%.

يوضع التشخيص بناءً على الموجودات السريرية والشعاعية وإيكو القلب، يكون الانصباب التاموري مدمى في 85% من الحالات، ويكون الداء الرئوي المرافق نادراً جداً باستثناء الانصباب الجنبي، يمكن إجراء خزعة التامور المفتوحة في المرضى الذين لديهم انصباب عندما يوجد شك بخصوص التشخيص، ولقد ثبت أن إضافة الستيروئيدات القشرية يعتبر أمراً مفيداً إذا ما ترافق ذلك بالمعالجة المضادة للتدرن (انظر فيما بعد).

الشكل 33 (اضغط على الشكل للتكبير): التظاهرات الجهازية للسل خارج الرئوي.

4. مرض الجهاز العصبي المركزي:
يُعتبر المرض السحائي الشكل الأكثر أهمية إلى حد بعيد لسل الجهاز العصبي المركزي، وهو مهدد للحياة وقد يكون قاتلاً بشكل سريع ما لم يشخص باكراً.

5. المرض العظمي المفصلي:
يتظاهر سل العمود الفقري عادةً بألم ظهر مزمن ويصيب بشكل نموذجي العمود الفقري الصدري السفلي والقطني (انظر الشكل 33)، يبدأ الخمج على شكل التهاب قرص discitis وبعدئذ ينتشر على طول الأربطة الفقرية ليصيب الأجسام الفقرية الأمامية المجاورة مسبباً تَزَوّ بالفقرة مع حدب لاحق، ويكون تشكل خراجات جانب فقرية وبسواسية شائعاً، ويعتبر الـ CT قيماً في تقدير امتداد المرض ومدى انضغاط النخاع الشوكي والموقع المناسب لإجراء الخزعة بالإبرة أو الاستقصاء المفتوح عند الحاجة. إنّ التشخيص التفريقي الرئيسي هو الخباثة التي تميل لأن تؤثر على جسم الفقرة وتترك القرص سليماً. يمكن أن يعالج المرضى كمرضى خارجيين في حال غياب لا ثباتية العمود الفقري أو الانضغاط النخاعي. قد يصيب السل أي مفصل لكن تكون إصابة الورك أو الركبة أكثرها شيوعاً، يكون التظاهر عادةً مخاتلاً مع ألم وتورم أمّا الحمى والتعرق الليلي فهي غير شائعة، وتكون التبدلات الشعاعية غالباً غير نوعية لكن يظهر نقص في الفراغ المفصلي وتآكلات مع تقدم المرض.

6. المرض البولي التناسلي:
إنّ الحمى والتعرق الليلي نادرين في سل المسالك البولية ويكون المرضى غالباً عرضيين بشكل معتدل فقط لعدد من السنوات، وتكون البيلة الدموية وتعدد البيلات وعسر التبول dysuria غالباً موجودة مع بيلة قيحية عقيمة sterile pyuria في فحص البول المجهري والزرع، ويمكن لدى النساء أن يحدث كل من العقم بسبب التهاب بطانة الرحم أو الألم الحوضي والتورم بسبب التهاب النفير أو الخراجة البوقية المبيضية بشكل نادر، ويمكن أن يتظاهر السل البولي التناسلي في الرجال كالتهاب بربخ epididymitis أو التهاب بروستات.

E. التشخيص: (انظر الجدول 58).
يمكن إثبات الخمج بالمتفطرات بواسطة الفحص المجهري المباشر للعينات (تلوين تسيل - نلسون أو الأورامين) والزرع، حيث يتم إثبات أن العينات المعزولة هي متفطرات درنية من خلال طرائق زرع معيارية (خصائص شروط النمو، إنتاج الصباغ والاختبارات الكيمائية الحيوية) أو تقنية الـ DNA الجزيئي (مسابير التهجين، تضخيم تفاعل سلسلة البوليميراز).

يجب أن ترزع العينات بعد التطهير على الوسط الصلب بالإضافة إلى الوسط السائل الذي يوفر نمواً أكثر سرعة ويمكن الحصول على مخططات الحساسية للأدوية في غضون 1-2 أسبوع من النمو باستخدام نظام BACTEC. عندما يُشك بـ MDRTB فإن الطرائق الجزيئية تسمح بتحديد المقاومة للريفامبيسين (دلالة على المقاومة لصادات متعددة) في العينات الأولية بالإضافة إلى الزرع. وإذا أوحت مجموعة من الحالات بمصدر عام فإنّ بصمات Fingerprinting العينات المعزولة مع (RFLP) restriction-fragment length polymorphism أو تضخيم الـ DNA يمكن أن تساعد في إثبات هذا.

نادراً ما يثبت السل البدئي في الأطفال بواسطة الزرع، أما في البالغين فيكون الفحص المجهري المباشر إيجابياً في 60% من الحالات الرئوية وفي 5-25% من الحالات خارج الرئوية (الأعلى من أجل مرض العقد اللمفاوية والأخفض من أجل المرض السحائي)، وفي 10-20% من المرضى المصابين بمرض رئوي و40-50% من المرضى المصابين بمرض خارج رئوي يكون الزرع أيضاً سلبي ويكون التشخيص سريرياً عندها.

F. السيطرة والوقاية:
إنّ BCG (عصيات كالميت- غيران) هي لقاح مُضعف مشتق من المتفطرات البقرية ولقد تم تطويره عام 1921، وتصل فعاليته الوقائية حتى 80% لـ 10-15 سنة وتكون أعظمية من أجل الوقاية من المرض المنتشر عند الأطفال، ويوصى بهذا اللقاح في الـ UK من أجل المجموعات سلبية اختبار السلين الجلدي التالية:
ـ كل الأطفال 10-14 سنة من العمر.
ـ التماس (أقل من) 2 سنة من العمر.
ـ المهاجرون من بلدان يكون فيها التدرن مرضاً مستوطناً.
ـ الرُّضع في المجموعات العرقية عالية الانتشار.
ـ العاملون في الرعاية الصحية الذين يقعون في خطر الإصابة.

يُعطى هذا اللقاح فقط لهؤلاء الذين لم يستجيبوا للسلّين، أمّا المستجيبون لاختبار السلين الجلدي درجة 3-4 فينبغي أن يحولوا للفحص السريري والشعاعي، يُنجز اختبار السلين الجلدي عادةً باستعمال تقنية Heaf أو Mantoux (انظر الجدول 59 والشكل 34)، ولا تستعمل بعض البلدان الـ BCG كونهم يعتبرون الحساسية التشخيصية لاختبار السلين الجلدي مشعراً قيماً لوجود الخمج البدئي الحديث، وتتضمن المضاعفات التي قد تحدث أحياناً خراجة الـ BCG الموضَّعة والخمج المنتشر في الأشخاص مثبطي المناعة.

الشكل 34: درجة استجابة اختبار Heaf.ا A: سلبي. B: درجة 1. C: درجة 2. D: درجة 3. E: درجة 4.

تُعطى الوقاية الكيماوية للوقاية من تطوّر الخمج لمرض سريري، وينصح بها للأطفال الذين تكون أعمارهم أقل من 16 سنة ولديهم اختبار Heaf إيجابي بقوّة وللأطفال الأصغر من 2 سنة الذين يكونون بتماس وثيق مع مرض رئوي إيجابي اللطاخة وهؤلاء الذين أثبتَ لديهم حدوث انقلاب سليني حديث وأطفال الأمهات المصابات بسل رئوي، كما ينبغي أخذه بعين الاعتبار للمخموجين بـ HIV المتماسين بشدّة مع المصاب بمرض إيجابي اللطاخة، وإن الريفامبيسين والإيزونيازيد لـ 3 شهور أو الريفامبيسين والبيرازيناميد لـ 2 شهر أو إيزونيازيد لـ 6 أشهر كلها فعّالة.

طبقت في الـ UK برامج المسح الفعّال للمماسين وقبل كل شيء فرض الإبلاغ الإلزامي عن كل حالات السل، وإنّ الهدف من تقفي أثر المتماسين هو لتعيين الحالة التي يحتمل أن تشير لمرض سريري والحالات الأخرى المخموجة بواسطة نفس المريض الدليل (مع أو بدون دليل على المرض) والمتماسين بشكل وثيق الذين ينبغي أن يتلقوا لقاح BCG، وإنّ 10-20% تقريباً من التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بسل رئوي إيجابي اللطاخة و2-5% من التماسات مع مرض سلبي اللطاخة إيجابي الزرع يكون لديهم مؤشرات على خمج درني.

وتشاهد التماسات الوثيقة مع المرضى المصابين بمرض رئوي في العيادات التشخيصية حيث تتم فيها مراجعة وضع لقاح BCG الخاص بهم وحالتهم السريرية وتجرى اختبارات Heaf (ما عدا في هؤلاء الأصغر من 16 سنة من العمر) وتقييم الحاجة للتصوير الشعاعي.

وبالمحصلة فإن إجراءات السيطرة والوقاية من المرض تتضمن المعالجة الكيماوية (للمرض الفعال) أو الوقاية الكيماوية (للوقاية من تطور الخمج نحو مرض فعّال) أو التمنيع بالـ BCG أو التخريج من المشفى.

إن المعالجة قصيرة الشوط لمدة شهرين والمكونة من أربع أدوية (ريفامبيسين، إيزونيازيد، بيرازيناميد، وإمّا إيتامبيتول أو ستربتومايسين) والتي تتبع بـ 4 شهور من الريفامبيسين والإيزونيازيد يُنصح بها الآن لكل المرضى المصابين بسل رئوي أو خارج رئوي غير مختلط وحديث البداية (انظر الجدول 60)، ويمكن حذف الدواء الرابع (إيتامبيتول أو ستربتومايسين) في المرضى الذين من غير المحتمل أن يكون لديهم مقاومة للإيزونيازيد (المرضى البيض غير المعالجين سابقاً، والأشخاص المفترض أنهم سلبيو الـ HIV وهؤلاء الذين ليس لديهم تماس مع مريض يُحتمل أنه مصاب بمرض مقاوم للأدوية).

قلّما يستعمل الستروبتومايسين الآن في الـ UK لكنه يعتبر جزءاً هاماً من الوصفات العلاجية قصيرة الشوط في البلدان النامية، وينبغي إعطاء الأدوية كجرعة يومية وحيدة قبل الإفطار، وينبغي وضع المرضى على معالجة أطول (9-12شهر) عندما يوجد مرض سحائي أو خمج مشارك بالإيدز HIV أو عندما يحدث عدم تحمل دوائي مع اللجوء إلى أدوية الخط الثاني، ويكون النكس نادراً عندما تكون السلالة حساسة بشكل كامل ( 2%) ويكون الالتزام بالمعالجة الدوائية كاملاً.

أما في المرضى الذين لديهم قصة معالجة سابقة، فيجب استعمال أربعة أدوية حتى تظهر نتائج الحساسية، وتعتبر المقاومة للأدوية في الأشخاص المشخصين حديثاً في الـ UK أمراً نادراً (الكلي 5%) لكن لوحظت بشكل أكبر في العينات المعزولة من أقليات عرقية من المرضى، وإنّ معالجة الـ MDRTB معقدة وتعتمد على حساسية العينة المعزولة وتستعمل هذه المعالجة خمسة أدوية أو أكثر ويجب قبول المريض في غرفة العزل ذات الضغط السلبي للمعالجة حتى يعتبر غير معدٍ.

يمكن معالجة معظم المرضى في المنزل، رغم أنه يجب قبول المرضى في المشفى عندما يوجد شك بخصوص التشخيص أو عدم تحمل للمعالجة أو عندما يُشك بمطاوعة المريض أو توجد ظروف اجتماعية غير مرغوبة أو خطر كبير للـ MDRTB (زرع إيجابي بعد شهرين من المعالجة، أو تماس مع MDRTB معروف). عندما لا يتوقع وجود مقاومة للأدوية فيمكن افتراض أن المرضى غير مُعديين بعد أسبوعين من المعالجة الرباعية المتضمنة الريفامبيسين والإيزونيازيد، تنقص المستحضرات الدوائية المدمجة (بما فيها ريفامبيسين وإيزونيازيد مع أو بدون بيرازيناميد) كمية المضغوطات وتسمح بإجراء تفحص بسيط نسيبياً لمطاوعة المريض باعتبار أنه يمكن فحص البول عيانياً لتحري اللون الأحمر البرتقالي، وينصح بالمعالجة المراقبة بشكل مباشر (DOT) إذا كان من غير المحتمل أن يلتزم المريض بالمعالجة (الكحوليون، مستخدمو المخدرات المحقونة، المرضى العقليون، والمرضى الذين أخفقوا سابقاً في الاستجابة للمعالجة) وكذلك عندما توجد مقاومة لأدوية متعددة (كجزء من المدة المتواصلة) وعندما توجد صعوبات لغوية، وتغني الـ DOT في الأمم النامية عن الحاجة للاستشفاء البدئي لأخذ الستربتومايسين وتكون فعّالة مقارنة بالتكلفة وأقل إقلاقاً لحياة المريض، والشيء الأكثر أهمية أنها تحسن المطاوعة، ويمكن إعطاء كل أدوية الخط الأول 3 مرات في الأسبوع، وتنصح منظمة الصحة العالمية WHO حالياً بمعالجة الـ DOT لكل المرضى المصابين بالسل على المستوى العالمي.

وإنه لمن الأهمية عند اختيار الوصفة الدوائية المناسبة أن نتذكر الأمراض المستبطنة المشاركة (خلل الوظيفة الكلوية أو الكبدية، مرض عيني، اعتلال أعصاب محيطي، HIV بالإضافة إلى إمكانية التداخلات الدوائية - الريفامبيسين مفعّل قوي للسيتوكروم)، وإن الوظيفة القاعدية الكبدية والمراقبة المنتظمة اللاحقة أمور هامة في المرضى المصابين بمرض كبدي مستبطن والمعالجين بمعالجة معيارية تتضمن ريفامبيسين وإيزونيازيد وبيرازيناميد حيث أن كل واحد من هذه الأدوية يمكن أن يكون ساماً للكبد، وينبغي دائماً تحذير المرضى المعالجين بالريفامبيسين (دواء الخط الأول) أن بولهم ودمعهم ومفرزاتهم الأخرى ستتلون بلون برتقالي أحمر زاهٍ، وينبغي استعمال الإيتامبيتول بحذر في المرضى المصابين بقصور كلوي مع إنقاص ملائم للجرعة ومراقبة المستويات الدوائية.

يُنصح بالستيروئيدات القشرية (رغم أن فائدتها غير مؤكدة) في التهاب التامور السلّي كونها تنقص الحاجة لخزع التامور في التهاب التامور الحاصر وإعادة البزل أو النزح الجراحي المفتوح في الانصباب التاموري، وينصح بها أيضاً في التهاب السحايا المعتدل إلى الشديد، كما يجب إعطاء الستيروئيدات القشرية في المرضى المصابين بمرض حالبي أو انصباب جنبي أو مرض قصبي داخلي بدئي أو مرض منتشر شديد. ما تزال هناك حاجة للجراحة أحياناً (مثلاً نفث دموي شديد، تقيح جنب مُوَضع، التهاب تامور عاصر، تقيح عقد لمفية، مرض في العمود الفقري مع انضغط نخاع شوكي). ولكن تجرى الجراحة عادة بعد شوط كامل من المعالجة المضادة للتدرن. وتحدث الارتكاسات الدوائية غير المرغوبة في 10% من المرضى لكنها أكثر شيوعاً على نحو هام عندما يوجد خمج إيدز مشارك HIV (انظر الجدول 61).

في غياب الاختلاطات الكبيرة تكون المعالجة قصيرة الشوط المستعملة لأربعة أدوية بشكل بدئي شافية، ولكن أحياناً يموت المرضى من خمج ساحق (عادةً داء دخني أو من التهاب رئة وقصبات) وبعض المرضى يتعرضون للاختلاطات اللاحقة للسل (مثل القلب الرئوي)، ويموت عدد قليل من المرضى بشكل غير متوقع مباشرة بعد البدء بالمعالجة ومن الممكن أن بعض هؤلاء الأشخاص لديهم قصور كظري تحت سريري والذي يكشف النقاب عنه بزيادة استقلاب الستيروئيدات المحرض بالريفامبيسين، كما تزداد حالات الموت في السل المترافق بـ HIV بشكل رئيسي نتيجةً للخمج الجرثومي الإضافي المتواجد مع السل.

طباعة

ارسال