داء الرشاشيات الفطري
ASPERGILLOSIS

مقدمة:

إن معظم حالات داء الرشاشيات القصبي الرئوي تكون ناجمة عن الرشاشيات الدخنية، لكن أحياناً تسبب عناصر أخرى من هذا الجنس المرض (الرشاشيات النبوتية، الفلافونية، السوداء، ورشاشيات Terreus)، ولقد وضعت الحالات المترافقة بجنس الرشاشيات في (الجدول 62).

داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي
(ABPA)

وهذا ينجم عن تفاعلات فرط الحساسية للرشاشيات الدخنية التي تصيب الجدار القصبي والأجزاء المحيطية من الرئة، ويترافق في الغالبية العظمى من المرضى بربو قصبي، لكن يمكن له أن يحدث في مرضى غير ربويين وهو اختلاط معروف للتليف الكيسي، وهو واحد من أسباب كثرة الحمضات الرئوية Eosinophilia حيث يتميز بشذوذات شعاعية سريعة الحدوث وعابرة تترافق بكثرة الحمضات في الدم المحيطي.

A. المظاهر السريرية:
الحمى، والزلة، والسعال المنتج لاسطوانات قصبية وتدهور الأعراض الربوية يمكن لها كلها أن تكون تظاهرات ABPA، لكن كثيراً ما يوحى بالتشخيص بواسطة الشذوذات الشعاعية على صورة الصدر الروتينية للمرضى الذين تكون أعراضهم الربوية اسوأ من المعتاد. عندما تكون النوبات المتكررة للـ ABPA قد سببت توسعاً قصبياً فإن أعراض واختلاطات ذلك المرض غالباً ما تطغى على تلك الناجمة عن الربو.

B. الاستقصاءات:
يتميز المرض بشذوذات شعاعية معاودة عابرة ذات نمطين رئيسين: ارتشاحات Infiltrates رئوية منتشرة وانخماص رئوي فصي أو شدفي، وترى التبدلات الشعاعية الدائمة لتوسع القصبات (سكة القطار Tram-Line، ظلال حلقية وظلال إصبع القفاز) غالباً في الفصوص العلوية في المرضى المصابين بمرض متقدم، وترى المظاهر التشخيصية في (الجدول 63)، لكن ليس هناك حاجة لجميعها لوضع التشخيص الأكيد.

C. التدبير:
بغياب الأدوية المضادة للفطور الآمنة والفعالة والتي يمكن إعطاؤها بشكل طويل الأمد، فإن أهداف المعالجة الرئيسية هي:
ـ تثبيط الاستجابات المناعية المرضية للرشاشيات الدخنية بالمعالجة بالستيروئيدات القشرية الفموية منخفضة الجرعة (بريدنيزولون 7.5-10 مغ يومياً).
ـ سيطرة مثالية على الربو المرافق.
ـ تدبير فعال وحاسم للسورات المترافقة بتبدلات حديثة على صورة الصدر الشعاعية- بريدنيزولون 40-60مغ يومياً ومعالجة فيزيائية، وإذا استمر الانخماص القصبي لأكثر من 7-10أيام فيجب إجراء تنظير قصبي لإزالة المخاط الساد لمنع حدوث التوسع القصبي.

الورم الرشاشي داخل الأجواف

يمكن لأبواغ الرشاشيات الدخنية المحمولة في الهواء والتي يتم استنشاقها أن تستقر وتنتش في النسيج الرئوي المتأذي، ويمكن أن يتشكل ورم رشاشي (كتلة من الفطور الرشاشية) في أي منطقة من الرئة المتأذية والتي يوجد فيها فراغ شاذ دائم، ويعتبر السل السبب الأكثر شيوعاً لمثل هذه الأذية الرئوية (انظر الشكل 35)، لكن يمكن أن يحدث الورم الفطري الرشاشي في تجويف (كهف) خراجي أو فراغ التوسع القصبي أو حتى في الورم المتكهّف Cavitated، وتنجم معظم الحالات (لكن ليس كلها) عن الرشاشيات الدخنية A.fumigatus.

الشكل 35: ورم فطري رشاشي في كهف يقع في الفص العلوي الأيسر. ولقد وُضِّح الورم الفطري باستخدام التصوير المقطعي التقليدي، كتلة فطرية مستديرة (الأسهم) تنفصل عن جدار الكهف بهلال من الهواء.

A. المظاهر السريرية:
يُعطي الورم الرشاشي غالباً أعراضاً غير نوعية لكن يمكن أن يكون مسؤولاً عن نفث الدم المتكرر والذي غالباً ما يكون شديداً، كما يمكن لوجود كتلة فطرية في الرئة أيضاً أن يسبب مظاهر جهازية غير نوعية كالوسن ونقص الوزن.

B. الاستقصاءات:
يُعطي حدوث كتلة فطرية داخل كهف كثافة شبيهة بالورم على صورة الصدر الشعاعية، ويمكن تمييز الورم الفطري عادةً عن السرطانة القصبية المحيطية بواسطة وجود هلال هوائي Crescent of Air بين الكتلة الفطرية والجدار العلوي للكهف، ويمكن أن يكون الورم الفطري متعدداً.

C. التشخيص:
يشتبه بالتشخيص عادةً بسبب موجودات صورة الصدر الشعاعية، وعملياً يمكن إثبات وجود المرِّسبات المصلية للرشاشيات الدخنية في كل المرضى، وبالفحص المجهري يحتوي القشع على أجزاء من الخيوط الفطرية والتي غالباً ما تكون ضئيلة فقط، ويكون القشع عادةً إيجابياً على الزرع، ويبدي أقل من 50% من المرضى فرط حساسية جلدية لخلاصات الرشاشيات الدخنية.

D. التدبير:
إن المعالجة النوعية المضادة للفطور ليست ذات قيمة، ويستطب الاستئصال الجراحي للورم الفطري في المرضى الذين لديهم نفث دم شديد والذين لا يشكل فتح الصدر لديهم مضاد استطباب بسبب ضعف الاحتياطي التنفسي، ويُعتبر إصمام الشريان القصبي (إرسال صمة) مقاربة بديلة لتدبير النفث الدموي المتكرر.

داء الرشاشيات الرئوي الغازي

يعتبر غزو النسيج الرئوي المعافى سابقاً من قبل الرشاشيات الفطرية أمراً نادراً، لكن يمكن له أن يحدث حالة خطيرة وغالباً مميتة والتي عادة ما تحدث في المرضى مثبطي المناعة إما بفعل الأدوية أو المرض، ويمكن لمصدر الخمج أن يكون ورماً رشاشياً لكن هذا ليس صحيحاً دائماً.

A. المظاهر السريرية:
يكون انتشار المرض للرئتين عادةً سريعاً، مع حدوث تكثف وتنخر وتكهف، كما أنه يوجد اضطراب جهازي خطير، كما يترافق تشكل خراجات متعددة بإنتاج كميات غزيرة من القشع القيحي والذي غالباً ما يكون مدمى، وتم حالياً اكتشاف شكل أكثر بطئاً بكثير من داء الرشاشيات الرئوي الغازي.

B. التشخيص:
ينبغي الاشتباه بداء الرشاشيات الرئوي الغازي في أي مريض يعتقد أن لديه ذات رئة مقيحة شديدة والتي لم تستجب للمعالجة بالصادات، ويمكن إثبات التشخيص بواسطة إثبات وجود عناصر فطرية وافرة في لطاخات ملونة من القشع، كما يمكن إثبات وجود المرسبات المصلية في بعض المرضى (لكن ليس كلهم).

C. التدبير:
إذا تم إثبات التشخيص في مرحلة باكرة فيمكن للمعالجة بمضادات الفطور أن تكون ناجحة، وينبغي إعطاء أمفوتريسين 0.25-1 مغ/كغ يومياً تسريباً وريدياً بطيئاً على مدى 6 ساعات بالمشاركة مع فلوسيتوزين 150-200 مغ/كغ يومياً فموياً أو بالتسريب الوريدي مقسمة على أربع جرعات، حيث تمنع المشاركة بين الفلوسيتوزين والأمفوتريسين حدوث مقاومة للفلوسيتوزين وتسمح باستعمال جرعة يومية من الأمفوتريسين أصغر مما ستكون عليه الحالة إذا ما استعمل هذا الدواء لوحده، وينصح باستعمال ليبوسومال أمفوتريسين عندما تعيق سمية الأمفوتريسين التقليدي استخدامه، ولقد استعمل الإيتراكونازول بنجاح في معالجة داء الرشاشيات الغازي.

طباعة

ارسال