رغم أن مصطلح التهاب كبيبات الكلى يوحي من الناحية اللغوية بوجود حدثية التهابية على مستوى الكبب الكلوية، فإنه يستخدم ليشمل أنماطاً أخرى من الأمراض الكبية (اعتلالات كبية) التي لا تحتوي دلائل نسجية على وجود الالتهاب.

قد تحدث الأذية الكبية بعد العديد من الحوادث المرضية مثل الأذية المناعية أو التشوهات الخلقية (متلازمة ألبورت) أو الشدة الاستقلابية (الداء السكري) أو توضع المواد الخارجية المنشأ (الداء النشواني) أو الأذية المباشرة على الخلايا الكبية.

يعتقد أن معظم التهابات كبيبات الكلى متواسطة مناعياً، وبالنسبة لبعض الأمراض توجد دلائل مباشرة على هذا الاعتقاد مثل وجود أضداد موجهة ضد الغشاء الكبي القاعدي في متلازمة غود باستور. يشاهد ترسب للأجسام الضدية في أنماط عديدة من التهاب كبيبات الكلى (انظر الجدول 21). في العديد من الحالات نجد أن الآليات المحتملة تتناول المناعة الخلوية التي يصعب استقصاؤها وإثباتها (إثبات الآليات).

إن استجابة العديد من أنماط التهاب كبيبات الكلى للعلاج بمثبطات المناعة تشكل دليلاً غير مباشر إضافياً على الآلية المناعية التي تكمن وراء هذا المرض. في معظم الحالات يبدو أن أهداف الاستجابة المناعية هي المستضدات الكبية (انظر الشكل 29).

رغم أن ترسب المعقدات المناعية الجوالة في الدوران كان يشك به سابقاً كآلية عامة لالتهاب كبيبات الكلى، لكن حالياً يبدو من المحتمل أن معظم الرواسب الحبيبية للغلوبولينات المناعية ضمن الكبب تنجم عن تشكل معقدات مناعية موضعية (تتشكل في مكان الإصابة) حول المستضدات الكبية أو حول مستضدات أخرى (جرثومية أو حموية) والتي تكون متوضعة في الكبب.

يعتمد تصنيف التهاب كبيبات الكلى لدرجة كبيرة على المظاهر التشريحية المرضية وقد يبدو أنه مربك لصعوبة ذلك. وسنتحدث لاحقاً عن كيفية ظهور هذه التبدلات التشريحية المرضية. لقد ذكرنا في الجدول 21، والشكل 30 الأنماط النسيجية المرضية الكبرى، والأمثلة السريرية الهامة عنها في المتن.

الشكل 29: الخلايا الكبية ومواضع تأثير المناعة والمناعة الذاتية. يظهر هذا المخطط أين يمكن أن تتوضع الأضداد والمعقدات المكونة من الأضداد والمستضدات: تحت الظهارة، بين الخلايا القدمية والغشاء الكبي القاعدي وداخل الغشاء وضمن الغشاء الكبي القاعدي وتحت البطانة وبين الخلايا البطانية والغشاء الكبي القاعدي وعند الخلايا المسراقية وضمن مطرقها (قارن مع الشكل 30).

الاستجابات للأذية الكبية:
يمكن حصر الاستجابات الكبية التي تحدث بعد تعرضها للأذية في ست حدثيات.
1. ارتشاح الكريات البيض:
إن اصطناع مواد الجذب الكيماوي أو بقية الوسائط بعد الأذية المحرضة مناعياً أو المحرضة بآليات أخرى، يؤدي إلى إظهار الخلايا البطانية لجزيئات الالتصاق والتي ترتبط معها الكريات البيض. كذلك قد تهاجر هذه الكريات باتجاه المواضع ذات التراكيز المرتفعة من مواد الجذب الكيماوي حيث تعبر الأغشية القاعدية بآلية الانسلال عبرها. قد تنضج الخلايا الوحيدة متحولة لبالعات كبيرة مفرزة قد تفاقم الأذية، على كل حال قد تلعب الخلايا الوحيدة دوراً كبيراً في إزالة الالتهاب بآلية التصفية الابتلاعية للكريات البيض التي تعرضت للموت الخلوي المبرمج. إن العلاج الشائع بالستيروئيدات والأدوية السامة للخلايا يؤثر على هذه الحدثيات.

2. تبدلات الخلايا المقيمة:
إن الضغط الهيدروليكي الواقع على الخلايا المسراقية والكريات البالعة المفرزة والصفيحات المتكدسة، يمكن لكل ذلك أن يؤدي لتحرر محرضات الانقسام الخيطي Mitogens مثل عامل النمو المشتق من الصفيحات أو عامل النمو الأساسي الأرومي الليفي. إن هذه العوامل تؤدي لتكاثر الخلايا المسراقية والبطانية وتحرض تبدلات شكلية فيها وفي الخلايا الظهارية (القدمية). مثل هذه التبدلات تؤدي لتبدل في المطرق (انظر لاحقاً). يتم الشفاء بالتخلص من الخلايا المقيمة الزائدة وذلك بآلية الموت الخلوي المبرمج واستعادة الخلايا المقيمة لنمطها الشكلي الطبيعي. حالياً لا توجد معالجات تؤثر على هذه الحدثيات بشكل مباشر، ولكن توجد معالجات توجه نحو عامل النمو المشتق من الصفيحات وبقية الوسائط الأخرى.

3. تبدلات المطرق خارج الخلوي:
يمكن للبالعات المفرزة أو للخلايا المسراقية التي تتعرض للضغط الهيدروليكي (مثلاً) أن تحرر عامل النمو المحول 1بيتا (TGF - 1beta) الذي يُفعل موضعياً. وبدوره يؤدي هذا السيتوكين المليف إلى اتخاذ الخلايا المسراقية لنمط الخلايا الأرومية الليفية العضلية التي تفرز مكونات المطرق ومثبطات ميتالوبروتيناز
(TIMPs) مما يؤدي لتراكم المطرق. تؤثر آليات مشابهة على الخلايا القدمية أو البطانية مما قد يؤدي لتثخن الغشاء الكبي القاعدي. يدرس حالياً تأثير حصر وظيفة عامل النمو المحول -بيتا في الأمراض البشرية.

4. تشكل الأهلة:
تسبب الأذية الوعائية الشعرية الكبية الشديدة الناجمة في معظم الأحيان عن الأوكسجين الارتكاسي المشتق من الكريات البيض ومن البروتينات المتأذية، تسبب تهتكاتٍ في جدران هذه الشعيرات الدموية. وإن نزفاً ضمن حيز بومان وتشكل خثرات الليفين تحرض تكاثر الخلايا الجدارية الظهارية الخاصة بمحفظة بومان. إن الخلايا الوحيدة المرتشحة قد تنضم إلى خلايا الأهلة. إن الأهلة الناتجة قد تضغط الشعيرات الدموية (انظر الشكل 30). القاعدة هي أن تتخرب الكبب وتفقد قدرتها الوظيفية ولكن قد يحدث الشفاء في بعض الظروف (مثل حالة التهاب الكلية التالي للإنتان بالعقديات) ولاسيما في حال لم تتهتك محفظة بومان. يمكن لتعديل الحدثية الالتهابية باستخدام الأدوية السامة للخلايا والستيروئيدات القشرية أن ينقذ الكبب المتأثرة في بعض الحالات المرضية مثل التهاب الأوعية الجهازية.

الشكل 30: التشريح المرضي للأمراض الكبية: (A ـ E بالمجهر الضوئي). A. كبب طبيعية. لاحظ العرى الشعرية المفتوحة ومدى رقة جدرها. B. التصلب البؤري الكبي الشدفي: تظهر الكبب الموجودة عند الساعة 2 فقدَ العرى الشعرية والخلايا التي حل محلها المطرق. C. التهاب كبيبات الكلى البؤري المنخر: حل محل الكبب الموجودة عند الساعة 6 مادةٌ مطرقية زهرية فاتحة مع بعض (الغبار النووي Nuclear Dust). قد تشاهد بعض العدلات في كبب أخرى. يوجد التهاب خلالي محيط. هذا النمط من الأمراض الكبية يترافق غالباً مع التهاب الأوعية الصغيرة (انظر المتن) وقد يترقى متحولاً لالتهاب كلى ذي أهلة (انظر الشكل E). D. اعتلال الكلية الغشائي: العرى الشعرية متثخنة (بالمقارنة مع الكبب الطبيعية) وهناك امتداد للمناطق المسراقية بترسب المطرق. على كل حال لا يوجد تكاثر خلوي شديد أو خلايا التهابية كثيرة. E. التهاب كبيبات الكلى ذو الأهلة: يُشغل الجزء السفلي من حيز بومان بتشكل هلالي من الخلايا الكبيرة الشاحبة التي تضغط اللمة الكبية Glomerular Tuft. يشاهد ذلك عادة في الأنماط الالتهابية الشديدة من التهاب كبيبات الكلى. ترسب الأجسام الضدية في الكبب (F ـ H بالتألق المناعي المباشر). F. ترسبات حبيبية من IgG على طول الغشاء القاعدي ضمن توزع تحت ظهاري نموذجي ومميز لحالة اعتلال الكلية الغشائي. G. ترسبات IgA في مسراق الكبيبة يشاهد في حالة اعتلال الكلى بالـ IgA. H. ترسبات خطية شريطية الشكل من الأضداد الموجهة ضد الغشاء الكبي القاعدي على طول هذا الغشاء تشاهد في داء غودباستور. لاحظنا أن التركيب الكبي مصانٌ جيداً في كل تلك الأمثلة.

5. التخثر ضمن الشعيرات الدموية الكبية:
قد يعكس التصاق الصفيحات على جدار الشعيرات الكبية توليد وسيط ضمن الكبب أو من الدم يسبب تفعيل الخلايا البطانية وإظهار جزيئات الالتصاق أو تراجع هذه الخلايا مما يؤدي لانكشاف الغشاء الكبي القاعدي. إن اللَّمات Tufts التي تنسد أوعيتها الشعرية الكبية تموت بآلية التنخر الإقفاري ولكن الشفاء ممكن لأنه يمكن لحل الليفين أن يعيد فتح هذه الشعيرات الدموية التي يمكن إصلاحها بآلية استحداث الأوعية الجديدة. ولقد باءت المحاولات السابقة لمنع التخثر باستخدام المميعات عند الإنسان، باءت بالفشل، ولكن يمكن تنشيط عملية استحداث الأوعية الجديدة بالمعالجة.

6. التصلب الكبي:
يؤدي تراكم الكريات البيض والتبدلات الطارئة على الخلايا المقيمة والمطرق واحتشاد الأرومات الليفية خارج الكبية، تؤدي هذه الحوادث إلى موت خلوي مبرمج مترقي وغير منظم للخلايا المقيمة يؤدي بدوره إلى تندب كبي بدون مظهر مميز. كذلك قد تنجم هذه الأذية عن تأذي الخلايا القدمية وانكماشها وتعري الغشاء الكبي القاعدي والتصاقه لاحقاً بمحفظة بومان، هذا الالتصاق يتوسع ويحدث رشح كبي مباشر إلى الحيز حول الكبي مما يؤدي لتليف محيطٍ بالكبب يؤدي لتحولها إلى ندبات عاطلة وظيفياً في نهاية الأمر.

I. التهاب الكلى ذو الأهلة (CRESCENTIC NEPHRITIS (RPGN:
ناقشنا هذه الحالة المرضية سابقاً.

II. اعتلال الكلى طفيف التبدلات والتصلب الكبي البؤري الشدفي البدئي (FSGS):
MINIMAL CHANGE NEPHROPATHY AND PRIMARY FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS:
يمكن أن ينظر لمرضى اعتلال الكلى طفيف التبدلات والمجموعات الفرعية من مرض التصلب الكبي البؤري الشدفي البدئي، يمكن أن يُنظر لهم على أنهم يشكلون الطرفين المتقابلين لطيف من الحالات التي تسبب المتلازمة النفروزية الغامضة المنشأ. إن اعتلال الكلى طفيف التبدلات قد يحدث في أي عمر ولكنه مسؤول عن معظم حالات المتلازمة النفروزية عند الأطفال وعن ربع حالاتها عند البالغين. تستجيب البيلة البروتينية عادة لجرعة كبيرة من الستيروئيدات القشرية (1 ملغ/كغ من محضر بريدنيزولون لمدة 6 أسابيع)، ولكن قد تحدث استجابة غير كاملة أو نكس عند بعض المرضى مما يستدعي إعطاء جرعة صيانة من الستيروئيدات أو إعطاء أحد الأدوية المثبطة للمناعة (السامة للخلايا) أو أحد المحضرات الأخرى. لا يتطور اعتلال الكلى طفيف التبدلات ليؤدي لاضطراب الوظيفة الكلوية. وتكمن المشاكل الرئيسة في حدوث المتلازمة النفروزية واختلاطات العلاج.

إن التصلب الكبي البؤري الشدفي وصف نسجي (انظر الشكل 30)، وتشاهد مظاهر مشابهة عند مرضى مصابين بأنواع مختلفة من الأمراض الكلوية. يبدي المرضى المصابون بالتصلب الكبي البؤري الشدفي الأولي والذين يراجعون بمتلازمة نفروزية غامضة المنشأ (لا يوجد سبب آخر للمرض الكلوي)، يبدي هؤلاء استجابة معدومة أو ضعيفة للعلاج بالستيروئيدات القشرية وغالباً ما تتطور حالتهم إلى قصور كلوي. غالباً ما ينكس المرض بعد زرع الكلية وأحياناً تنكس البيلة البروتينية بعد الزرع فوراً. توجد حالات مختلفة تقع ضمن هذا المجال، حيث يبدي بعضها استجابة للستيروئيدات وللأدوية الأخرى التي تستخدم لعلاج الداء الكلوي طفيف التبدلات. بما أن التصلب الكبي البؤري الشدفي حدثية بؤرية موضعية فإننا قد لا نستطيع كشف الكبب المؤوفة إلا بعد أخذ عدة خزعات من الكلية وليست خزعة واحدة. الأمر الذي قد يؤدي لوضع تشخيص أولي لاعتلال الكلى الطفيف التبدلات. يغلب أن تكون الكبب قرب اللبية مصابة بالحدثية منذ المرحلة الباكرة للمرض.

نجد عند مرضى آخرين لديهم مظاهر نسجية للتصلب الكبي البؤري الشدفي نجد أن التندب الموضع يعكس شفاء أذية كبية سابقة بؤرية كتلك الناجمة عن المتلازمة الانحلالية اليوريميائية أو الصمة الكوليسترولية أو التهاب الأوعية. وعند الآخرين يبدو أنه يشكل أنماطاً خاصة من الاعتلال الكلوي كتلك التي تشاهد عند المدمنين على الهيروئين أو المصابين بالبدانة المرضية أو المصابين بالإنتان بفيروس عوز المناعة البشري. سجلت العديد من الترافقات والتلازمات بين هذا المرض وعدد ضخم من أشكال الأذيات والاضطرابات الكلوية، ولا يوجد علاج نوعي لمعظم هذه الحالات.

III. الاعتلال الكلوي الغشائي MEMBRANOUS NEPHROPATHY:
يعد السبب الأشيع لحدوث المتلازمة النفروزية عند البالغين. تترافق نسبة من حالاته مع أسباب معروفة (انظر الجدول 21 والشكل 30D و F) ولكن معظمها يكون غامض المنشأ، وإن ثلث هذه المجموعة الأخيرة يهجع عفوياً. وثلثها يبقى في حالة متلازمة نفروزية وثلثها الأخير يترقى ليؤدي لتدهور الوظيفة الكلوية. يمكن للعلاج قصير الأمد بجرعات عالية من الستيروئيدات القشرية والأدوية المؤلكلة أن يحسن المتلازمة النفروزية والإنذار على المدى الطويل. على كل حال بسبب سمية هذه الأدوية فإن معظم أطباء الكلية يحتفظون بها فقط لحالات المتلازمة النفروزية الشديدة أو لحالات تدهور الوظيفة الكلوية.

IV. اعتلال الكلية بالـ IgA وفرفرية هينوخ شونلاين:
IgA NEPHROPATHY AND HENOCH-SCHONLEIN PURPURA;
يعد اعتلال الكلية بالـ IgA النمط المعروف الأشيع من أنماط التهاب كبيبات الكلى، وهو قد يتظاهر بعدة سيناريوهات مختلفة (انظر الشكل 31) أشهرها على الإطلاق البيلة الدموية بينما تكون البيلة البروتينية متواترة وارتفاع التوتر الشرياني شائع جداً. قد توجد بيلة بروتينية شديدة ومتلازمة نفروزية، وأحياناً قد يؤدي لتدهور مترقٍ في الوظيفة الكلوية. يعد هذا المرض سبباً شائعاً للقصور الكلوي بمراحله النهائية. قد تكون العلامة الرئيسة لهذا المرض عند بعض المرضى هو نوب التفاقم الحادة المترافقة غالباً مع بيلة دموية صريحة ومع إنتانات تنفسية بسيطة. قد يكون حاداً لدرجة يقلد فيها التهاب كبيبات الكلى التالي للإنتان حيث يؤدي لاحتباس السوائل وارتفاع التوتر الشرياني وشح البول الذي يكون لونه أحمر أو غامقاً جداً. بشكل مميز نلاحظ أن فترة الكمون بين الإنتان السريري وظهور التهاب الكلى قصيرة (عدة أيام أو أقل). تزول هذه النوب عفوياً في العادة.

الشكل 31: الصور السريرية لاعتلال الكلية بالـ IgAحسب العمر عند التشخيص: إن فرفرية هينوخ شونلاين هي الأشيع عند الأطفال ولكنها قد تحدث في أي عمر. إن البيلة الدموية العيانية نادرة عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 سنة. تأتي أهمية الاضطرابات البولية اللاأعراضية من حقيقة أن تشخيص اعتلال الكلية بالـ IgAيعتمد على فحص البول الروتيني وعلى خزعة الكلية. إنه لمن غير الواضح فيما إذا كان المرضى الذين يتظاهرون باضطراب كلوي مزمن لديهم مرضاً يختلف عن المرض الموجود عند الذين يتظاهرون بسن أصغر ببيلة دموية عيانية.

عند الأطفال وأحياناً عند البالغين يحدث التهاب أوعية جهازي استجابة لإنتانات مشابهة يسمى فرفرية هينوخ شونلاين. إن الطفح الحبري Petechial RAsh المميز (التهاب الأوعية الجلدية) والألم البطني (التهاب الأوعية الدموية الخاصة بالجهاز الهضمي) مظهران رئيسان مسيطران على الصورة السريرية يترافقان بالتهاب كبيبات الكلى الخفيف الذي يكشف بوجود بيلة دموية. عندما يحدث هذا المرض لدى الأطفال الأكبر سناً أو البالغين نجد أن التهاب كبيبات الكلى يكون مسيطراً أكثر على الصورة السريرية. تظهر الخزعة الكلوية ترسب IgA المسراقي والعديد من المظاهر التي لا يمكن تمييزها عن الاعتلال الكلوي الحاد بالـ IgA.

أحياناً يترقى الاعتلال الكلوي بالـ IgA بسرعة وقد يؤدي لتشكل الأهلة. الاستجابة للأدوية المثبطة للمناعة ضعيفة عادة. توجه المعالجة في الحالات الأقل حدة بشكل كبير نحو ضبط التوتر الشرياني في محاولة لمنع أو إبطاء ترقي الداء الكلوي.

V. التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإنتان:
ACUTE POST- INFECTIOUS GLOMERULONEPHRITIS:
يشاهد هذا الشكل من التهاب كبيبات الكلى بشكل أشيع بعد الإنتانات بالمكورات العقدية، ولكنه قد يحدث أيضاً بعد أنماط أخرى من الإنتانات. وهو أكثر تواتراً عند الأطفال منه عند البالغين، وهو حالياً مرض نادر في المناطق المتطورة من العالم. تبلغ فترة الكمون حوالي 10 أيام عادة بعد إنتان الحلق مما يشير لآلية مناعية أكثر من كونها إصابة إنتانية مباشرة. تكون فترة الكمون بعد الإنتان الجلدي أطول. وكما هي عليه الحال بالنسبة للحمى الرثوية فإن سلالات معينة فقط من المكورات العقدية تسبب هذا الاختلاط.

يحدث التهاب كلية حاد بشدات مختلفة مع احتباس شديد للصوديوم والوذمة وارتفاع التوتر الشرياني وانخفاض معدل الرشح الكبي والبيلة البروتينية والبيلة الدموية وشح البول. بشكل مميز يؤدي ما سبق إلى إعطاء البول لوناً أحمر أو دخاني. يكون التركيز المصلي لكلٍّ من C3 و C4 منخفضاً (انظر الجدول 22)، وتوجد دلائل على إنتان بالمكورات العقدية (ارتفاع تركيز ASO المصلي، إيجابية زرع مسحة من الحلق، احتمال إيجابية الاختبارات الأخرى الدالة على إنتان جلدي).

تبدأ الوظيفة الكلوية بالتحسن عفوياً خلال 10-14 يوماً. وتدبير الحالة بتحديد السوائل والصوديوم وبإعطاء المدرات وخافضات الضغط هي إجراءات كافية. تميل الآفة الكلوية للزوال بشكل كامل عند كل الأطفال تقريباً وعند معظم البالغين رغم الشدة الواضحة للالتهاب الكبي ووجود التكاثر بالتشريح المرضي.

VI. التهاب كبيبات الكلى المترافق مع الإنتان:
GLOMERULONEPHRITIS ASSOCIATED WITH INFECTION:
قد تسبب الإنتانات الجرثومية تحت الحادة عادة (ولاسيما التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد) العديد من الأنماط الباثولوجية لالتهاب كبيبات الكلى، ولكنها تترافق عادة مع ترسبات مناعية غزيرة وغالباً مع دلائل على استهلاك المتممة (انخفاض تركيز C3 المصلي، انظر الجدول 21). في البلدان المتطورة نلاحظ أن الإنتانات المكتسبة في المشافي سبب شائع حالياً لهذه المتلازمات. ومن الشائع جداً وعلى مستوى العالم وجود حالات من التهاب كبيبات الكلى المترافق مع الملاريا والتهاب الكبد B والتهاب الكبد C وداء المنشقات والليشمانيا وإنتانات مزمنة أخرى. النمط الباثولوجي المعتاد هو آفات غشائية ومسراقية شعرية Mesangiocapillary. رغم أننا قد نصادف بقية الأنماط الأخرى. حالياً يلاحظ ارتفاع نسبة حدوث التصلب الكبي البؤري الشدفي المترافق مع الإصابة بالإنتان بالـ HIV. من الصعب جداً إثبات العلاقة السببية بين المرض الكلوي والإنتان المتهم. كذلك يمكن للإنتانات الحادة والمزمنة أن تسبب داءً كلوياً خلالياً (انظر لاحقاً).

طباعة

ارسال