ـ ارتفاع تركيز البولة المصلي: عموماً من غير المرغوب به أن يتجاوز تركيز البولة المصلي 30 ميلي مول/ ليتر وتركيز الكرياتينين 600 ميكرومول/ليتر، ولكن ذلك يعتمد على عوامل أخرى مثل سرعة تدهور التوازن الكيماوي الحيوي ومخاطر تطبيق الديلزة عند المريض.

ـ فرط بوتاسيوم الدم: يمكن تدبير هذه المشكلة عادة على المدى القصير دوائياً. ولكن يستطب اللجوء للديلزة غالباً من أجل تدبيرها بشكل نوعي.

ـ فرط الحمل بالسوائل: في حال لم يتم ضبطه بتحديد السوائل وإعطاء المدرات.

ـ التهاب التامور اليوريميائي: غير شائع في القصور الكلوي الحاد.

تشمل الخيارات الرئيسة للمعالجة المعيضة للكلية في القصور الكلوي الحاد الديلزة الدموية والترشيح الدموي العالي الحجم والترشيح الدموي المستمر الشرياني الوريدي أو الوريدي الوريدي والديلزة البريتوانية.

A. الديلزة الدموية:
رغم زيادة اللجوء للتقنيات المستمرة في تدبير القصور الكلوي الحاد لازالت الديلزة الدموية المتقطعة طريقة علاجية هامة في معظم الوحدات الكلوية. يمكن تدبير معظم مرضى القصور الكلوي الحاد بإخضاعهم للديلزة الدموية لمدة 3-4 ساعات يومياً عند المريض المصاب بفرط التدرك أو 3-4 ساعات مرة كل يومين عند الآخرين. تعدل معطيات الديلزة بحيث نحافظ على تركيز البولة المصلي قبل الديلزة القادمة عند قيمة تقل عن 30 ميلي مول/ليتر ونضبط تراكيز بوتاسيوم وفوسفات المصل والحجم خارج الخلوي ضمن المجال الطبيعي.

يفتح الطريق الوريدي بواسطة قثطرة وريدية مزدوجة اللمعة غالباً تركب ضمن وريد كبير مثل الوداجي الباطن بشكل شائع أو تحت الترقوة أو الفخذي. غالباً ما تكون صلاحية هذه القثاطر لفترة محدودة بسبب الخثار أو الإنتان. حالياً نادراً ما يستطب إجراء ناسور Scribner الذي يتألف من ذرى من التفلون ومن أنبوب من المطاط السيليكوني يصل بين شريان ووريد عند الكاحل أو المعصم. ثم يفصل الأنبوب بعد ذلك لوصله مع جهاز الديلزة.

يجب استخدام المميعات لمنع تشكل الخثرات في الدارة خارج الجسم، وإن آلات الديلزة الدموية مجهزة بحيث تسرب الهيبارين ضمن داراتها، وتراقب فعالية التمييع بقياس زمن التخثر المفعل (ACT). تشير الدراسات الحديثة إلى أن استخدام محضر إيبوبروستينول (بروستاسيكلين) من أجل التمييع قد ترافق مع انخفاض خطورة النزف عند مريض الديلزة، ولذلك تستخدمه العديد من المراكز عند مرضى منتخبين.

B. الترشيح الدموي عالي الحجم:
تشمل هذه التقنية إزالةً واستبدالاً سريعين لـ15-30 ليتراً من البلازما تخضع لترشيح فائق على مدى 3-5 ساعات باستخدام غشاء صنعي يتمتع بقدرة ترشيح فائق مرتفعة جداً، تجرى جلسة الترشيح يومياً أو مرة كل يومين. يستعاض عن السائل الذي يزال من الجسم بسائلٍ الترشيح الدموي. يدعي البعض أن هذه التقنية تُحدِث عدم ثبات دوراني أقل من ذاك الناجم عن الديلزة الدموية.

C. التقنيات المستمرة:
تشمل هذه التقنيات كلاً من الترشيح الدموي المستمر الشرياني الوريدي (CAVH) والترشيح الدموي المستمر الوريدي الوريدي (CVVH) (انظر الشكل 22). تحدث هذه التقنيات اضطراباً هيموديناميكياً أقل من ذاك الناجم عن الديلزة الدموية التقليدية، وهي تستخدم بشكل واسع عند مرضى القصور الكلوي الحاد غير المستقرين الذين يحتاجون للعناية المركزة. في الترشيح الدموي المستمر الشرياني الوريدي يتم الجريان عبر الدارة خارج الجسم بقوة الفرق بين الضغط الشرياني والوريدي. قد يحدث ترشيح سيئ أو تتشكل خثرات ضمن المصفاة نتيجة انخفاض الضغط الشرياني و/أو ارتفاع الضغط الوريدي المركزي. أما في حالة الترشيح الدموي المستمر الوريدي الوريدي تستخدم مضخة لتأمين الجريان (يكون مضبوطاً) عبر الدارة خارج الجسم. يدبر معظم المرضى بإزالة واستبدال 1-2 ليتراً من السائل المرشّح كل ساعة (يساوي معدل رشح كبي بقيمة 15-30 مل/ دقيقة).

الشكل 22: الترشيح الدموي المستمر الوريدي الوريدي (CVVH) في وحدة العناية المركزة. نلاحظ في هذه الصورة أن المرشح الدموي والدارة الدموية الخارجية قد غطيت لتخفيف الضياع الحروري لأن المريض مصاب بانخفاض درجة الحرارة أصلاً.

D. الديلزة البريتوانية:
استعيض عن هذه التقنية لتدبير القصور الكلوي الحاد بالطرق السالفة الذكر (في معظم المراكز). فهي أقل فعالية من الديلزة الدموية، ونادراً ما تحدث توازناً كيماوياً حيوياً جيداً ولاسيما عند المرضى المصابين بحالة تدرك ملحوظ. هذه الطريقة ليست عملية عند المريض الذي خضع حديثاً لعمل جراحي على البطن، ولكنها قد تكون مفيدة عند المريض المصاب بعدم ثبات هيموديناميكي (مثل بعد الجراحة القلبية). يستخدم مبزل وقنية لفتح مدخل بريتواني حاد ويسرب 0.5-2 ليتر من سائل الديلزة البريتوانية ومن ثم تسحب هذه السوائل وتعاد الكرة دورياً. يمكن تنظيم الجريان يدوياً أو بالاعتماد على منظم جريان أوتوماتيكي. يشير التدفق العكر لسائل الديلزة من جوف البطن إلى أن المريض مصاب بالتهاب البريتوان عندها يجب نزع القثطرة فوراً وإعطاء الصادات المناسبة (مثل فانكوميسين أو جنتاميسين).

طباعة

ارسال