I. التصنيع وتركيب المستحضرات MANUFACTURE AND FORMULATION:
اكتشف الأنسولين عام 1921 وأدى إلى انقلاب جذري في تدبير النمط 1 من الداء
السكري الذي كان حتى ذلك الوقت مرضاً مميتاً. وكان يتم الحصول على
الأنسولين حتى الثمانينات من القرن الماضي عن طريق استخلاصه من بنكرياس
الأبقار والخنازير ثم تنقيته (الأنسولين البقري والأنسولين الخنزيري). وما
زال بعض الناس حتى اليوم يستخدمون الأنسولينات الحيوانية.
إن استخدام تكنولوجيا الـDNA المأشوب Recombinant قد مكّنت من إنتاج
الأنسولين البشري على نطاق واسع، وتم حديثاً استخدام طرق هندسة البروتين و
rDNA، التي تبدّل توالي الحموض الأمينية للأنسولين لإنتاج المضاهئات
الموحودية للأنسولين Monomeric Analogues of Insulin التي تكون أسرع
امتصاصاً من مكان الحقن (مثال الأنسولين ليسبرو Lispro أو أسبارت Aspart).
إن الأنسولين غير المعدل قصير التأثير (الأنسولين الذواب Soluble أو
الأنسولين النظامي Regular) محلول صاف ويمكن إطالة مدة تأثيره بإضافة
البروتامين والزنك بدرجة PH معتدلة (أنسولين الإيزوفان Isophane أو أنسولين
NPH) أو بزيادة أيونات الزنك (الأنسولين لينت Lente)، وإن هذه الأنسولينات
المعدّلة (المدخرة Depot) مستحضرات عكرة. تتوافر مستحضرات مسبقة المزج
Pre-Mixed حاوية على الأنسولين قصير التأثير وأنسولين الإيزوفان بنسب
مختلفة. تم إظهار الخصائص الزمنية للأنسولينات في (الجدول 20).
لقد تم في العديد من الأقطار مَعْيَرة Standardised تراكيز الأنسولين في المستحضرات المتوافرة بحيث تكون 100 وحدة/مل.
الجدول 20: مدة عمل مستحضرات الأنسولين (بالساعات).
|
الأنسولين
|
البداية
|
الذروة
|
المدة
|
سريع التأثير (مضاهئ الأنسولين)
|
أقل من 0.5
|
0.5-2.5
|
3-4.5
|
قصير التأثير (الذواب، النظامي)
|
0.5-1
|
1-4
|
4-8
|
متوسط التأثير (الإيزوفان-لينت)
|
1-3
|
3-8
|
7-14
|
طويل التأثير (الألترالينت البقري)
|
2-4
|
6-12
|
12-30
|
طويل التأثير (مضاهئ الأنسولين-غلارجين)
|
1-2
|
لا يوجد
|
24
|
II. إعطاء الأنسولين INSULIN DELIVERY:
يحقن الأنسولين تحت الجلد في جدار البطن الأمامي وأعلى الذراعين والقسم
الخارجي من الفخذين والإليتين (انظر الجدول 21). إن حقن الأنسولين عرضياً
ضمن العضلة غالباً ما يحدث عند الأطفال والبالغين النحيفين. قد يتأثر معدل
امتصاص الأنسولين بعوامل عديدة عدا نوع مستحضر الأنسولين وتشمل مكان وعمق
الحقن وحجم الكمية المحقونة وحرارة الجلد (السخونة) والتدليك الموضعي
والجهد.
الجدول 21: تقنية حقن الأنسولين.
|
·
توضع
الإبرة بزاوية قائمة على الجلد.
·
يتم
الحقن تحت الجلد (وليس عضلياً) (عمق الحقن، حجم الإبرة).
·
أدوات
الحقن – المحقنة الزجاجية (تحتاج لإعادة التعقيم)، المحقنة البلاستيكية (تستخدم
مرة واحدة)، أداة القلم، مضخة التسريب.
|
يتأخر امتصاص الأنسولين من مناطق الضخامة الشحمية
Lipohypertrophy في أماكن الحقن التي تنجم عن التأثير الاغتذائي الموضعي
للأنسولين، لذلك يجب تجنب الحقن المتكرر في نفس المكان. يحتفظ بالطرق
الأخرى للإعطاء (الطريق الوريدي وداخل الصفاق) للحالات الخاصة.
يعطى الأنسولين باستخدام محقنة
بلاستيكية تستخدم مرة واحدة لها إبرة ناعمة (يمكن إعادة استخدامها عدة
مرات) وهي مفضلة على المحقنة الزجاجية التقليدية والإبرة المعدنية اللتين
تحتاجان لإعادة التعقيم. إن المحاقن الأقلام Pen Injectors التي تحوي
الأنسولين بشكل خرطوشة Cartridge شائعة وملائمة وتتوافر أيضاً على شكل
أقلام مسبقة التعبئة Pre-Loaded تستخدم مرة واحدة. وهذه المحاقن لا تؤدي
بالضرورة لزيادة ضبط سكر الدم لكنها قد تحسن المطاوعة.
إن أنظمة العروة المفتوحة Open-Loop
Systems هي مضخات محمولة تعمل على البطارية وتزود بالأنسولين بشكل مستمر
عن طريق التسريب الوريدي أو تحت الجلد ويتم تحرير الأنسولين بمعدلات متنوعة
دون الرجوع إلى تركيز غلوكوز الدم. وفي الممارسة فإن العروة تغلق عن طريق
قيام المريض بتقييمات لغلوكوز الدم، وإن استخدام هذه الأدوات يحتاج إلى
درجة عالية من التحفيز عند المريض، إن هذه الأنظمة عرضة لحدوث فشل المضخة
وبالتالي قد يحدث عند المرضى الحماض الكيتوني بشكل سريع. يمكن لهذه الأنظمة
التي تتطور باستمرار أن تنجز ضبطاً ممتازاً لغلوكوز الدم لكن سوف لن يتم
اختيارها للاستخدام العلاجي بشكل واسع حتى تصبح أقل غلاءًً ويدمج فيها
حاسَّة Sensor مصغرة للغلوكوز.
يجب أن يحقن الأنسولين قصير التأثير
قبل 30 دقيقة من الوجبة على الأقل للسماح بوقت كاف لحدوث الامتصاص، ويجد
العديد من المرضى هذا الأمر مزعجاً ويتجاهلون هذا المطلب. لكن مضاهئات
الأنسولين سريعة التأثير تمتص بسرعة ويمكن إعطاؤها قبل الطعام مباشرة أو
حتى بعد الوجبات وتتوافق ذروة تأثيرها بشكل أكبر مع ارتفاع غلوكوز الدم بعد
الأكلي (انظر الجدول 20).
حالما يتم امتصاص الأنسولين إلى
المجرى الدموي فإن نصف عمره يكون عدة دقائق حيث يتم تصفيته بشكل رئيسي في
الكبد والكليتين أيضاً. ترتفع تراكيز أنسولين البلازما عند المرضى المصابين
بمرض كبدي أو فشل كلوي. وتتأثر سرعة التصفية أيضاً بالارتباط مع أضداد
الأنسولين (تترافق مع استخدام الأنسولينات الحيوانية).
III. أنظمة المعالجة بالأنسولين INSULIN REGIMENS:
تستخدم أنظمة أنسولين مختلفة في
معالجة الداء السكري، وإن اختيار نظام المعالجة يعتمد على درجة ضبط سكر
الدم المرغوبة ونمط حياة المريض وقدرته على ضبط جرعة الأنسولين. يحتاج معظم
الناس إلى جرعتين أو أكثر من حقن الأنسولين يومياً ونادراً ما يؤدي الحقن
مرة واحدة يومياً إلى ضبط مقبول لسكر الدم وعادة ما يحتفظ به لبعض المرضى
الكهول أو لأولئك الذين ما زالوا يحتفظون بإفراز هام من الأنسولين داخلي
المنشأ ولديهم متطلبات منخفضة من الأنسولين.
إن أبسط وأشيع نظام مستخدم للمعالجة
بالأنسولين هو إعطاء جرعتين يومياً من الأنسولين قصير التأثير والأنسولين
متوسط التأثير (عادة الأنسولين الذواب وأنسولين الإيزوفان) حيث يعطيان معاً
قبل الإفطار وتعطى الجرعة الثانية قبل وجبة المساء. إن الاحتياجات الفردية
تختلف بشكل معتبر لكن يعطى عادة ثلثا الحاجة اليومية الإجمالية من
الأنسولين في الصباح بحيث تكون نسبة الأنسولين قصير التأثير إلى الأنسولين
متوسط التأثير هي 2:1، أما الثلث المتبقي من الحاجة اليومية فيعطى في
المساء، ويتم تعديل الجرعات بناء على مراقبة غلوكوز الدم.
تتوافر مستحضرات عديدة مسبقة المزج
Pre-mixed تحتوي نسباً مختلفة من الأنسولين الذواب وأنسولين الإيزوفان
(مثال 30:70 أو 50:50).
ولهذه المستحضرات أهمية كبيرة عند
المرضى الذين يجدون صعوبة في مزج الأنسولينات لكنها مستحضرات ثابتة حيث لا
يمكن تعديل أي من مكوناتها بشكل مستقل.
إن أنظمة الحقن المتعدد شائعة حيث
يؤخذ الأنسولين قصير التأثير قبل كل وجبة ويحقن الأنسولين متوسط التأثير
عند النوم (نظام البلعة – القاعدي Basal-Bolus Regimen). وإن هذا النمط من
أنظمة المعالجة يسمح بحرية أكبر في تحديد وقت الوجبات وله أهمية عند
الأشخاص الذين تختلف فعالياتهم من يوم لآخر، لكن قد يكون من الضروري تناول
الوجبات الخفيفة (السناك Snack) بين الوجبات للوقاية من نقص سكر الدم، وقد
حسّن استخدام المحاقن الأقلام من قبول أنظمة الحقن المتعدد.
يظهر (الشكل 14) نماذج (الزمن
التأثير) لأنظمة المعالجة بالأنسولين المختلفة مقارنة مع النمط الإفرازي
للأنسولين في الحالة السوية (عند الشخص غير المصاب بالداء السكري). قد
تستخدم مضاهئات الأنسولين سريعة التأثير قبل الوجبات وهي مفيدة خاصة إذا
كانت وجبة المساء متأخرة، حيث لا تسبب هذه الأنسولينات فرط أنسولين الدم
الليلي، لكن الفاصل الزمني الطويل بين الوجبات يسمح لغلوكوز الدم بالارتفاع
وقد يحتاج ذلك إلى حقن إضافي لأنسولين الإيزوفان قبل الإفطار.
|
الشكل 14: مخططات أنسولين البلازما المرافقة لأنظمة المعالجة المختلفة بالأنسولين.
تمت مقارنة المخططات مع النموذج الإفرازي السوي عند الشخص غير المصاب
بالداء السكري (المخطط العلوي). إن هذه نماذج نظرية لأنسولين البلازما وقد
تختلف بشكل معتبر من حيث الارتفاع ومدة التأثير بين الأشخاص. |
يشكل تدبير الأطفال والمراهقين مشاكل خاصة ويجب أن يوجه إلى عيادات متخصصة.
ذكرت اختلاطات المعالجة بالأنسولين في (الجدول 22) وأهم هذه الاختلاطات نقص سكر الدم.
الجدول 22: التأثيرات الجانبية للمعالجة بالأنسولين.
|
·
نقص
سكر الدم.
·
زيادة
الوزن.
·
الوذمة
المحيطية (تسبب المعالجة بالأنسولين احتباساً للملح والماء لفترة قصيرة).
|
·
أضداد
الأنسولين (الأنسولينات الحيوانية).
·
الأرجية
الموضعية (نادراً).
·
الحثل
الشحمي في أماكن الحقن.
|
IV. تثقيف المرضى حول الأنسولين EDUCATING PATIENTS ABOUT INSULIN
من الضروري أن يتعلم الأشخاص
المصابون بالداء السكري كيف يتعاملون مع كل جوانب تدبير الداء السكري لديهم
بالسرعة الممكنة، ويمكن أن يتم هذا الأمر في العيادات الخارجية، لكن
المرضى الذين يحتاجون للأنسولين يجب أن تتم رؤيتهم يومياً في البداية وإن
كان هذا الموضوع صعباً فقد يكون القبول في المشفى ضرورياً.
إن كل شخص مصاب بالنمط 1 من الداء
السكري وقادر على التعلم يجب أن يتم تعليمه كيف يجري تقييمات لغلوكوز الدم
الشعري واختبار الكيتونات البولية وكيف يحتفظ بسجل للنتائج ويفهم دلالاتها.
يجب تعليم المرضى الذين يحتاجون
للأنسولين كيف يقيسون جرعتهم من الأنسولين بدقة باستخدام محقنة الأنسولين
أو قلم الأنسولين وكيف يعطوا أنفسهم حقناتهم الخاصة وكيف يضبطون الجرعة
بأنفسهم بناء على قيم غلوكوز الدم والعوامل الأخرى مثل المرض والتمرين ونوب
نقص سكر الدم.
ويجب على هؤلاء المرضى أن يكونوا
متآلفين مع الأعراض المرافقة لنقص سكر الدم (انظر الجدول 10) ولهذا السبب
يجب أن يكون لديهم معرفة عملية بالداء السكري إضافة إلى وجود طريقة جاهزة
للوصول إلى المشورة الطبية عندما تدعو الحاجة.
الجدول 10:
الأعراض الشائعة لنقص سكر الدم.
|
الأعراض
المستقلة:
·
التعرق.
·
الرجفان.
·
خفقان
القلب.
|
·
الجوع.
·
القلق.
|
أعراض الاعتلال
العصبي بنقص السكر:
·
التخليط.
·
النعاس.
·
صعوبة
الكلام.
|
·
عدم
القدرة على التركيز.
·
عدم
التناسق.
|
الأعراض غير
النوعية:
·
الغثيان.
·
التعب.
|
·
الصداع.
|
ملاحظة: تحدث
اختلافات في الأعراض النوعية للعمر. حيث يكون لدى الأطفال تبدلات سلوكية أما عند
الكهول فتكون المظاهر العصبية أكثر وضوحاً.
|
ويجب إعطاء المعلومات الخاصة بقيادة السيارات
(التشريعات القانونية والنصائح العملية، انظر الجدول 23). إن إجراء مثل هذا
التثقيف أمر يستغرق وقتاً لكنه الطريقة الوحيدة التي يستطيع المرضى
بواسطتها القيام بشكل آمن بالفعاليات الطبيعية مع الحفاظ على ضبط جيد
للسكر.
الجدول 23:
الداء السكري والقيادة.
|
·
يعتبر
الداء السكري بالنسبة للياقة الطبية لقيادة السيارات إعاقة محتملة، وتمنح شهادات
القيادة العادية لفترة محددة في العديد من الأقطار أما شهادات القيادة المهنية
(قيادة شاحنات البضائع الكبيرة وشاحنات الخدمات العامة) فيرفض إعطاؤها.
·
إن
الخطر الرئيسي بالنسبة للقيادة هو نقص سكر الدم، وقد يسبب ضعف الرؤية
والاختلاطات الأخرى مشاكل أحياناً.
·
يجب
نصيحة السائقين المصابين بالداء السكري المعالجين بالأنسولين بما يلي:
- فحص غلوكوز الدم قبل القيادة.
- الاحتفاظ بكمية من السكريات سريعة التأثير في
سياراتهم.
- تناول الوجبات الخفيفة (السناك) أو الوجبات
الرئيسية بشكل منتظم أثناء الرحلات الطويلة.
- التوقف عن القيادة إذا تطور نقص سكر الدم.
- الامتناع عن القيادة لمدة 45-60 دقيقة بعد معالجة
نقص سكر الدم (تأخر شفاء الوظيفة الإدراكية).
|
ومن المفضل أن يحمل المرضى المصابون بالداء
السكري الذين يأخذون الأنسولين أو دواءً فموياً خافضاً لسكر الدم بطاقة
يذكر فيها اسم المريض وعنوانه وأنه مصاب بالداء السكري وطبيعة وجرعة
الأنسولين أو الأدوية الأخرى التي يتناولها إضافة إلى اسم وعنوان ورقم هاتف
طبيبه الخاص أو أي عيادة سكرية متخصصة يذهب إليها.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال