مقدمة:
يعرّف الربو على أنه اضطراب يتصف بالتهاب طرق هوائية مزمن وفرط ارتكاس هذه الطرق مما يؤدي إلى أعراض كالوزيز والسعال وضيق الصدر والزلّة، ويتصف وظيفياً بوجود انسداد في المسلك الهوائي يتقلب ويتبدل خلال فترات قصيرة من الزمن أو يكون عكوساً بالمعالجة، وهو ليس مرضاً وحيد الشكل لكنه نوعاً ما متلازمة سريرية متغيرة باستمرار ولها عدة نماذج سريرية، ويكون العديد من المرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل جيد لا عرضيين مع وظيفة رئوية طبيعية بين السورات رغم أنه توجد لديهم مؤشرات على التهاب مزمن وفرط ارتكاس في الطرق الهوائية، وبالمقابل فقد يؤدي تقدم الربو في بعض مرضى الربو المزمن إلى انسداد غير عكوس في الطرق الهوائية (الجدول 30).

الجدول 30: المظاهر الفيزيولوجية المرضيّة الرئيسية للربو.

تحدد الجريان الهوائي: ـ عادةً يزول تلقائياً أو بالمعالجة.

فرط ارتكاسية المسلك الهوائي: ـ تضيق قصبي متفاقم ناجم عن طيف واسع من المحرضات غير النوعية، كالجهد والهواء البارد.

التهاب المسالك الهوائية: ـ حمضات، لمفاويات، خلايا بدينة، عدلات، وذمة مرافقة، فرط تنمي عضلات ملساء وفرط تنسجها، تسمك الغشاء القاعدي، انسداد مخاطي وأذية ظهارية. (انظر الشكل 22).

A. الانتشار:
يعتبر الربو مرضاً شائعاً وانتشاره في ازدياد مستمر، وتشير الدراسات التي تستخدم قياسات موضوعية للوظيفة الرئوية وارتكاسية الطرق الهوائية والأعراض إلى أنه بحدود 7% من البالغين وحتى 15% من الأطفال في UK لديهم ربو، وتوجد وراء زيادة انتشار الربو زيادة هامة في الأسباب والأكثر احتمالاً تلك الأسباب المتعلقة بتبدلات المحيط داخل المنزل والتي تتضمن التعرض الباكر للمؤرجات الهوائية ودخان السجائر وبعض أخماج الطفولة والتبدلات الغذائية، ويوجد اختلاف واسع في الانتشار الجغرافي للربو حيث تلاحظ أعلى المعدلات في نيوزلندة واستراليا و UK و أدنى المعدلات في بلدان كالصين وماليزيا.

B. الفيزيولوجيا المرضية:
يعتبر الربو مرضاً ذو منشأ متعدد العوامل وهو ينتج عن تفاعل بين كل من العوامل الوراثية والمحيطية، إذ يحدث التهاب المسالك الهوائية المميز للربو عندما يتعرض الأشخاص المؤهبون وراثياً لعوامل محيطية لكن قد تختلف الآليات الدقيقة من مريض لآخر، ويعتبر كل من توقيت وطريقة وشدة التعرض للمؤرجات الهوائية Aero-allergens عوامل محيطية هامة تحرّض إنتاج IgE.

1. الاستعداد الوراثي:
عرف منذ زمن بعيد طويل أن كلاً من الربو والتأتب يتواجدان بشكل عائلي. يحدث الربو الذي يبدأ في الطفولة عادةً في الأشخاص التأتبيين الذي ينتجون كميات هامة من IgE لدى التعرض لكميات صغيرة من المستضدات الشائعة، وهذا يختلف عن هؤلاء المرضى الذين يصيبهم الربو بعد البلوغ والذين يكونون غير تأتبيين وعندها يدعى الربو داخلي المنشأ أو الربو ذو البداية المتأخرة، ويكون معدل انتشار الربو أعلى لدى أقرباء الدرجة الأولى لمرضى الربو إذا ما قورن بأقرباء المرضى غير الربويين، ويبدي الأشخاص التأتبيون تفاعلات إيجابية للمستضدات المعطاة في الاختبارات الواخزة للجلد ويكون لديهم معدلات انتشار عالية للربو والتهاب الأنف التحسسي والشرى Urticaria والأكزيما، ولقد اقترحت العديد من الارتباطات المورثية (الجينية) المحتملة للربو والتأتب (الصبغي 11q13) ولكن ما زالت المورثات المساهمة في الربو غير محددة بدقة.

2. عوامل محيطية:
أثبتت أهمية العوامل المحيطية في السببية المرضية للربو بشكل خاص في دراسات على السكان الذين هاجروا من قطر لآخر حيث تبين أن الانتقال إلى المجتمعات المدنية الحديثة المتقدمة اقتصادياً كان بشكل خاص مترافقاً بحدوث الربو.

a. داخلية: يكون المحيط داخل المنزل سبباً هاماً خاصةً في ربو الأطفال فعلى ما يبدو أن التعرض للمؤرجات بشكل مبكر من الحياة يعتبر أمراً هاماً في تقرير حدوث التحسيس، ويكثر عَتّ Mites الغبار المنزلي في السجاد والأثاث والحرامات والشراشف الناعمة، أما المستأرجات المشتقة من الحيوانات الأليفة فتكون واسعة الانتشار في المنازل التي تُربى فيها الكلاب والقطط، ومن المستأرجات الأخرى وثيقة الصلة بالموضوع أبواغ الفطور ومستضدات الصراصير، كما كشفت الملوثات كثاني أوكسيد الآزوت بتراكيز عالية داخل المنازل أكثر من خارجها كنتيجة للغازات المنبعثة من المطابخ، أما ثاني أوكسيد الكبريت والملوثات الدقيقة فتنطلق من المواقد المفتوحة، كما يزيد التعرض الشديد لدخان السجائر مباشرةً بعد الولادة خطر حدوث الربو.

b. خارجية: أثبتت الدراسات التجريبية والسكانية أن ثاني أوكسيد الآزوت والأوزوزن وثاني أكسيد الكبريت والجزيئات المحمولة في الهواء تفاقم أعراض الربو، ويتضمن المصدر الغالب لثاني أوكسيد الآزوت انبعاثات محركات السيارات والصناعات التي تعتمد على احتراق الوقود، ويتفاعل ثاني أوكسيد الآزوت مع ضوء الشمس والأوكسجين بتفاعل كيميائي ضوئي لإنتاج الأوزون، أما ثاني أوكسيد الكبريت فيشتق من احتراق الوقود العضوي والمنبعث من السيارات التي تستعمل المازوت وتساهم هذه السيارات أيضاً في التلوث الناتج عن الجزيئات المحمولة في الهواء، أخيراً.. تتنوع مستويات غبار طلع الأعشاب والزهور إلى حد بعيد تبعاً للحالات الجوية كما هي الحالة في مستأرجات اللفت وفول الصويا والمحاصيل الأخرى، ويكون للتفاعل بين الملوثات الجويّة والمستأرجات الهوائية والمناخ تأثيرات هامة على الربو، وتظهر الدراسات أن التعرض للتلوث الهوائي يُزيد ارتكاسية المسالك الهوائية للمستأرجات، ولقد ترافقت جائحات متعددة من الربو الحاد مع العواصف الرعدية في المرضى المُتحسّسين لكل من مستضدات غبار الطلع والمستضدات الفطرية.

c. العمل: يمكن لكثير من العوامل المصادفة في مكان العمل أن تحدث ربواً مهنياً Occupational كالنظائر السيانيدية والراتنجات وغبار الخشب.

3. الأدوية:
يمكن لضادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 (حاصرات بيتا) أن تحدث تقبضاً قصبياً حتى عندما تعطى بشكل قطرات عينية، ولهذا السبب ينبغي تجنب حاصرات بيتا في مرضى الربو أو الـ COPD، كما يحدث التقبض القصبي في ما يقارب 10% من المرضى الربويين عندما يتناولون الساليسيلات (كالأسبرين) أو الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية.

4. الأخماج:
تحدث الكثير من الأخماج الفيروسية والجرثومية التي تصيب الجهاز التنفسي زيادة عابرة في ارتكاسية الطرق الهوائية في المرضى الربويين إذ تكون الفيروسات بشكل خاص سبباً هاماً لسورات الربو.

5. التدخين:
يعتقد أن التدخين خلال الحمل يزيد خطر حدوث مرض تأبتي في الطفولة، كما أن التعرض الشديد للتدخين يؤثر بشكل سلبي على الربو والأمراض التنفسية الأخرى.

6. القلق والعوامل النفسية:
يستطيع أي سبب للقلق الشديد أو الشدّة أن يفاقم الربو، وقد يحرض الانفعال الحاد هجمة حادة، لكن لا يوجد دليل على كون الربويين مُضطربين نفسياً بشكل بدئي.

C. الإمراضية:
يؤدي استنشاق مريض ربوي تأتبي لمؤرج متحسس له إلى استجابة مقبضة للقصبات ذات طورين (انظر الشكل 21). يتفاعل المؤرج المستنشق بسرعة مع الخلايا البدينة في الغشاء المخاطي بواسطة آلية معتمدة على IgE مما يؤدي إلى تحرر وسائط كالهيستامين واللوكوترينات مثل الـ Cysteinyl والتي تؤدي لتقبض قصبي، ومن ناحية ثانية يؤثر الطيف الكامل من الخلايا الالتهابية على استمرارية التفاعل الالتهابي المزمن في الجدار القصبي والذي يميز الربو.

الشكل 21: تغيرات الجريان الأعظمي بعد اختبار المؤرج. تلاحظ استجابة ثنائية الطور متشابهة بعد مجموعة من الاختبارات المختلفة، سيطور الشخص أحياناً استجابة مفردة متأخرة بدون تفاعل باكر.

ويعرف في الوقت الحاضر أن كلاً من الخلايا الظهارية والعضلية الملساء تكون أيضاً قادرة على تحرير وسائط التهابية أكثر من كونها تعمل كأهداف منفعلة فقط، وتتهم هذه الخلايا في إحداثها للربو في المرضى غير التأتبيين، كما أن الخلايا اللمفاوية T تتواجد بأعداد متزايدة في الطرق الهوائية عند مرضى الربو ولها دور هام في تنظيم الاستجابة الالتهابية وهي مبرمجة لتحرير السيتوكينات الالتهابية والتي من بينها IL4 و IL5 وهي ذات أهمية كبيرة لأنها تجذب الحمضات إلى الطرق الهوائية وتؤخر الموت المبرمج Apoptosis لهذه الخلايا، ويميز هذا النموذج لتحرير السيتوكينات (والذي يتضمن أيضاً IL15 و GM-CSF و IL10) خلايا T التي تقع تحت الصنف TH2، وتوجد الحمضات على نحو مميز بأعداد متزايدة في الطريق الهوائي وتحرر هذه الخلايا وسائط شحمية فعالة حيوياً وجذوراً أكسجينية وتحتوي حبيباتها أيضاً بروتينات أساسية سامة بما فيها البروتين الأساسي الكبير Major basic Protein والبروتين الهابطي الحامضي Eosinophil Cationic Protein والذيفان العصبي المشتق من الحمضات والبيروكسيداز الحامضية، كما يزداد عدد البالعات في الطرق التنفسية في الربو ويمكن أن تتفعل هذه الخلايا بعدد من الآليات ومن ضمنها مستقبلات IgE منخفضة الألفة Low Affinity IgE Receptor، ويمكن ملاحظة توسف ظهاري Epithelial Shedding (انظر الشكل 22) بشكل شائع في خزعات الطرق الهوائية من المرضى الربويين ولقد عرف هذا منذُ زمن طويل على أنه مظهر من مظاهر الربو الخطير القاتل، ومن المظاهر الأخرى أيضاً التسرب Leakage الوعائي المجهري ويمكن أن يكون ناتجاً بفعل العديد من الوسائط الالتهابية وهذا يؤدي إلى نتحة بلاسمية في لمعة الطرق الهوائية مما يساهم في الانسداد المخاطي ونقص التصفية المخاطية الهدبية وتحرير القينينات وأجزاء المتممة ووذمة جدار الطرق الهوائية التي تسهل التوسف الظهاري، ويبدو أن زيادة كتلة العضلات الملساء التنفسية حول الطرق الهوائية عامل مساهم هام بشكل خاص في انسداد الطرق الهوائية، وعلاوةً على ذلك يسبب التهاب الطرق الهوائية اختلال التوازن بين التحكم العصبي الكوليني والببتيدي مما يؤدي لاستجابات مضيقة للقصبات متفاقمة، وكنتيجة لالتهاب الطرق الهوائية المتزايد باستمرار يتسمك جدار الطريق الهوائي في مرضى الربو بفعل الوذمة والارتشاح الخلوي وزيادة الكتلة العضلية الملساء وفرط تنمي الغدد المفرزة للمخاط، ومع تزايد شدة المرض وإزمانه يحدث تغير في بنية الطريق الهوائي مما يؤدي إلى تليف جداره وتضيق ثابت فيه كما يحدث نقص في الاستجابة للموسعات القصبية.

رغم أن مرضى الربو يصنفون أحياناً بأن لديهم ربو خارجي المنشأ Extrinsic (حدوثه على صلة باستنشاق مستضدات محيطية) أو ربو داخلي المنشأ Intrinsic (يحدث بدون القدرة على تحديد أي علاقة بمستضد محيطي) إلاّ أن المظاهر التشريحية المرضية لالتهاب الطريق الهوائي تكون متطابقة تماماً، حيث أنه من الممكن أن يطلق الشلال الالتهابي للربو بواسطة مجموعة من العوامل المختلفة في مرضى مختلفين.

الشكل 22: التبدلات التشريحية المرضية في الربو. A: التبدلات التشريحية المرضية المشاهدة في قصبة مريض ربو. B: مقطع نسيجي لقصبة مريض ربو يوضح التبدلات التشريحية المرضية التي مُثِّلت في A. ء(I= خلايا التهابية في النسيج القصبي، SM= عضلة ملساء، BM= غشاء قاعدي، EP= ظهارة، M= مخاط في لمعة القصبة). C: سدادة مخاطية تقشعها المريض المصاب بربو حاد شديد.

D. المظاهر السريرية:
تتضمن الأعراض النموذجية للربو الوزير وضيق النفس (زلة) والسعال والإحساس بضيق الصدر، وقد تحدث هذه الأعراض لأوّل مرة في أي عمر وقد تكون نوبية Episodic أو مستمرة Persistent. يكون المرضى المصابون بربو نوبي عادةً غير عرضيين بين السورات التي تحدث خلال أخماج السبيل التنفسي الفيروسي أو بعد التعرض للمؤرجات ويرى هذا النموذج من الربو بشكل شائع في الأطفال أو البالغين الصغار التأتبيين، أما في باقي المرضى فيكون النموذج السريري ربواً مستمراً مع وزيز وزلة مزمنين وهذا قد يجعله أحياناً صعب التمييز عن الوزيز الناتج عن الـ COPD أو عن أكثر الأسباب ندرة كقصور القلب (لاحظ أن الوذمة الرئوية الحادة أو استنشاق جسم أجنبي عند طفل يمكن أن يسببا وزيزاً حاداً يمكن أن يقلّد الربو الحاد الشديد- انظر فيما بعد) وهذا النموذج من الربو هو الأكثر شيوعاً في المرضى الأكبر عمراً والمصابين بربو كانت بدايته ما بعد البلوغ ويكون هؤلاء المرضى غير تأتبيين ويمثلون ربواً داخلي المنشأ.

وإن تبدل طبيعة الأعراض هو من المظاهر المميزة، إذ يوجد في الحالات النموذجية نمط يومي (انظر الشكل 22) يتصف بأن الأعراض وقياس جريان الزفير الأعظمي تسوء وتتدهور في الصباح الباكر، أمّا الأعراض كالسعال والوزيز فغالباً ما تؤدي إلى اضطراب النوم واستخدام مصطلح (ربو ليلي) يؤكد ذلك، وقد يكون السعال العرض المسيطر وقد يؤدي نقص الوزيز أو الزلة للتأخر في وضع تشخيص ما يدعى (الربو السعالي)، وقد تحرّض الأعراض على نحو خاص بفعل الجهد (الربو المحدث بالجهد)، تكون جميع هذه المصطلحات السريرية الوصفية مفيدة في تأكيد المظاهر المميزة للربو بشكل شخصي لكل مريض وفي تأكيد حقيقة أن الربو ليس مرضاً متجانساً متماثلاً وإنما متلازمة عريضة متغيرة.

الربو الحاد الشديد:
حلّ هذا التعبير محل تعبير الحالة الربويّة Status asthmaticus كوصف لهجمات الربو المهددة للحياة إذ يكون المرضى عادةً بحالة ضائقة وشدّة كبيرة جداً ويستعملون العضلات التنفسية الإضافية ولديهم فرط انتفاخ وتسرع في التنفس، وتكون الأعراض التنفسية مصحوبةً بتسرع قلب ونبض عجائبي (تناقضي) Paradoxus (نقص ضغط النبض Pulse Pressure أثناء الشهيق ناجم عن نقص العود القلبي كنتيجة لفرط الانتفاخ Hyperinflation الشديد) وتعرّق. يحدث في الربو الشديد جداً زراق مركزي ويمكن أن يصبح جريان الهواء مُحدداً جداً لدرجة أن الغطيط لا يحدث، أمّا وجود صدر صامت وبطء قلبي في هؤلاء المرضى فيعتبر علامة إنذارية سيئة.

E. الاستقصاءات:
يوضع تشخيص الربو على أساس قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إظهار انسداد الطريق الهوائي المتغير (انظر الجدول 31) والذي يمكن أن يلاحظ بشكل كلاسيكي كانخفاض صباحي في الجريان الزفيري الأعظمي (انظر الشكل 23).

في الحالات الأكثر صعوبة حيث تكون الاختبارات المذكورة آنفاً سلبية فقد تكون هناك حاجة لاختبار الجهد أو لاختبار التحريض القصبي بالهيستامين أو الميتاكولين أو اختبار التعرّض المهني أو تجربة الستيروئيدات القشرية الفموية (مثال بريدنيزولون 30 مغ يومياً لأسبوعين)، وإن ارتفاع تعداد الحمضات في القشع أو الدم المحيطي أو ازدياد المستويات المصلية للـ IgE الكلّي أو النوعي للمؤرج (اختبار امتصاص المؤرجات التألقي RAST) يمكن أن يكون مفيداً أيضاً، ومن ناحية ثانية فإنه لمن الأهمية بشكل خاص أن تكون على دراية بأن الوزيز يمكن أن يسمع في كثير من الحالات التي ليس لها علاقة بالربو.

الجدول 31: وضع تشخيص مرض الربو.

قصة سريرية منسجمة متكاملة بالإضافة إلى إما /أو: ـ تحسن في الـ FEV1 أو PEF £ %15 بعد إعطاء موسع قصبي (انظر الشكل 24). أو ـ تبدل عفوي في الـ PEF £ %15 خلال أسبوع واحد من المراقبة المنزلية (انظر الشكل 23).

الشكل 23: (الانخفاض الصباحي). تسجيل متسلسل للجريان الزفيري الأعظمي (PEF) في مرضى الـ COPD والربو. لاحظ الهبوط الحاد خلال الليل (الانخفاض الصباحي) والارتفاع اللاحق خلال النهار في المرضى المصابين بالربو والذي لم يحدث في المرضى المصابين بالـ COPD.

1. اختبارات الوظيفة الرئوية:
يعطي قياس نسبة FEV1/VC أو الـ PEF مؤشراً موثوقاً تماماً على درجة انسداد الطريق الهوائي ويمكن استعماله أيضاً لتقرير ما إذا كان سيفيد علاج هذا الانسداد بالموسعات القصبية ولأي مدى يحدث ذلك (انظرالشكل 24)، وتستعمل هذه المناسب أيضاً لاختبار ما إذا كان الربو يُثار بواسطة الجهد (انظر الشكل 25) أو فرط التهوية أو التعرض المهني، وتكون التسجيلات التسلسلية للـ PEF مفيدةً في تمييز المرضى المصابين بربو مزمن من هؤلاء المصابين بانسداد ثابت أو غير عكوس في الطريق الهوائي مرافق للـ COPD، ويوجد في الربو عادةً تبدّل يومي مميز في الـ PEF حيث تُسجل أخفض القيم في الصباح (الانخفاض الصباحي) (انظر الشكل 23)، كما تكون تسجيلات الـ PEF التسلسلية قيمة أيضاً في تقييم استجابة المريض للمعالجة بالستيروئيدات القشرية وفي المراقبة طويلة الأمد للمرضى المصابين بربو مسيطر عليه بشكل ضعيف، وهي أيضاً أساسية في مراقبة الاستجابة للمعالجة في الربو الحاد الشديد.

ويمكن لقياس الارتكاسية القصبية Reactivity أن تكون قيمة في تشخيص الربو وفي تقييم التأثيرات العلاجية، ويمكن إنجاز هذا الاختبار بإعطاء تراكيز متزايدة من مواد كالهيستامين والميتاكولين بواسطة الاستنشاق حتى يحدث هبوط 20% في الـ PEF أو الـ FEV1، يدعى هذا التركيز PC20، إذ يظهر لدى المرضى المصابين بالربو دليل على الانسداد القصبي عند تراكيز أخفض كثيراً مما لدى الأشخاص الطبيعيين.

الشكل 24: اختبار العكوسية. مناورات الزفير القسري قبل وبعد 20 دقيقة من إنشاق شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2. لاحظ الزيادة في الـ FEV1 من 1.0 إلى 2.5 ليتر.

الشكل 25: الربو المحدث بالجهد. تسجيلات تسلسلية للحجم الزفيري القسري في ثانية واحدة (FEV1) في مريض مصاب بربو قصبي قبل وبعد 6 دقائق من تمرين شاق. لاحظ الارتفاع الطفيف البدئي عند إتمام التمرين والمتبوع بهبوط مفاجئ وتحسن تدريجي. غالباً ما يمكن الوقاية من حدوث الأعراض الناجمة عن الجهد بالقيام بتمرين تحمية ملائم أو بمعالجة سبقية (تعطى سلفاً) بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 أو نيدوكروميل الصوديوم أو مضادات اللوكوترين (Montelukast sodium).

2. الفحص الشعاعي:
تبدو الرئتان في الهجمة الحادة للربو مفرطتي الوضاحة (مفرطتي الانتفاخ) بينما يكون تصوير الصدر الشعاعي بين النوبات عادةً سوياً، أما في الحالات المزمنة قديمة العهد فيتعذر تمييز المظاهر عن فرط الوضاحة الناتج عن النفاخ الرئوي ويمكن لصورة الصدر الجانبية أن توضّح تشوه (الصدر الحمامي Pigeon)، وعندما تُسَدّ قصبة كبيرة أحياناً بواسطة مخاط لزج فإنه توجد كثافة شعاعية (عتامة) ناتجة عن انخماص فصّي أو شدفي.

لابد من إجراء تصوير الصدر الشعاعي في كل المرضى المصابين بربو حاد شديد وهذا هام خاصةً إذا كانت هناك استجابة ضعيفة للمعالجة ويتوقع استخدام التهوية المساعدة، وذلك لأن استرواح الصدر قد يكون اختلاطاً قاتلاً رغم ندرة حدوثه، وقد يظهر تصوير الصدر الشعاعي نادراً نفاخاً منصفياً أو تامورياً أو تحت جلدي في المرضى المصابين بربو حاد شديد.

يمكن لداء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الأليرجيائي أن يكون اختلاطاً لحالات الربو الزمن المستمر ويسبب مناطق من الانخماص الشدفي أو تحت الشدفي والتوسع القصبي القريب (توسع القصبات الداني).

3. تحليل غازات الدم الشرياني:
لاغنى عن قياس ضغوط غازات الدم الشرياني (الضغط الجزئي لـ O2 و CO2) في تدبير المرضى المصابين بربو حاد شديد.

F. التدبير:
1. تثقيف المريض:
يتطلب التدبير الناجح للربو أن يتفهم المريض أو والدا الطفل المصاب بالربو طبيعة الحالة ومعالجتها، وينبغي البدء بتثقيف المريض في وقت التشخيص ويُتطرق له في كل نقاش لاحق بين المريض والطبيب والممرضة.

يتضمن التثقيف فهم المريض لطبيعة الربو والمهارات العملية الضرورية لتدبير الربو بنجاح واتخاذ إجراءات ملائمة مناسبة إزاء تدهور حالة الربو، وإنه لمن الأهمية أن يدرك المرضى بشكل تام الفروقات بين المعالجات المخففة المسكنة العرضية (موسع قصبي bronchodilator) والوقائية (مضاد التهاب anti-Inflammatory) ويجب على المرضى أن يكونوا مؤهلين بشكل كامل لاستعمال أجهزتهم الإنشاقية (المنشقات Inhalers)، ويؤمن استعمال قياس الجريان الأعظمي للمرضى قياساً موضوعياً لانسداد الطريق الهوائي ويسمح لهم بمراقبة تأثير المعالجة وشدّة السورات، ويوجد دليل واضح على أن تطوّر خطط التدبير الشخصي الذاتي للربو تُحسِّن النتائج ولابد من مناقشة هذا الأمر بالتفصيل مع المريض وجهاً لوجه.

	EBM
الربو- دور خطط التدبير الذاتي:
تقلل خطط التدبير الذاتي (التي ترشد مرضى الربو إلى كيفية الاستجابة والتصرف عند تدهور الأعراض أو الـ PEF) من الحاجة للعناية الطبية الإسعافية كما أنها تنقص فترات الانقطاع عن العمل وتؤدي إلى نوعية حياة أفضل.

2. تجنب العوامل المسببة:
يمكن تحديد عامل مفرد كسبب لسورة ربوية في عدد قليل من الحالات، لكن يمكن اتخاذ إجراءات للوقاية من التعرض للمؤرج أو إنقاص هذا التعرض عندما يكون ذلك ممكناً مثل تجنب التماس مع الحيوانات الأليفة المنزلية.

تعتبر إزالة التحسس Desensitisation تقنية عالية التخصص تُعطى فيها حقن متكررة من المؤرج في محاولة لإنتاج ضد حاصر نموذج IgG يستطيع أن يمنع المؤرج من الارتباط بالـ IgE النوعي على الخلايا البدينة، وتُستعمل بشكل أكثر شيوعاً في التفاعلات التأقية الموثقة بشكل جيد والمهددة للحياة والناتجة عن لسع الحشرات، ولكن مؤشرات فائدتها في الربو ضعيفة ولقد هُجِرَ هذا النوع من المعالجة بشكل كبير في المملكة المتحدة UK بسبب المخاطر المرافقة لها.

G. تدبير الربو المزمن المستمر:
ينبغي رفع مستوى المعالجة أو تخفيضه إذا ما وجدت حاجة لذلك، ويعتبر مراقبة الـ PEF مفتاح مثل هذه القرارات، وينبغي السماح للمريض باختيار أفضل جهاز إنشاق بالنسبة له ولابد من اختيار وتفحص المطاوعة والتقنية الإنشاقية في كل مناسبة، وخلال السنوات القليلة القادمة سيجرى تعديل أجهزة الإنشاق (المنشقات) ذات الجرعة المعايرة (MDIs) (والتي تبقى أكثر أجهزة الإنشاق فعاليةً) بحيث يستبدل الدافع Propellant التقليدي المصنوع من Chlorofluorocarbonا(CFC) بدافع مصنوع من hydrifluoroalkanesا(HFAs) وبينما تساوي هذه المنتجات بالفعالية والأمان الـ MDIs الحالية الحاوية على CFC إلاّ أنها تختلف عنها في خصائصها الإرذاذية وهذا ما يمكن أن يُلاحظ من قبل المريض بنفسه. ينبغي أن يكون هدف المعالجة في مرضى الربو الخفيف إلى المعتدل (على خطوات المعالجة 1-3 انظر لاحقاً وكذلك الشكل 26) إزالة كل الأعراض أو إنقاصها إلى الحد الأدنى وتمكين المريض من القيام بالجهد والتمرين بدون قيود والوقاية من السورات، وينبغي أن تهدف المعالجة في المرضى ذوي الحالات الأكثر شدة (على خطوات المعالجة 4-5) إلى تحقيق الـ PEF الأفضل والأكثر استقراراً وتحسين الأعراض وتحمّل الجهد وإنقاص الحاجة لاستعمال الدواء الموسع للقصبات بقدر المستطاع بأقل أعراض جانبية غير مرغوبة للأدوية المستعملة.

الشكل 26 (اضغط على الشكل للتكبير): مفهوم رفع وخفض مستوى المعالجة الدوائية في الربو.

1. الدرجة 1: الاستعمال العرضي Occasional لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير الموسعة للقصبات:
تستعمل الموسعات القصبية قصيرة التأثير كالسالبوتامول أو التيربوتالين بواسطة الإنشاق عند الضرورة لإزالة الأعراض البسيطة العرضية، وإذا كان المريض يستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لأكثر من مرة يومياً عندها يجب الانتقال لمستوى المعالجة درجة 2، وينصح بالمعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 لوحدها فقط إذا كانت تستعمل بشكل عابر وعندما تسمح للمريض بأن يحيا حياة طبيعية فعالة خالية من أعراض ربويّة ليلية أو محدثة بالجهد.

2. الدرجة 2: الأدوية الإنشاقية المضادة للالتهاب التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة إلى وضع المريض منذُ البداية على ستيروئيدات إنشاقية يتناولها المريض بشكل منتظم (Beclometasone dipropionate، Budesonide or flutichasone propionate) حتى 800 ميكرو غرام يومياً (أو 400 مكغ يومياً من Fluticasone propionate)، وبشكل اختياري يمكن استخدام كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم عوضاً عن الستيروئيدات القشرية الإنشاقية ولكن قلما تكون هذه الأدوية فعالة خارج مرحلة الطفولة.

	EBM
شادات المستقبلات الأدرينالية  b2 قصيرة التأثير الإنشاقية- المعالجة التي تؤخذ بشكل منتظم مقارنة بالمعالجة التي تؤخذ عند الحاجة:
ثبتَ لدى المراجعة النظامية لـ 24 دراسة أنّ الاستعمال المنتظم لشادات المستقبلات الأدرينالينية  b2 الإنشاقية قصيرة التأثير بالمقارنة مع استعمالها عند الضرورة والحاجة في الأشخاص المصابين بربو خفيف متقطع لا يعطي أية فائدة سريرية إضافية.

3. الدرجة 3: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة، أو الستيروئيدات القشرية الإنشاقية منخفضة الجرعة بالإضافة لشادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالية قصيرة التأثير عند الضرورة بالإضافة للستيروئيدات القشرية الإنشاقية بجرعة 800-2000 مكروغرام يومياً، وبشكل اختياري يمكن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالية بيتا2 طويلة التأثير (مثل Fumarate Formoterol (eformoterol) 6 ميكروغرام كل 12 ساعة أو Salmeterol 50 مكرو غرام كل 12 ساعة) أو التيوفللين مديد التحرر Sustained-Release. عندما تُعطى الستيروئيدات القشرية إنشاقاً بجرعة عالية بواسطة الـ MDI التقليدية المضغوطة Pressurised فإنه ينصح باستعمال الفاصلة Spacer كبيرة الحجم، وعندما تستعمل أجهزة إنشاق البودرة الجافة فلابد من التشجيع على الغرغرة الشاطفة للفم مع بصق سائل الغرغرة خارجاً بعد كل معالجة، كما يُنصح بغسيل الفواصل Spacers والفم لإنقاص الامتصاص المعدي المعوي للدواء المبتلع ولإنقاص خطر حدوث تأثير جانبي موضعي هو داء المبيضات الفموية البلعومية، ولقد اقترحت دراسات حديثة أن إضافة شادات أدرينالية بيتا2 طويلة التأثير هو أكثر فعالية في تحسين الأعراض والوظيفة الرئوية وإنقاص السورات من زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية.

	EBM
ربو قصبي- دور شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير:
أثبتت الدراسات أنه عندما لا تتم السيطرة على الربو بواسطة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية إلا بشكل ضعيف فإن إضافة شادات المستقبلات الأدرينالينية b2 طويلة التأثير يحسن الأعراض والوظيفة الرئوية وينقص السورات.

4. الدرجة 4: الستيروئيدات القشرية الإنشاقية مرتفعة الجرعة والموسعات القصبية التي تؤخذ بانتظام:
تستعمل شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية قصيرة التأثير عند الضرورة مع الستيروئيدات القشرية الإنشاقية (800-2000 مكروغرام يومياً) بالإضافة إلى تجربة علاجية لاحقة بواحد أو أكثر من:
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية طويلة التأثير (مثل Salmeterol ا 50 مكروغرام كل 12 ساعة أو Formoterol fumarate ا (eformoterol fumarate)ا12 مكروغرام كل 12 ساعة).
ـ مضادات مستقبلات اللوكوترين (مثل Montelukast sodium).
ـ مستحضرات إنشاقية من Ipratropium bromide أو Oxitropium bromide.
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الفموية طويلة التأثير (مستحضرات السالبوتامول مديدة التحرر أو الـTerbutaline).
ـ شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإنشاقية مرتفعة الجرعة.
ـ كروموغليكات الصوديوم أو نيدوكروميل الصوديوم.
ومازال دور المعالجة الموجهة ضد أضداد IgE في المرضى المصابين بربو تأتبي شديد قيد الدراسة والتقييم.

5. الدرجة 5: إضافة معالجة بالستيروئيدات القشرية الفموية التي تؤخذ بانتظام:
تعطى المعالجة نفسها الواردة في الدرجة 4 بالإضافة إلى مضغوطات بريدنيزولون تؤخذ بشكل منتظم حيث توصف بأقل كمية ضرورية للسيطرة على الأعراض على شكل جرعة يومية مفردة في الصباح.

من أجل استخدام هذه المقاربة المتدرجة لتدبير الربو (انظر الشكل 26) ينبغي أن نختار المعالجة البدئية لكل مريض بشكل شخصي اعتماداً على شدة المرض، وبشكل عام فإن البدء بنظام علاجي يمكن من خلاله تحقيق السيطرة على المرض بسرعة ومن ثم تخفيض مستوى المعالجة أفضل من أن يكون البدء بمعالجة غير كافية ومن ثم رفع مستواها، كما أن السيطرة على الأعراض بشكل سريع تحسن من مطاوعة المريض (أي تعاونه في خطة المعالجة والتزامه بها)، وتعتبر المراجعة المنتظمة أمراً هاماً، فإذا ما تمت السيطرة على الأعراض بشكل جيد لـ 3-6 شهور فينبغي عندها تخفيض مستوى المعالجة وهذا الأمر هام بشكل خاص في المرضى الذين يتناولون ستيروئيدات فموية وقشرية إنشاقية عالية الجرعة (الدرجات 3 حتى 5).

6. المعالجات بأشواط قصيرة من الستيروئدات القشرية الفموية:
غالباً ما تكون هناك حاجة لأشواط قصيرة من الستيروئيدات القشرية الفموية (الإنقاذية) لاستعادة السيطرة على الأعراض، ويمكن من أجل البالغين إعطاء 30-60 مغ بريدنيزولون بشكل بدئي ويستمر على هذه الجرعة كجرعة يومية مفردة كل صباح إلى ما بعد يومين من إحكام السيطرة على الأعراض، أما في الأطفال فيمكن استعمال جرعة 1-2 مغ/كغ من وزن الجسم، ولا توجد ضرورة للقيام بالإنقاص التدريجي للجرعة حتى سحب المعالجة مالم تكن المعالجة قد أعطيت لأكثر من 3 أسابيع.

استطبابات الأشواط (المنقذة) تتضمن:
ـ الأعراض والـ PEF التي تزداد سوءاً يوماً بعد يوم.
ـ هبوط الـ PEF تحت 60% من أفضل قيمة شخصية مسجلة عند المريض.
ـ ظهور اضطراب في النوم أو تفاقمه بفعل الربو.
ـ استمرار الأعراض الصباحية حتى منتصف النهار.
ـ تناقص متزايد في الاستجابة للموسعات القصبية الإنشاقية.
ـ أعراض شديدة تستدعي المعالجة بالموسعات القصبية الإرذاذية أو المعطاة زرقاً.

7. زيادة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية:
غالباً ما ينصح بمضاعفة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية للسيطرة على السورات الصغرى من الربو وغير الشديدة لدرجة تستدعي المعالجة بالبريدنيزولون الفموي، ويبدو أن هذا فعال في الكثير من الحالات.

H. تدبير الربو الحاد الشديد:
يهدف التدبير إلى حماية المريض من الموت وإعادة الوظيفة الرئوية إلى طبيعتها ليكون المريض في أحسن الأحوال بأسرع ما يمكن والمحافظة على وظيفة رئوية مثالية والوقاية من النكس الباكر، ويمكن مشاهدة مظاهر الربو الحاد الشديد في (الجدول 32). ينبغي تسجيل الـ PEF مباشرة عند جميع المرضى مالم يكن المرض شديداً لدرجة تعيق أن يكون المريض متعاوناً. ويكون تفسير قياس الـPEF أكثر سهولة عندما يُعبر عنها بنسبة مئوية من القيمة الطبيعية المتوقعة أو من أفضل قيمة سابقة تم تسجيلها أثناء المعالجة المثالية، وعندما لا يتوفر أي منهما فإن اتخاذ القرارات ينبغي أن يكون بناءً على القيم المطلقة المسجلة مع الأخذ بعين الاعتبار أن القيم السوية تختلف تبعاً للعمر والجنس والطول، فالقيم 200 لتر/دقيقة في المريض الربوي الذي كان سابقاً بوضع جيد تدل على مرض شديد أما القيم 100 لتر/دقيقة فيجب اعتبارها دليلاً على حالة مهددة للحياة.

الجدول 32: التقييم الفوري للربو الحاد الشديد.
مظاهر الخطورة: ـ سرعة النبض < 110/دقيقة. ـ نبض عجائبي (تناقضي).	ـ عدم القدرة على التكلم بجمل. ـ (PEF) أقل من 50% من المتوقع.
ملاحظة: يمكن للشدّة الظاهرية وسرعة التنفس أن تكون مضللة.
مظاهر تهديد الحياة: ـ عدم القدرة على الكلام. ـ زراق مركزي. ـ إنهاك، تشوش، انخفاض مستوى الوعي.	ـ بطء قلب. ـ صدر صامت. ـ PEF  غير قابل للتسجيل.
غازات الدم الشرياني في الربو المهدد للحياة: ـ الضغط الجزئي لـ CO2 طبيعي (5-6 KPa) أو مرتفع. ـ نقص أكسجة دموية شديدة (> 8 KPa، خصوصاً إذا كان معالج بالأوكسجين). ـ انخفاض PH أو ارتفاع [H+].

1. المعالجة الفورية (انظر الشكل 27):
a. الأوكسجين: ينبغي إعطاء الأوكسجين بأعلى تركيز متوفر (عادة 60%) حيث أن المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز لا تسبب أو تفاقم احتباس ثاني أوكسيد الكربون في الربو ويجب ألا يعتبر وجود احتباس ثاني أوكسيد الكربون مضاد استطباب لاستعمال المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز، وبعد ذلك يمكن أن يُعدل تركيز الأوكسجين المستخدم تبعاً لقياسات غازات الدم الشرياني إذ ينبغي المحافظة قدر المستطاع على الضغط الجزئي لـ O2 أكثر من 8.5-9 kPa.

b. جرعات عالية من شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 الإنشاقية: ينبغي إعطاء شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 إرذاذاً باستعمال الأوكسجين إذا أمكن ذلك، إذ ينبغي إعطاء السالبوتامول 2.5-5 مغ أو تيربوتالين 5-10مغ بشكل بدئي وتُعاد في غضون 30 دقيقة عند الضرورة، وعندما تُعطى المعالجة خارج المشفى ولا يكون الأوكسجين متوفراً فيمكن استعمال ضاغطة الهواء لتشغيل المرذّة (جهاز الإرذاذ)، ومن الطرق البديلة لإعطاء جرعات عالية من شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 خلال الممارسة العامة القيام بضغطات متعددة للـ MDI إلى داخل جهاز الفاصلة Spacer كبيرة الحجم.

c. الستيروئيدات القشرية الجهازية: تكون الستيروئيدات القشرية الجهازية ضرورية لمعالجة كل حالات الربو الحاد الشديد، إذ ينبغي إعطاء بريدنيزلون فموي 30-60 مغ (أو هيدروكورتيزون وريدي 200 مغ إذا كان المريض غير قادر على البلع أو يتقيأ) بشكل بدئي، ولا يُنصح باستعمال الأمينوفللين وريدياً.

الشكل 27 (اضغط على الشكل للتكبير): المعالجة الفورية لمرضى الربو الحاد الشديد.

	EBM
الربو الحاد- استعمال الأمينوفللين الوريدي:
أجريت دراستان لمعرفة تأثير إضافة الأمينوفللين الوريدي للمعالجة المعيارية البدئية بشادات المستقبلات الأدرينالينية b2 التي تعطى إرذاذاً والستيروئيدات القشرية الجهازية في حالات الربو الحاد، لكنها أخفقت في إثبات أي تأثير مفيد للأمينوفللين، وعلاوةً على ذلك لوحظت زيادة حدوث التأثيرات الجانبية غير المرغوبة بالترافق مع الأمينوفللين.

2. التدبير التالي:
يجب مراقبة كل المرضى بشكل محكم مع الاستمرار بالمعالجة بالأوكسجين، فإذا ما استمرت مظاهر الخطورة فيمكن أن تكون هناك حاجة لإجراءات إضافية (انظر الجدول 33).

ينصح بالمعالجة بالبريدنيزولون الفموي 30-60 مغ يومياً للمرضى المستجيبين للمعالجة، لكن في المرضى ذوي الحالات الخطيرة يجب المتابعة بهيدروكورتيزون وريدي 200 مغ كل 6 ساعات، وتكون التهوية الآلية ضرورية كإجراء منقذ للحياة في عدد قليل من المرضى، كما يمكن مشاهدة استطبابات التنبيب الرغامي والتهوية بالضغط الإيجابي المتقطع في (الجدول 34).

الجدول 33: الاستمرار بتدبير الربو الحاد الشديد.

إذا استمرت مظاهر الخطورة: ـ ينبغي إضافة Ipratropium bromideا 0.5 مغ إلى شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 الإرذاذية. ـ تابع المعالجة بشادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 كل 15-30 دقيقة حسب الضرورة ثم أنقصها إلى كل 4 ساعات حالما تحدث استجابة سريرية واضحة. ـ سلفات المغنزيوم (25مغ/كغ وريدياً، كحد أقصى 2غ). ـ تهوية آلية.

الجدول 34: استطبابات التهوية المساعدة في الربو الحاد الشديد.

ـ السبات COMA. ـ توقف التنفس. ـ تدهور الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني رغم المعالجة المثالية. الضغط الجزئي لـ O2 أقل من 8 Kpa وآخذ بالهبوط. الضغط الجزئي لـ CO2 أكبر من 6 Kpa وآخذ بالارتفاع. PH منخفض وآخذ بالانخفاض (+H مرتفع وآخذ بالارتفاع). ـ إنهاك، تشوش، وسن.

3. مراقبة المعالجة:
يجب القيام بتسجيل الـ PEF كل 15-30 دقيقة لتقييم الاستجابة الباكرة وبعد ذلك يُسجّل عند الضرورة، وفي المشفى يجب تخطيط قيم PEF كل 4-6 ساعات قبل وبعد المعالجة بالموسعات القصبية الإنشاقية خلال فترة الإقامة في المشفى. وتعتبر إعادة قياس الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني والـ PH أو
+H في غضون 1-2 ساعة أمراً ضرورياً في كل المرضى إذا أظهرت العينة الشريانية الأولى أية مظاهر لحالة مهددة للحياة (انظر الجدول 33)، وتكون المراقبة المستمرة للإشباع الأوكسجيني بمقياس الأكسجة النبضي قيمةً في كل المرضى للمساعدة على تقييم الاستجابة، كما يمكن لقياس الأكسجة أن يقي من الحاجة لإعادة الخزع الشرياني في بعض المرضى.

I. الإنذار:
يكون إنذار هجمات الربو الفردية عموماً جيداً، لكن توجد في بعض الأحيان نهايات قاتلة خصوصاً إذا كانت المعالجة غير كافية أو متأخرة، أمّا الهوادة العفوية (الهجوع) فهي شائعة نوعاً ما في الربو النوبي خاصةً لدى الأطفال، لكنها نادرة في الربو المزمن، ويمكن للتموجات والتقلبات الموسمية أن تحدث في كلا نموذجي الربو، إذ يكون الأشخاص التأتبيون المصابون بربو نوبي عادةً في حالة سيئة صيفاً كونهم يتعرضون وقتها للمستضدات بشكل كثيف، بينما يكون مرضى الربو المزمن في حالة سيئة في أشهر الشتاء عادةً بسبب زيادة حدوث الأخماج الفيروسية.

ينبغي أن يتلقى المرضى قبل تخريجهم من المشفى معالجة التخريج Discharge Medication (أي أن يحوّلوا عن الأدوية الإرذاذية) لـ 24 ساعة، كما ينبغي أن يكون الـ PEF لديهم مساوياً 75% من المتوقع أو من القيمة الشخصية الأفضل طوال تلك المدة، وينبغي أيضاً أن يقتنوا مقياس الـ PEF الخاص بهم وأن تكون قد كتبت لهم خطة التدبير الذاتي وأن يكونوا قد اشتروا احتياطاً كافياً من الأدوية وحُدِّد لهم موعد لمراجعة طبيبهم العام في غضون 7 أيام.

طباعة ارسال