A. الوبائيات والإمراض:
يعتبر التليف الكيسي (CF) المرض الصبغي الجسدي الصاغر الشديد الأكثر شيوعاً لدى القوقازيين، إذ يكون معدل الحملة 1/25 ومعدل الحدوث بحدود 1/2500 من الولادات الحية، وينتج الـ CF عن طفرات تصيب المورثة (المتوضعة على الذراع الطويل للصبغي 7) التي تُرّمز قناة الكلور المعروفة بكونها المنظمة للنقل عبر الغشائي في التليف الكيسي (CFTR) والتي تكون أساسية في تنظيم حركة الماء والملح عبر الأغشية الخلوية، وإن طفرة الـ CFTR الأكثر شيوعاً لدى سكان شمال أوروبا وأمريكا هي 508. لكن حديثاً تم اكتشاف طفرات كثيرة في هذه المنطقة.

يسبب العيب المورثي زيادة في محتوى العرق من كلور الصوديوم وزيادةً في فرق الكمون الكهربائي عبر الظهارة التنفسية والذي يمكن كشفه في الأنف (انظر الشكل 28)، وهذا ما يؤدي لزيادة لزوجة المفرزات كثيراً في الرئة والأعضاء الأخرى مما يسبب خللاً في وظيفة الأهداب وخمجماً قصبياً مزمناً، حيث تؤهب سورات الخمج القصبي المعاودة لأذية الجدار القصبي مسببةً في نهاية الأمر توسعاً قصبياً غالباً ما يكون مسيطراً في الفصوص العلوية بشكل بدئي لكن يمتد فيما بعد ليشمل كل مناطق الرئتين، وتكون نتيجته النهائية الموت من القصور التنفسي، وتوجد أيضاً اضطرابات في الظهارة المعوية وفي البنكرياس والكبد (مسببةً سوء امتصاص معوي وسكري وتشمع كبد)، ويكون معظم الرجال المصابين بـ CF عقيمين Infertile بسبب قصور تطور قناة الأسهر، ويعتبر فحص السكان الحاملين للمرض أمراً عملياً ومعقولاً لكن من غير المحتمل أن يؤثر بشكل هام على العدد الإجمالي للمرضى، لكن من ناحية ثانية يمكن القيام بالتشخيص الباكر بفحص حديثي الولادة وفي بعض الحالات بواسطة سحب عينة من السائل الأمنيوسي خلال الحمل.

الشكل 28 (اضغط على الشكل للتكبير): التليف الكيسي Cystic Fibrosis: خلل أساسي في الظهارة الرئوية. A: مورثة الـ CF تُرمّز لقناة الكلور Chloride ا(1) في الغشاء القمي Apical اللمعي Lumenal للخلايا الظهارية (Epithelial cell) في الطرق الهوائية الناقلة، وتضبط هذه القناة بشكل طبيعي بواسطة الأدينوزين الحلقي أحادي الفوسفات (cAMP) وبشكل غير مباشر عن طريق حث المستقبلات الأدرينالينية بيتا ، وتعتبر هذه القناة واحدة من القنوات الشاردية القمية المتعددة والتي تتحكم معاً بكمية السائل المبطن للمسالك الهوائية ومحتواه من الذوائب، وعلى ما يبدو أن القنوات الطبيعية تثبط قنوات الصوديوم الظهارية المتاخمة (2). B: في الـ CF، يمكن لواحد من عيوب مورثة الـ CF الكثيرة أن يسبب غياب قناة الكلور هذه أو نقصاً في وظيفتها (3)، وبهذا يؤدي إلى نقص إفراز الكلور وفقدان تثبيط قنوات الصوديوم مع حدوث عود امتصاص مفرط للصوديوم (4) وتجفاف بطانة الطريق الهوائي، حيث يعتقد أن السائل الشاذ المبطن للطرق الهوائية يؤهب لحدوث الأخماج عن طريق آليات غير مفهومة بشكل كامل.

B. المظاهر السريرية:
تكون الوظيفة الرئوية طبيعية عند الولادة مما يعطي أملاً بإمكانية تجنب الكثير من العقابيل إذا ما أمكن إصلاح الخلل الأساسي بالمعالجة الجينية (المورثية) (انظر الجدول 37)، ومن جهة ثانية يحدث التوسع القصبي عادةً في عمر باكر. بشكل أساسي فإن الجراثيم المرافقة للـ CF هي نفسها المتوقعة في توسع القصبات من أسباب أخرى لكن يميل خمج المكورات العنقودية المذهبة لأن يكون باكراً في الـ CF كما أن معظم المرضى يحدث لديهم خمج الزوائف في عمر باكر، وتؤدي الأخماج الرئوية المعاودة والالتهاب والتندب بشكل حتمي تقريباً للقصور التنفسي والموت.

C. التدبير:
يكون تدبير التليف الكيسي المؤكد هو نفسه التدبير الخاص بالتوسع القصبي الشديد، ينبغي أن يتلقى جميع المرضى المصابين بالتليف الكيسي والمنتجين للقشع معالجةً فيزيائية صدريةً بشكل منتظم والتي ينبغي إجراؤها بتواتر أكبر خلال السورات. تكون الأخماج الرئوية عادةً ناتجة بشكل غالب عن صنف الزوائف والعنقوديات المذهبة، ولسوء الحظ فإن قصبات الكثير من مرضى الـ CF تصبح في نهاية المطاف مستعمرة Colonised بالكائنات الممرضة المقاومة لمعظم الصادات والمتهم بشكل رئيسي هو الزوائف الزنجارية و Burkholderia Cepacia، ويمكن معالجة أخماج المستدميات النزلية بعدد من الصادات أمّا العنقوديات المذهبة فينبغي علاجها بالفلوكلوكساسلين أو الإريثرومايسين، وفي المرضى الذين يحتاجون أشواطاً متكررة من الصادات الوريدية للسيطرة على أخماج الزوائف لديهم يمكن الاستفادة من تعليمهم طريقة الإعطاء الذاتي عن طريق مدخل وريدي مركزي دائم وقنية مزروعة تحت الجلد في جدار الصدر للسماح بإجراء المعالجة الوريدية في البيت.

تستعمل المعالجة بالصادات الإرذاذية (بشكل رئيسي بـ Colistin) بين السورات في محاولة لتثبيط الخمج المزمن بالزوائف.

لقد توفرت المعالجة بالـ DNAase البشري المأشوب المعطى إرذاذاً (rhDNA se) منذُ عام 1994، وتهدف هذه المعالجة إلى حَلّ الـ DNA الناتج عن الخلايا الالتهابية المخربة أو المنحلة والذي يعتبر مساهماً كبيراً في لزوجة المفرزات القصبية في الـ CF حيث يتواجد فيها بغزارة، ولقد ثبت أن هذه المعالجة تحسن الوظيفة الرئوية وتزيد العافية في عدد من المرضى وربما ستنقص أيضاً من عدد السورات الخمجية، كما توجد مؤشرات على أنها يمكن أن تنقص حمل إيلاستاز العدلات Neutrophil elastase load وبذلك تبطئ الأذية النسيجية للجدار القصبي، ولابد من أن نؤكد أن هذه المعالجة غالية جداً وغير مفيدة لكل المرضى مما جعل الانتقاء السريري للمرضى لإعطائهم هذه المعالجة أمراً صعباً. ولقد استعملت المعالجة بألفا 1 أنتي تربسين الإرذاذي لإنقاص حمل إيلاستاز العدلات، لكن ما يزال هذا الشكل من المعالجة أقل اعتماداً من الـ rhDNA se.

يعاني عدد من المرضى المصابين بالتليف الكيسي من أعراض التشنج القصبي والذي يمكن علاجه بشكل فعال بالموسعات القصبية بعد إجراء اختبارات العكوسية الملائمة، ويعتبر داء الرشاشيات الفطري القصبي الرئوي الأليرجيائي كذلك اختلاطاً للـ CF ولقد تم تمييزه بشكل جيد. ومن الشائع أيضاً أن تبدي نتائج زرع القشع وجود (متفطرات غير نموذجية) في مرضى الـ CF، لكن كثيراً ما يكون من الصعب أن نقرر ما إذا كانت هذه المتعضيات ممرضة أم أنها مستعمرات سليمة في الطرق الهوائية المصابة بالتوسع القصبي ولا تتطلب معالجة خاصة.

تحسن إنذار الـ CF بشكل كبير في العقد الأخير وذلك ناتج بشكل رئيسي عن السيطرة على الخمج القصبي بالشكل الأمثل وعن المحافظة على تغذية سليمة جيدة، ويتوقع أن تكون البقيا المتوسطة الآن للمرضى المصابين بالـ CF على الأقل 40 سنة للأطفال المولودين في التسعينيات، وتبقى زراعة الأعضاء معالجة الملاذ الأخير للمرضى الذين يكون مرضهم في مراحله النهائية.

إمكانية المعالجة الجينية الجسمية Somatic gene therapy:
إن اكتشاف مورثة الـ CF وحقيقة أن الخلل الرئوي محصور في الظهارة التنفسية (التي يمكن الوصول لها بالمعالجة الإنشاقية) أديا إلى خلق الفرصة المواتية لاستخدام المعالجة الجينية، حيث يمكن رزم مورثة الـ CF ضمن ليبوزوم أو دمجها بواسطة الهندسة الوراثية في ناقل فيروسي مُعدّل وتوجيهه للظهارة التنفسية بهدف تصحيح الخلل الجيني، وإن معقولية هذه المقاربة وواقعيتها هي قيد البحث والدراسة الآن، وبشكل أولي تم الحصول على نتائج واعدة من الدراسات التمهيدية على مورثة الـ CF الموجهة للغشاء المخاطي الأنفي في مرضى الـ CF، كما أن الدراسات على توجيه هذه المورثة للقصبات ما تزال ماضية في تطورها.

طباعة

ارسال