اضطرابات النبض والنظم والتوصيل القلبي | العلاج بالأدوية المضادة لاضطرابات النظم

I. تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم:
THE CLASSIFICATION OF ANTI-ARRHYTHMIC DRUGS:
ذكرنا سابقاً بعض الأدوية التي تستخدم لعلاج العديد من اللانظميات، تصنف هذه الأدوية وفقاً لآلية تأثيرها أو لموضع هذا التأثير (الموضع الرئيسي) (انظر الجدول 42 و الشكل 58).

الجدول 42: تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم حسب تأثيرها على كمون العمل داخل الخلوي.

الزمرة I: الأدوية المثبتة للغشاء. (حاصرات قنوات الصوديوم السريعة).

(a): تحصر قنوات الصوديوم وتطيل فترة كمون العمل.

· كينيدين، ديزوبيراميد.

(b): تحصر قنوات الصوديوم وتقصر فترة كمون العمل.

· ليدوكائين (ليغنوكائين)، ميكسيليتين.

(c): تحصر قنوات الصوديوم دون أن تؤثر على كمون العمل.

· فليكائنيد، بروبافينون.

الزمرة II: ضادات المستقبلات بيتا (حاصرات بيتا):

· أتينولول، بيسوبرولول، ميتوبرولول، سوتالول - I.

الزمرة III : الأدوية التي يكون تأثيرها الرئيسي هو إطالة كمون العمل.

· أميودارون، سوتالول ـ d.

الزمرة IV: حاصرات قنوات الكلس البطيئة.

· فيراباميل، ديلتيازم.

ملاحظة: لا تملك بعض الأدوية (مثل الديجوكسين والأدينوزين( محلاً في هذا التصنيف، بينما تملك أخرى صفات تجعلها في أكثر من زمرة (مثل الأميودارون الذي يملك تأثيرات تشمل الزمر الأربع).

الشكل 58: تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم حسب مواضع تأثيرها.

ولقد لخصنا في (الجدول 43) الاستخدامات الرئيسة والجرعات والتأثيرات الجانبية لأكثر هذه الأدوية شيوعاً في الممارسة ولخصنا مبادئ الاستخدام في (الجدول 44).

الجدول 43: الاستطبابات الرئيسية والجرعات والتأثيرات الجانبية لأشيع الأدوية المضادة لاضطرابات النظم المستخدمة في الممارسة.
الدواء	الاستطبابات الرئيسية	طرق الإعطاء	الجرعة عند البالغ	التأثيرات الجانبية المهمة
الزمرة I
ديزوبيراميد:	علاج كل اللانظميات التسرعية والوقاية منها.	حقناً وريدياً.	2 ملغ/كغ بمعدل 30 ملغ/د، ثم 0.4 ملغ/كغ/ سا، (الجرعة القصوى 800 ملغ/اليوم).	تثبط العضلة القلبية، انخفاض الضغط، جفاف الفم، احتباس البول.
		فموياً.	300-800 ملغ يومياً على عدة جرعات.
ليدوكائين (ليغنوكائين):	علاج التسرع والرجفان البطينيين. الوقاية قصيرة الأمد من VT و VF.	حقناً وريدياً.	50-100 ملغ كبلعة أولية، ثم 4 ملغ/د لمدة 30 دقيقة، ثم 2 ملغ/د لمدة ساعتين، ثم 1 ملغ/د لمدة 24 ساعة.	تخليط، اختلاجات.
ميكسيليتين:	علاج اللانظميات التسرعية والوقاية منها.	حقناً وريدياً. فموياً.	جرعة التحميل: 100-250 ملغ بمعدل 25 ملغ/د، ثم 250 ملغ على مدى ساعة ثم 250 ملغ على مدى ساعتين، جرعة الصيانة: 0.5 ملغ/د. 200-250 ملغ كل 8 ساعات.	تخريش هضمي، تخليط، دوام، رعاش، رأرأة، رنح.
فليكائنيد:	علاج كل اللانظميات التسرعية والوقاية منها.	حقناً وريدياً.	2 ملغ/كغ على مدى 10 دقائق ثم 1.5 ملغ/كغ/ساعة لمدة ساعة. ثم 0.1 ملغ/كغ/ساعة.	تثبط العضلة القلبية، دوام
		فموياً.	50-100 ملغ كل 12 ساعة.
بروبافينون:	علاج كل اللانظميات التسرعية والوقاية منها.	فموياً.	150 مغ كل 8 ساعات لمدة أسبوع، ثم 300 كل 12 ساعة.	تثبط العضلة القلبية، دوام.
الزمرة II
أتينولول:	علاج SVT و AF والوقاية منهما. الوقاية من خوارج الانقباض البطينية والتسرع البطيني المحرض بالجهد.	حقناً وريدياً.	2.5 ملغ بمعدل 1 ملغ/د، تكرر بفواصل 5 دقائق (الجرعة القصوى 10ملغ).	تثبط العضلة القلبية. بطء القلب. التشنج القصبي. التعب، الاكتئاب. الكوابيس. برودة الأطراف. يمكن للسوتالول أن يسبب انقلاب الذرى.
		فموياً.	50-100 ملغ يومياً.
بيسوبرولول:		فموياً.	5-10 ملغ يومياً.
ميتوبرولول:		حقناً وريدياً	5 ملغ على مدى دقيقتين تكرر حتى جرعة قصوى مقدارها 15 ملغ.
		فموياً.	50-100 ملغ كل 8 أو 12 ساعة.
سوتالول:		حقناً وريدياً.	10-20 ملغ تحقن ببطء.
		فموياً.	40-160 / ملغ كل 12 ساعة.

الجدول 43: الاستطبابات الرئيسية والجرعات والتأثيرات الجانبية لأشيع الأدوية المضادة لاضطرابات النظم المستخدمة في الممارسة.
الزمرة III
أميودارون:		اللانظميات التسرعية الخطيرة الأذينية والبطينية.	حقناً وريدياً:	5 ملغ/كغ على مدى 20-120 دقيقة، ثم حتى 15 ملغ/كغ/24 ساعة.	حساسية للضوء، اضطراب تصبغ الجلد.
			فموياً.	600-1200 ملغ/اليوم في البداية، ثم 100-200 ملغ/اليوم.	ترسبات في القرنية، اضطراب وظيفة الدرق. التهاب الأسناخ، غثيان وإقياء. سمية كبدية، اعتلال الأعصاب المحيطية. انقلاب الذرى. يقوي تأثير الديجوكسين والوارفرين.
الزمرة IV
فيراباميل:		علاج التسرع فوق البطيني، ضبط الرجفان الأذيني.	حقناً وريدياً.	5-10 ملغ على مدى 30 ثانية.	تثبط العضلة القلبية، انخفاض الضغط.
			فموياً.	40-120 ملغ كل 8 ساعات أو 240 ملغ يومياً من مستحضره المديد التحرر.	بطء القلب، الامساك.
أدوية أخرى
الاتروبين:		علاج بطء القلب و/أو انخفاض الضغط الناجمين عن فرط الفعالية المبهمية.	حقناً وريدياً.	0.6-3 ملغ.	جفاف الفم، العطش، تشوش الرؤية. خوارج الانقباض الأذينية والبطينية.
الادينوزين:		علاج التسرع فوق البطيني. المساعدة في تشخيص تسرع القلب غير المحدد.	حقناً وريدياً.	3 ملغ على مدى ثانيتين، متبوعة حسب الحاجة بـ 6 ملغ ثم 12 ملغ بفواصل 1-2 دقيقة.	وهج، زلة تنفسية، ألم صدري. تجنب استخدامه عند المريض الربوي.
ديجوكسين:		علاج التسرع فوق البطيني والوقاية منه. ضبط الرجفان الأذيني.	حقناً وريدياً.	جرعة التحميل: 0.5-1 ملغ (جرعة كلية)، 0.5 ملغ على مدى 30 دقيقة ثم 0.25-0.5 ملغ كل 4-8 ساعات حتى جرعة كلية أعظمية مقدارها 1 ملغ. قيم الاستجابة قبل كل جرعة إضافية.	اضطرابات هضمية. الرؤية الصفراء. اللانطميات.
			فموياً.	0.5 ملغ كل 6 ساعات ثم 0.125-0.25 ملغ يومياً.	اضطرابات هضمية. الرؤية الصفراء. اللانطميات.
	VT: تسرع قلب بطيني، VF: رجفان بطيني، SVT: تسرع قلب فوق بطيني، AF: رجفان أذيني، VE: الضربات البطينية الهاجرة، SR: الضيفة مديدة التحرر.

الجدول 44: مبادئ استخدام الأدوية المضادة لاضطرابات النظم.

إن الأدوية المضادة لاضطرابات النظم ذات سمية محتملة، ولذلك يجب استخدامها بحذر وفقاً للمبادئ التالية:

· إن العديد من اللانظيمات حميدة، ولا تحتاج للعلاج النوعي.

· يجب تصحيح العوامل المسببة أو المفاقمة إذا أمكن ذلك، ومن هذه العوامل نذكر فرط تناول الكحول أو الكافئين، نقص التروية القلبية، الحماض، نقص بوتاسيوم الدم، نقص المغنيزيوم، فرط نشاط الدرق.

· إذا استطب اللجوء للمعالجة الدوائية فمن الأفضل استخدام أقل عدد ممكن من الأدوية لذلك.

· في الحالات الصعبة قد يساعد التنبيه الكهربي المبرمج (الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية) في تحديد العلاج الأمثل.

· عندما نتعامل مع اضطراب نظم مهدد للحياة فمن الضروري جداً أن نتأكد من أن المعالجة الوقائية فعالة، ويمكن لتخطيط القلب المستمر الجوال أو لاختبار الجهد أو للتنبيه الكهربي المبرمج أن تكون ذات قيمة في ذلك.

· يجب تقييم المريض الموضوع على معالجة مديدة مضادة لاضطراب النظم، بشكل دوري، بذل الجهد لسحب المعالجة تلك في حال كانت العوامل المحرضة لاضطرابات النظم أمست غير فعالة.

· إن بقية أشكال تدبير اللانظميات مثل الانظام الصنعي أو الاجتثاث بالتردد الراديوي غالباً ما تكون مفضلة على إعطاء الأدوية المضادة لاضطرابات النظم بشكل مديد.

A. أدوية الزمرة I Class I drugs:
تؤثر هذه الأدوية بشكل رئيسي بآلية تثبيط الاستثارة وإبطاء التوصيل عبر العضلات الأذينية أو البطينية.
1. كينيدين Quinidine:
قد يسبب انقلاب الذرى وفرط حساسية وتأثيرات جانبية هضمية غير مريحة. ولقد لوحظ أنه يزيد نسبة المواتة عند مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي ولذلك يجب تجنبه لديهم.

2. ديزوبيراميد Disopyramide:
يبدي هذا المحضر تأثيرات ضعيفة شبيهة بتأثيرات الأتروبين، وقد يسبب احتباساً بولياً أو يحرض الزرق. يبدي تأثيراً مثبطاً للوظيفة البطينية ولذلك يجب تجنبه عند مرضى قصور القلب. إن استخدامه عند المريض المصاب بالرفرفة الأذينية المترافق مع الحصار الأذيني البطيني قد يؤدي لزيادة تناقضية في معدل النبض حالما تتباطأ الأذينات ويتحول الحصار 1:2 إلى توصيل بنسبة 1:1، يمكن منع حدوث هذه الظاهرة بإعطاء المريض الديجوكسين قبل المعالجة بالديزوبيراميد.

3. ليدوكائين (ليغنوكائين) Lidocaineء(Lignocaine):
يجب أن يعطى خلالياً، وإن عمره النصفي البلازمي قصيرٌ جداً وبالتالي فإن تركيزه المصلي يعتمد على معدل تسريبه. يستخدم بشكل أساسي من أجل العلاج الإلحاحي للتسرع أو الرجفان البطينيين ومن أجل الوقاية منهما.

4. ميكسيليتين Mexiletine:
يمكن إعطاؤه وريدياً أو فموياً، وهو يستخدم لعلاج اللانظميات البطينية أو الوقاية منها. تشمل تأثيراته الجانبية الغثيان والإقياء والتخليط والدوام والرعاش والرأرأة والرنح. استقلابه الرئيسي كبدي وقد يتراكم عند المصاب بمرض كبدي.

5. فليكائنيد Flecainide:
يمكن إعطاؤه فموياً أو وريدياً لعلاج اللانظميات البطينية أو فوق البطينية أو للوقاية منها، وقد يفيد في تدبير متلازمة وولف - باركنسون - وايت. لسوء الحظ فإنه يبدي تأثيراً شديداً مثبطاً للعضلة القلبية وبالتالي لا نستطيع استخدامه بأمان عند المريض المصاب بسوء وظيفة البطين الأيسر. مثله مثل بقية مضادات اللانظميات يمكن له في بعض الظروف أن يحرض اضطرابات نظم، ولقد لوحظ أن له نتائج خطيرة على المرضى الذين في سوابقهم إصابة باحتشاء العضلة القلبية.

6. بروبافينون Propafenone:
يستطب استخدام هذا المحضر لعلاج كل اللانظميات التسرعية والوقاية منها، وهو مفيد بشكل خاص لتدبير الرجفان الأذيني الانتيابي والتسرع البطيني ومتلازمة وولف – باركنسون - وايت. هذا المحضر تابع للزمرة Ic ولكنه يبدي أيضاً بعض صفات حاصرات بيتا (الزمرة II) وقد يحرض قصوراً أو حصاراً قلبيين عند الأشخاص المؤهبين، لوحظ وجود تداخلات مهمة مع الديجوكسين والوارفرين والسميتدين.

B. أدوية الزمرة II Class II drugs:
تتألف هذه الزمرة من الأدوية المضادة للمستقبلات الودية بيتا (حاصرات ß)، تستخدم هذه العوامل بشكل شائع على الشكل التالي:

1. أتينولول وميتوبرولول وبيسوبرولول Atenolol, bisoprolol and metoprolol:
هي حاصرات انتخابية للمستقبلات القلبية بيتا ويتحملها المريض بشكل جيد في العادة.

2. سوتالول Sotalol:
هذا المحضر عبارة عن مزيج رزيم لمماكبين بفعالية حاصرة لمستقبلات بيتا بشكل غير انتخابي (سوتالول ـ I بشكل أساسي) وأخرى تنتمي لفعالية أدوية الزمرة III (سوتالول _ d بشكل أساسي). عمره النصفي طويل، وقد يسبب انقلاب الذرى.

3. بروبرانولول Propranolol:
وهو ليس ذو انتقائية قلبية ويخضع للاستقلاب بشكل كبير في المرور الأول عبر الكبد. ولذلك لا يمكن توقع الجرعة الفموية الفعالة ويجب تعديلها بعد بدء المعالجة بجرعة صغيرة.

C. أدوية الزمرة III Class III drugs:
تؤثر هذه الأدوية بإطالتها لطور الصفحة (الهضبة) الخاص بكمون العمل، وبالتالي فهي تسبب تطاول فترة التعنيد (فترة العصيان).

أميودارون Amiodarone:
يعد الدواء الرئيسي في هذه الزمرة رغم أن كلاً من الديزوبيراميد والسوتالول يملكان فعالية هذا الصف. يملك هذا المحضر حرائك دوائية غير اعتيادية، وهو فعال ضد العديد من اللانظميات الأذينية والبطينية. وربما يعد حالياً أكثر الأدوية فعالية في ضبط الرجفان الأذيني الانتيابي واللانظميات المترافقة مع متلازمة وولف - باركنسون - وايت. ولحد أبعد من ذلك فإنه مفيد جداً في الوقاية من نوب التسرع البطيني المتكررة ولاسيما عند المرضى المصابين بتدهور وظيفة البطين الأيسر.

يملك هذا المحضر عمراً نصفياً نسيجياً طويلاً بشكل غير معتاد على الإطلاق (25-110 يوماً)، هذا يعني أن بداية تأثيره بعد إعطائه فموياً أو وريدياً تتأخر، وبالفعل قد يحتاج لعدة أشهر للوصول لحالة الثبات (Steady State). ولنفس السبب نجد أن تأثيراته قد تستمر لأسابيع أو أشهر بعد إيقافه. تأثيراته الجانبية شائعة (تظهر عند حوالي ثلث المرضى) وكثيرة ومن الممكن أن تكون خطيرة، وهي تشمل الحساسية للضياء وترسبات قرنية ومشاكل هضمية واضطرابات وظيفة الغدة الدرقية (راجع فصل الأمراض الغدية) والمرض الكبدي والتليف الرئوي وانقلاب الذرى. كذلك فإن تداخلاته الدوائية شائعة فعلى سبيل المثال يقوي تأثيرات الوارفرين والديجوكسين.

D. أدوية الزمرة IV Class IV drugs:
تحصر هذه الأدوية قنوات الكلس البطيئة ذات الأهمية الخاصة من أجل توليد النبضة وتوصيلها ضمن النسيج الأذيني والعقدي (رغم أن هذه القنوات موجودة أيضاً في العضلة البطينية).

فيراباميل Verapamil:
يعد أشيع مضاد اضطراب نظم مستخدم ينتمي لهذه المجموعة، على كل حال يبدي الديلتيازم ميزات مشابهة. قد يسبب الحقن الوريدي لمحضر فيراباميل بطء القلب و/أو انخفاض ضغط شديدين، ويجب عدم إشراكه مع حاصرات بيتا الفموية أو الوريدية.

E. أدوية أخرى مضادة لاضطرابات النظم Other anti – arrhythmic drugs:
1. سلفات الأتروبين Atropine sulphate:
يزيد هذا المحضر (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة حتى 3 ملغ كحد أقصى) السرعة الجيبية والتوصيل الأذيني البطيني، وهو العلاج المنتخب لبطء القلب و/أو انخفاض الضغط الشديدين الناجمين عن فرط الفعالية المبهمية (المتلازمة الوعائية المبهمية).

كذلك قد يكون قيماً في التدبير الأولي لاضطرابات النظم البطئية العرضية المرافقة للمراحل الأولى من احتشاء العضلة القلبية السفلي وتوقف القلب الناجم عن اللا انقباض. قد يستطب إعطاؤه بجرعات متكررة لأنه يختفي بسرعة من الدوران بعد الإعطاء الخلالي. تشمل تأثيراته الجانبية جفاف الفم والعطش وتشوش الرؤية وخوارج انقباض أذينية وبطينية.

2. أدينوزين Adenosine:
يجب إعطاؤه حقناً وريدياً، وهو كتمسيد الجيب السباتي يحدث حصاراً أذينياً بطينياً عابراً يدوم لعدة ثوانٍ وبناء عليه قد يستخدم لإنهاء التسرعات الوصلية عندما تكون العقدة الأذينية البطينية جزء من دارة عود الدخول أو للمساعدة في تأكيد التشخيص في حالة اللانظميات الصعبة مثل الرفرفة الأذينية المترافقة مع حصار أذيني بطيني 1:2 (انظر الشكل 41) أو تسرع القلب العريض المركب (انظر الجدول 43 والجدول 45).

الشكل 41: تمسيد الجيب السباتي في الرفرفة الأذينية (الخط المستمر):
في هذا المثال ظهر تشخيص الرفرفة الأذينية مع حصار أذيني بطيني 1:2 بعد إجراء تمسيد للجيب السباتي والذي أحدث حصار أذينياً بطينياً مؤقتاً أظهر موجات الرفرفة.

الجدول 45: الاستجابة التالية لإعطاء الأدينوزين حقناً وريدياً.

اضطراب النظم

الاستجابة

تسرع قلب وصلي فوق بطيني.

رجفان أذيني/ رفرفة أذينية.

تسرع قلب بطيني.

يزول اضطراب النظم.

يحدث حصار أذيني بطيني عابر.

لا تأثير.

يعطى الأدينوزين على شكل بلعة وريدية وفقاً لجدول جرعات متزايدة. الجرعة البدئية 3 ملغ تعطى على مدى ثانيتين، فإذا لم تظهر الاستجابة بعد 1-2 دقيقة يجب إعطاء 6 ملغ والانتظار لمدة 1-2 دقيقة أخرى قبل إعطاء الجرعة القصوى التي تعادل 12 ملغ.

يجب أن ينبه المرضى إلى أنهم قد يصابون بالوهج وضيق النفس والألم الصدري لمدة قصيرة ولكن أحياناً تكون هذه التأثيرات الجانبية مزعجة.
يمكن لهذا المحضر أن يسبب تشنجاً قصبياً ولذلك يجب تجنبه عند المرضى الربويين. إن تأثيراته العلاجية تزداد بشكل كبير عند إشراكه مع دايبيريدامول (Dipyridamole) وتضعف بإشراكه مع الثيوفيللين وبقية الكزانتينات.

3. ديجوكسين Digoxin:
هذا المحضر غليكوزيد منقى يستخلص من نبات قفاز الثعلب Foxglove الأوروبي (نبات إصبع العذراء)، يبطئ التوصيل ويسبب تطاول فترة العصيان في العقدة الأذينية البطينية. يساعد هذا التأثير في ضبط السرعة البطينية في الرجفان الأذيني وغالباً ما يسبب زوال تسرع القلب الناجم عن عود الدخول في العقدة الأذينية البطينية.

ومن جهة أخرى يميل الديجوكسين لتقصير فترات العصيان ويعزز الاستثارية والتوصيل في أجزاء أخرى من القلب (بما في ذلك مسالك التوصيل الإضافية)، ولذلك فهو قد يزيد الفعالية الأذينية والبطينية الهاجرة وقد يؤدي لحدوث المزيد من اللانظميات التسرعية الأذينية والبطينية.

يطرح هذا المحضر لدرجة كبيرة بواسطة الكليتين، ويجب تخفيض جرعة الصيانة (انظر الجدول 43) عند الأطفال والمسنين والمصابين بضعف الوظيفة الكلوية. يتوزع في الجسم بشكل كبير ويملك عمراً نصفياً نسجياً طويلاً ولذلك قد تستمر تأثيراته لمدة 24-36 ساعة بعد الجرعة الأخيرة. يفيد قياس تركيزه المصلي في التحقق من عدم كفاية الجرعة وفي تأكيد الاشتباه السريري بالانسمام به. (انظر الجدول 46).

الجدول 46: الانسمام بالديجوكسين.

المظاهر خارج القلبية:

· القهم.

· الغثيان.

· الاقياء.

· الرؤية الصفراء (لإسهال).

المظاهر القلبية:

· بطء القلب.

· تسرع بطيني.

· رجفان بطيني.

· خوارج انقباض بطينية متعددة.

· النظم البطيني التوأمي (خوارج بطينية متناوبة).