الأمراض الوعائية الدماغية | استقصاء السكتة الحادة

يجب تنظيم عملية استقصاء المريض الذي يتظاهر بالسكتة الحادة وذلك من أجل إثبات الطبيعة الوعائية للآفة والنمط الباثولوجي للآفة الوعائية والمرض الوعائي المستبطن وعوامل الخطورة الموجودة (انظر الجدول 54). ويعتمد مدى أهمية الإجابة على هذه الأسئلة على نمط السكتة.

الجدول 54: استقصاء المريض المصاب بالسكتة الحادة.
السؤال التشخيصي	الاستقصاء
· هل هي آفة وعائية؟	· MRI/ CT.
· هل هي نزفية أم إقفارية؟	· CT.
· هل هي نزف تحت العنكبوتية؟	· CT ، البزل القطني.
· ما هو المرض الوعائي المستبطن؟	· ECG. · فائق الصوت القلبي. · MRA. · الدوبلر. · تصوير الأوعية المتباين. ·
· ما هي عوامل الخطورة؟	· تعداد الدم. · الكولسترول. · تحري الأهبة للتخثر/ التجلط. · غلوكوز الدم.

A. السكتة العابرة:
تكون معظم السكتات العابرة ناجمة عن إقفار دماغي عابر لكن قد يظهر الـCT أحياناً نزفاً صغيراً داخل الدماغ. يمكن تحديد المنطقة الشريانية المصابة من القصة المرضية للنوبة، وإن 80% من الحالات تحدث في منطقة الشريان السباتي.

يمكن تمييز النوب القاعدية-الفقرية من قصة العمى الشقي العابر أو المظاهر الخاصة بجذع الدماغ مثل الشفع أو الدوار. وإذا لم تكن هذه المظاهر موجودة فإن الشلل النصفي العابر وفقد الحس الشقي وخلل الكلام (إذا كان نصف الكرة المخية المسيطر هو المصاب) يمكن أن يفترض أنها ناشئة من إقفار منطقة الشريان السباتي.

تنجم معظم حالات السكتة العابرة عن مرض الانصمام الخثاري في الأوعية الرئيسية خارج القحف الناجم عن التصلب العصيدي. إن خطر حدوث السكتة المسببة للعجز أو الموت بعد السكتة الإقفارية العابرة يمكن إنقاصه بنسبة 20-30% بواسطة الأسبرين (75-150 ملغ يومياً، انظر جدول EBM الأول).

وإذا كان لدى المريض تضيق كبير في الشريان السباتي (أكثر من 70%) فإن استئصال باطنة الشريان السباتي Carotid Endarterectomy له فائدة مثبتة (انظر الجدول EBM الثاني). ومع ذلك فإن 20% فقط من المرضى الذين يتظاهرون بنوبة إقفارية عابرة في منطقة الشريان السباتي سوف يكون لديهم تضيق سباتي كبير.

وهؤلاء المرضى لابد من كشفهم بوسيلة تصوير وعائي غير باضعة (MRA أو التصوير بفائق الصوت) قبل استخدام التصوير الوعائي المتباين وهو وسيلة باضعة (وبالتالي محفوفة بالمخاطر) ضرورية لتحديد حدود الآفة للجراح.

EBM السكتة الإقفارية الحادة-دور الأسبرين

· إن الأسبرين فعال بعد حدوث السكتة العابرة في إنقاص خطر الحوادث الوعائية اللاحقة. وقد أظهرت التجارب العشوائية المحكمة أن الأسبرين إذا أعطي خلال 48 ساعة من بداية حدوث السكتة الحادة المستمرة يحسن من النتائج طويلة الأمد.

EBM السكتة الإقفارية الحادة – دور استئصال بطانة الشريان السباتي.

· بعد حدوث سكتة عابرة في منطقة الشريان السباتي وبوجود تضيق هام (70%) فإن استئصال باطنة الشريان السباتي فعال في إنقاص خطر السكتة اللاحقة. وقد أظهرت التجارب العشوائية المحكمة أن استئصال باطنة الشريان السباتي في حالة تضيق الشريان السباتي اللاعرضي له فائدة قليلة فقط.

يظهر الشكل 33 مخططاً مقترحاً لتدبير السكتة العابرة. إن اللغط السباتي المعزول لا علاقة له مع شدة التضيق الشرياني المستبطن أو مع خطر السكتة. وإن المرضى الذين يتظاهرون بحادث إقفاري مركزي مثبت هم فقط الذين يجب أن تجرى لهم استقصاءات إضافية.

الشكل 33: تدبير السكتة العابرة.

نادراً ما يكون الانصمام من مصدر قلبي هو سبب السكتة العابرة. وفي هذه الحالة تكون المعالجة المضادة للتخثر بالوارفارين ضرورية. ومع ذلك فإن المعالجة المضادة للتخثر ليس لها فائدة جوهرية في معظم السكتات العابرة لأنها تسبب العديد من السكتات النزفية في الوقت الذي تقي فيه من السكتات الإقفارية.

B. السكتة في طور التكامل Evolving Stroke:
يحدث العجز البؤري الذي يسوء لمدة أكثر من 6 ساعات في حوالي 10% من المرضى المصابين بالسكتة الحادة. وهذا الأمر يجب ألا يلتبس مع التدهور الشامل في حالة المريض العامة-وبالتحديد مستوى اليقظة- الذي قد يحدث في بعض الأحيان بعد السكتة الكبيرة بسبب التأثير الكتلي للاحتشاء المتورم الكبير.

إذا ساء العجز البؤري فإن السبب المحتمل هو ترقي الآفة الوعائية المسببة للسكتة لكن احتمال الآفة غير الوعائية مثل الورم يجب أن يؤخذ بالحسبان. يمكن للتضيق السباتي أو القاعدي أن يتظاهر بعجز مترق لكن هذا الأمر استثنائي. تتطور حوالي 30% من السكتات الجوبية Lacunar خلال عدة أيام. وهذه يمكن تمييزها من خلال المتلازمات التي تتظاهر بها (انظر الشكل 27) والتي تقترح الحجم الصغير للآفة الدماغية.

الشكل 27: متلازمات السكتة الحادة.
A. متلازمة الدوران الأمامي الكامل TACS.
(E.D.C. B) متلازمات الدوران الأمامي الجزئي PACS.
F. السكتة الحركية الصرفة، المتلازمة الجوبية Lacunar Syndrome.
(K.J.I.H.G) متلازمات الدوران الخلفي POCS.

إذا تم نفي السكتة النزفية بواسطة التصوير فيمكن القيام بمحاولات أحياناً لإيقاف ترقي السكتة الناجمة عن تضيق الشريان السباتي أو الشريان القاعدي وذلك بواسطة المعالجة المضادة للتخثر بالهيبارين. ومع ذلك فإن هذا الإجراء ليس له قيمة مثبتة كما هو الحال مع استخدام الأدوية الحالة للخثرة.

C. السكتة المتكاملة:
إن تفريسة الـCT ضرورية إذا اشتبه بوجود النزف تحت العنكبوتية أو اشتبه بالطبيعة الوعائية للآفة المسببة لتظاهرات المريض. إضافة لذلك يجب نفي الآفة النزفية إذا كان المريض يستخدم الأدوية المضادة للتخثر أو الأدوية الحالة للخثرة. سوف يظهر الـCT غالباً وجود أدلة على طبيعة الآفة الشريانية.

على سبيل المثال قد يظهر التصوير وجود احتشاء جوبي Lacunar عميق صغير تال لانسداد شريان ثاقب أو وجود احتشاء محيطي إذا كان أحد الشرايين السحائية الرقيقة هو المصاب (انظر الشكل 34). في الآفة النزفية يقترح الورم الدموي في الشق السيلفياني مع الدم تحت العنكبوتية وجود تمزق في أدم دم الشريان المخي المتوسط.

الشكل 34: التصوير المقطعي المحوسب للاحتشاء الجوبي والاحتشاء المحيطي.
A. احتشاء جوبي ناجم عن انسداد شريان ثاقب عميق (السهم).
B. احتشاء محيطي ناجم عن انسداد فرع الشريان المخي المتوسط (الأسهم).

قد ينقضي 12 ساعة أو أكثر بعد حدوث السكتة الإقفارية المتكاملة قبل أن تظهر على تفريسة الـCT منطقة ذات كثافة منخفضة وقد لا تظهر الاحتشاءات الصغيرة جداً (الجوبية) أبداً. وفي الأسبوع الثاني بعد الاحتشاء قد يبدو الـCT غير المعزز Unenhanced طبيعياً حتى في حالة الاحتشاء الضخم، وذلك بسبب غزو المنطقة المحتشية بالبلاعم والأوعية الدموية الجديدة التي تعيد للمنطقة كثافتها السوية. ومع ذلك فإن تعزيز التباين يظهر عادة على الأقل حلقة من الآفة (انظر الشكل 35).

الشكل 35: تصوير مقطعي محوسبري CT يظهر تبدلات مترقية في الاحتشاء الدماغي الناجم عن انسداد فرع الشريان المخي المتوسط.
A. خلال 6 ساعات من حدوث السكتة يشاهد تبدل خفيف على صورة الـCT عدا بعض الإمحاء للشق السيلفياني (السهم).
B. بعد 3 أسابيع تظهر التفريسة المعززة آفة ذات كثافة منخفضة مع تعزيز في المحيط (السهم).
C. بعد شهرين يلاحظ زوال للتورم في الآفة مع كثافة منخفضة محددة بوضوح أكثر تدل على الاحتشاء الحادث (السهم).

D. الاستقصاءات الأخرى:
لا يستطب إجراء البزل القطني لفحص السائل الدماغي الشوكي CSF إلا إذا اشتبه بوجود النزف تحت العنكبوتية ولم يكن مرئياً على تفريسة الـCT. حيث يكون البزل القطني في هذه الحالة إلزامياً. ومن الأفضل الانتظار 12 ساعة وهو الوقت اللازم لظهور اصفرار Xanthochromia السائل الدماغي الشوكي (انظر الشكل 32).

الشكل 32 (اضغط على الشكل للتكبير): استقصاء الصداع الشديد الفجائي.

إن الاستقصاءات الأخرى الضرورية بعد حدوث السكتة البؤرية الحادة من أجل نفي اضطرابات قد تكون هامة من حيث حاجتها لتدبير فوري أو حاجها للوقاية الثانوية مذكورة في (الجدول 54). يستطب عند المرضى الشباب الذين ليس لديهم عوامل خطورة للسكتة إجراء الاستقصاءات للأسباب الأندر (انظر الجدول 55).

الجدول 55: أسباب واستقصاءات السكتة الحادة عند المرضى الشباب.
السبب	الاستقصاء
الانصمام القلبي.	· فائق الصوت القلبي (ويشمل فائق الصوت القلبي عبر المري).
التصلب العصيدي الباكر.	· شحميات المصل.
التسلخ الشرياني.	· MRI. · تصوير الأوعية.
الأهبة للتخثر.	· البروتين C · البروتين S. · مضاد الترومبين.
بيلة الهوموسيستين.	· الحموض الأمينية في البول. · اختبار تحميل الميثيونين.
متلازمة أضداد الكارديوليبين.	· أضداد الكارديوليبين.
الذئبة الحمامية الجهازية.	· الفحوص المصلية للذئبة.
التهاب الأوعية.	· ESR. · CRP. · أضداد هيولى العدلات (ANCA).
الاعتلال الخلوي المتقدري.	· لاكتات المصل. · خزعة العضلات.
النزف الأولي داخل الدماغ.
· التشوه الشرياني الوريدي.	تصوير الأوعية.
· سوء استخدام الأدوية.	التحري عن الأدوية (الأمفيتامين، الكوكائين).
· الاعتلال التخثري.	زمن البروثرومبين PT وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المفعل APTT . تعداد الصفيحات.
النزف تحت العنكبوتية.
· أم الدم العنبية. · التشوه الشرياني الوريدي. · تسلخ السباتي.	التصوير الوعائي.