استقصاء أمراض السبيل الهضمي | اختبارات البنية: التصوير

A. الصور الشعاعية البسيطة Plain radiographs:
تظهر الصورة الشعاعية البسيطة للبطن توزع الغاز في الأمعاء الدقيقة والغليظة، وهي تفيد في تشخيص الانسداد المعوي أو العلوص الشللي Paralytic Ileus، حيث تظهر العرى المعوية المتوسعة، كما تظهر سويات السائل إذا ما جرى التصوير (والمريض بوضعية الوقوف).

كما يمكن أن تُرى معالم الأنسجة الرخوة كالكبد والطحال والكليتين. وقد تُكتشف تكلساتها، كما يمكن أن تُرى البانكرياس والأوعية الدموية والعقد اللمفية والحصيات أيضاً. إلاّ أن صور البطن الشعاعية البسيطة لا تساعد في حالات النزف الهضمي. أما صور الصدر الشعاعية البسيطة فتُظهر الحجاب الحاجز كما قد تكشف هذه الصور إذا ما أجريت والمريض واقفٌ الهواء الحر المتجمع تحت الحجاب الحاجز وذلك في حالة الانثقاب كما تكشف أيضاً مشاكل صدرية غير متوقعة كالانصباب الجنبي.

B. دراسات التباين (الدراسات بالمواد الظليلة) Contrast studies:
سلفات الباريوم مادة خاملة تغطي المخاطية بشكل جيد وتظليلها ممتاز إلا أنها تتصلب وتنحشر بالقرب من الآفة السادة. تُستخدم المادة الظليلة المنحلة بالماء لتظليل الأمعاء قبل إجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن وكذلك في حالات الاشتباه بالانثقاب إلا أنها أقل تظليلاً على الأشعة كما أنها مخرشة فيما إذا رُشِفت إلى الرئتين.

كما يمكن لدراسات التباين أن تُجرى بمراقبة التفرس الومضاني والذي يسمح بتقييم الحركة والوضعية الصحيحة للمريض. هذا وإن تقنية التباين المضاعف تُحسِّن من رؤية المخاطية وذلك باستخدام الغاز والذي يمدد السطح المعوي المغطى بالباريوم. هذا وإن الدراسات بالباريوم مفيدة لكشف عيوب الامتلاء، والتي يمكن أن تكون داخل اللمعة (مثال: الطعام أو البراز) أو بداخل الجدار المعوي (مثال: الكارسينوما) أو خارج الجدار المعوي (مثال: العقد اللمفية) كما يمكن اكتشاف التضيقات والتآكلات والقرحات واضطرابات الحركة.

إن الاستخدامات الرئيسية ومحددات دراسات التباين المتنوعة موجودة في (الجدول 4 و الشكل 10).

الجدول 4: التصوير الشعاعي التبايني (الظليل) في استقصاء المرض الهضمي.

بلعة الباريوم

وجبة الباريوم

متابعة الباريوم

رحضة الباريوم

الاستطبابات:

عسرة البلع.

الحرقة (اللذع).

ألم الصدر.

الاضطراب الحركي المحتمل.

عسرة الهضم.

الألم الشرسوفي.

فقر الدم.

الإقياء.

الانثقاب المحتمل (مادة ظليلة غير مؤينة)

الإسهال والألم البطني من منشأ الأمعاء الدقيقة.

الانسداد المحتمل بسبب التضيقات الخ..

تغير عادات التغوط.

النزف المستقيمي.

فقر الدم.

الاستخدامات الرئيسة:

التضيقات.

الفتق الفرجوي.

الجزر المعدي المريئي واضطرابات الحركية مثل الأكالازيا.

القرحات المعدية والعفجية.

سرطان المعدة.

انسداد المخرج

اضطرابات الإفراغ المعدي.

سوء الامتصاص

داء كرون.

الأورام.

داء الرتوج.

التضيقات مثل الإقفار.

الكولون العرطل.

المحددات:

خطر الاستنشاق.

قدرة محدودة على إظهار تفاصيل المخاطية.

لا تمكّن من القيام بالخزعة.

الحساسية منخفضة بالنسبة للسرطانات المبكرة، لا تمكّن من القيام بالخزعة أو التقييم للهيليكوباكتر البوابية.

تستهلك وقتاً.

التعرض للإشعاع.

صعبة عند المرضى المسنين الضعيفين أو الذين يعانون من عدم استمساك البراز.

غير مريحة.

تنظير السين ضروري أيضاً لتقييم حالة المستقيم.

من الممكن أن تهمل (تغفل) البوليبات والتي هي أقل من 1سم.

قليلة الفائدة في الداء المعوي الالتهابي.

الشكل 10 (اضغط على الشكل للتكبير): أمثلة عن الصور الشعاعية الظليلة.
A: تضيق طويل غير منتظم (السهم) بسبب سرطان مريئي.
B: كارسينوما مرجلانية تظهر على شكل نقص امتلاء ينشأ من جسم المعدة (السهم).
C: تضيق طويل بسبب داء كرون في القسم الانتهائي للدقاق (السهم العريض) وكذلك تبدي الصورة تنوسراً مجاوراً (السهم الصغير).
D: سرطان كولون يظهر على شكل تضيق (قلب التفاحة Apple core) في الأعور (السهم).

C. تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب CT والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI:
Ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance (imaging (MRI
أصبحت هذه التقنيات تستخدم بشكل متزايد في تقييم الداء داخل البطني فهي غير باضعة non-invasive كما أنها تقدم صوراً تفصيلية للمحتويات البطنية، هذا وإن تطبيقاتها ملخصة في (الجدول 5 والشكل 11).

الجدول 5: تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب CT والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في الاستقصاءات الهضمية.
الاستقصاء	تخطيط الصدى	التصوير المقطعي المحوسب CT	التصوير بالرنين المغناطيسي MRI
الاستخدامات الرئيسية	الكتل البطنية مثل الكيسات والأورام والخراجات. ضخامات الأعضاء. الحبن. توسع الجهاز الصفراوي. الحصيات المرارية. توجيه عملية الرشف بالإبرة أو أخذ الخزعة من الآفات.	تقييم الداء البنكرياسي. التوضعات الورمية الكبدية. تحديد مرحلة الورم. تقييم توعية الآفات.	تحديد مرحلة الورم الكبدي. تصوير الطرق الصفراوية والبنكرياسية بالرنين المغناطيسي. الآفات الحوضية وحول الشرج. نواسير كرون.
المحددات	حساسيتها قليلة بالنسبة للآفات الصغيرة. تعطي معلومات قليلة حول وظائف الأعضاء. تعتمد على مهارة من يقوم بالتصوير. يمكن للسمنة وللغازات أن تحجب المنظر (الصورة).	مكلف. جرعة شعاعية مرتفعة. يمكن أن يحدد مرحلة بعض الأورام بشكل أقل من الحقيقي، مثلاً: الأورام المريئية المعدية.	دوره في أمراض الجهاز الهضمي لم يتحدد بشكل كامل بعد. توفره محدود. مستهلك للوقت. مرهب لبعض الناس. لا يستطب في حال وجود تعويضات (بدائل) معدنية أو ناظم خطا قلبي.

الشكل 11 (اضغط على الشكل للتكبير): أمثلة على تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
A: تخطيط الصدى لكبد طبيعي وتظهر الأوردة الكبدية وهي تدخل إلى الوريد الأجوف السفلي (السهم).
B: تصوير مقطعي محوسب يظهر ستنت في القناة الجامعة (السهم). ( L = الكبد، GB = المرارة، K: الكليتان ، S= المعدة، P= البانكرياس، V = الفقرة، A= الأبهر، I= الوريد الأجوف السفلي).
C: صورة بالرنين المغناطيسي لحوض طبيعي (صورة سهمية) (B = مثانة، R = مستقيم، U= رحم).

D. التنظير الباطني Endoscopy:
حلّ -في السنوات الأخيرة- التنظير بالفيديو محل التنظير بالأجهزة الليفية البصرية. وأصبحت الصورة تعرض على شاشة ملونة. وتمتلك المناظير أدوات تحكم تسمح بتحريك قمتها كما أنها تمتلك أيضاً قنوات للرشف ونفخ الهواء والغسل وهناك أعداد متزايدة من الأدوات التي يمكن إدخالها عبر المنظار من أجل الإجراءات التشخيصية والعلاجية، ويظهر بعضها في (الشكل 12).

الشكل 12 (اضغط على الشكل للتكبير): أمثلة على التقنيات العلاجية في التنظير الباطني.

1. التنظير الهضمي العلوي Upper gastrointestinal endoscopy:
يصوم المريض لمدة أقلها 4 ساعات ثم يجرى التنظير بعد تهدئة خفيفة للمريض باستخدام البنزوديازيبينات وريدياً. أو باستخدام التخدير الموضعي للبلعوم بواسطة البخاخات على أن يوضع المريض بالوضعية الجانبية اليسرى، ويمكن رؤية كامل المري (ما عدا الحنجرة) والمعدة والجزئين الأولين من العفج. ويُظهر (الجدول 6) استطبابات ومضادات استطباب واختلاطات التنظير الهضمي العلوي.

الجدول 6: التنظير الهضمي العلوي.

الاستطبابات:

· عسرة الهضم (خاصة عند من تجاوز الـ55 من العمر).

· الألم البطني العلوي.

· ألم الصدر اللانموذجي.

· عسرة البلع.

· الإقياء.

· فقد الوزن.

· النزف الهضمي الحاد أو المزمن.

· إذا حدث اشتباه بمرض هضمي بعد وجبة الباريوم.

· الخزعات العفجية في استقصاء سوء الامتصاص.

مضادات الاستطباب:

· الصدمة الشديدة.

· احتشاء العضلة القلبية الحديث، خناق الصدر غير المستقر، اضطرابات النظم*.

· الداء التنفسي الشديد*.

· فكك (خلع جزئي) المفصل الفهقي المحوري Atlantoaxial subluxation*.

· الانثقاب الحشوي المحتمل.

* مضادات الاستطباب هذه نسبية حيث يمكن إجراء التنظير بأمان إذا كانت الأيدي خبيرة.

الاختلاطات:

· تثبيط قلبي تنفسي وذلك بسبب التهدئة.

· ذات الرئة الاستنشاقية.

· الانثقاب.

· النزف.

· التهاب شغاف القلب الخمجي (يجب استخدام المضاد الحيوي بشكل وقائي في حالة إصابة المريض بالتهاب شغاف سابق أو في حال وجود دسام صنعي عنده).

2. التنظير المعوي Enteroscopy:
من الممكن رؤية قسم كبير من الأمعاء الدقيقة باستخدام منظار أطول (المنظار المعوي).
وللتنظير المعوي أهمية خاصة في تقييم النزف الهضمي الخفي والناكس.

3. تنظير السين والكولون Sigmoidoscopy and colonoscopy:
يمكن إجراء تنظير السين إما في العيادات الخارجية وذلك باستخدام منظار بلاستيكي صلب بطول 20 سم أو يجرى في جناح التنظير باستخدام جهاز مرن بطول 60 سم وذلك بعد تطبيق رحضة شرجية مخصصة للاستخدام مرة واحدة وذلك من أجل تحضير الأمعاء. وعندما يُنظَّر السين مع المستقيم فمن الممكن إجراء تحرٍ دقيق للبواسير والتهاب الكولون القرحي والتنشؤات الورمية الكولونية المستقيمية القاصية. ويمكن بعد تنظيف تام للأمعاء فحص كامل الكولون وغالباً مع اللفائفي الانتهائي وذلك باستخدام منظار كولوني أطول، هذا وإن استطبابات ومضادات استطباب واختلاطات التنظير الكولوني مدونة في (الجدول 7).

الجدول 7: تنظير الكولون.

الاستطبابات:

· الاشتباه بالداء المعوي الالتهابي.

· التغير في عادة التغوط.

· النزف المستقيمي أو فقر الدم.

· تقييم رحضة الباريوم غير الطبيعية.

· ترصد ومراقبة سرطان الكولون والمستقيم.

· إجراءات علاجية.

مضادات الاستطباب:

· الصدمة الشديدة.

· احتشاء عضلة قلبية حديث، خناق صدر غير مستقر، اضطراب نظم*.

· الداء التنفسي الشديد.

· انثقاب حشوي محتمل.

· التهاب الكولون القرحي الفعال الشديد.

* هذه مضادات استطباب نسبية حيث يمكن إجراء تنظير الكولون بأمان إذا كانت الأيدي التي تجريه خبيرة.

الاختلاطات:

· تثبيط قلبي تنفسي بسبب التهدئة.

· الانثقاب.

· النزف.

· التهاب الشغاف الخمجي (يجب استخدام المضاد الحيوي وقائياً عند المرضى الذين في سوابقهم التهاب شغاف أو عندهم دسام صنعي).

4. تصوير الأقنية الصفراوية والبانكرياس الراجع بالتنظير الباطني (ERCP):
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography:
وذلك باستخدام منظار للعفج ذو رؤية جانبية، حيث يمكن إدخال قنية إلى القناة البانكرياسية الرئيسية والقناة الجامعة، وعملية التنظير هذه ذات أهمية كبرى في إظهار مجل فاتر والشجرة الصفراوية والبانكرياس بوضوح، أما استخداماتها الرئيسة فهي استقصاء اليرقان الانسدادي والألم المراري والداء البانكرياسي المشتبه مثل التهاب البانكرياس المزمن وسرطان البانكرياس هذا ويمكن علاج انسداد القناة الجامعة بالحصيات وذلك بإخراج الحصاة بعد خزع المصرة كما يمكن تركيب ستنت للتضيقات. وتحتاج هذه العملية مهارة عالية كما تحمل خطراً واضحاً في حدوث التهاب بانكرياس بنسبة (3-5%) والنزف بنسبة
(4% بعد خزع المصرة) والانثقاب بنسبة (1%) هذا وقد استبدل تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس الراجع بالتنظير الباطني بتصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي MRCP والذي يزودنا بصور مشابهة للشجرة الصفراوية وللبنكرياس.

E. الفحص النسجي Histology:
يمكن لمادة الخزعة والتي يُحصل عليها إما بالتنظير أو عبر الجلد أن تقدم معلومات مفيدة. (انظر الجدول 8).

الجدول 8: الأسباب الداعية لإجراء خزعة أو فحص نسيجي.

· الاشتباه بالآفات الخبيثة.

· تقييم الشذوذات المخاطية.

· تشخيص الأخماج (على سبيل المثال: المبيضات، الحلزونية البوابية، جيارديا لامبليا).

· معايرة المحتويات الأنزيمية (مثل: الداي سكاريداز).

· تحليل الطفرات المورثية (مثل: جينات الأورام، الجينات الكابحة للأورام).

قضايا عند المسنين

التنظير الباطني

· إن إجراءات التنظير جيدة التحمل بشكل عام حتى عند الطاعنين في السن.

· المسنون أكثر حساسية للآثار الجانبية الناجمة عن عملية التهدئة بالبيثيدين و/أو ميدازولام. حيث يكون التثبيط التنفسي وهبوط الضغط الشرياني وطول الفترة اللازمة للعودة إلى الحالة الطبيعية أكثر شيوعاً عندهم.

· يمكن لعملية تحضير الأمعاء للتنظير الكولوني أن تكون صعبة عند الأشخاص الضعيفين، غير المتحركين كما أن استخدام المركبات ذات الأساس الفوسفاتي الصودي يمكن أن يسبب تجفافاً أو هبوطاً في الضغط لذا يجب تجنب استخدام هذه المواد عند المرضى الذين يعانون من القصور القلبي أو الكلوي المستبطن.

· يجب تجنب استخدام الهيوسين عند مرضى الزرق، والذي يمكن أن يسبب تسرع القلب غير المنتظم أيضاً ويفضل الغلوكاغون فيما إذا دعت الحاجة لاستخدام مضاد حركات حوية.

ديفيدسون Davidson's