يتميز داء غريفز سريرياً عن باقي أشكال فرط الدرقية بوجود ضخامة درقية منتشرة مع اعتلال عيني ونادراً الوذمة المخاطية أمام الظنبوب. قد يحدث داء غريفز في أي عمر لكنه غير شائع قبل البلوغ وأشيع ما يصيب مجموعة الأعمار بين 30-50 عاماً.

A. الإمراض:
إن داء غريفز هو الشكل الرئيسي من فرط الدرقية المتواسط مناعياً، والشكل الآخر هو التهاب الدرقية التالي للوضع Post-Partum.

ينجم فرط الدرقية عن إنتاج أضداد من نوع IgG موجهة ضد مستقبلة TSH على الخلية الجريبية الدرقية والتي تعمل على تنبيه إنتاج الهرمون الدرقي وتشكيل دراق في غالبية الحالات. تدعى هذه الأضداد الغلوبولينات المناعية المنبهة للدرقية أو أضداد مستقبلة (TSH (TRAb ويمكن أن تكشف في المصل عند معظم المرضى المصابين بداء غريفز.

هناك ترافق عند القوقازيين بين داء غريفز و HLA-B8 و DR3 و DR2 ، كذلك يترافق مع عدم القدرة على إفراز الشكل البروتيني السكري الذواب بالماء من مستضدات الزمر الدموية ABO، وهذان الأمران يتم ترميزهما على الصبغيين 6 و 19 على الترتيب. لقد أظهرت الدراسات العائلية أن 50% من التوائم أحادية الزيجوت متوافقون للإصابة بفرط الدرقية مقابل 5% من التوائم ثنائية الزيجوت.

إن المحرض لتطور فرط الدرقية عند الأشخاص المستعدين وراثياً قد يكون الخمج الفيروسي أو الجرثومي رغم عدم وجود أي إثبات، لكن هناك ذرارٍ معينة من المتعضيات المعوية مثل الإشريكية القولونية واليرسنية الملهبة للمعي والقولون تملك مستقبلات TSH غشائية خلوية، وإن إنتاج أضداد لهذه المستضدات الجرثومية والتي قد تتفاعل بشكل متصالب مع مستقبلة TSH على الخلية الجريبية الدرقية عند المضيف يمكن أن يؤدي لتطور فرط الدرقية.

لا يعتبر الكرب عادة من السببيات الهامة لكن العديد من خبراء الغدد الصم يتأثرون من وقت لآخر بالعلاقة الزمنية بين بداية فرط الدرقية وحدوث حدث هام في الحياة مثل وفاة شخص قريب. قد تؤدي إضافات Supplementation اليود في مناطق عوز اليود إلى تطور فرط الدرقية لكن هذا لا يحدث إلا عند الأشخاص الذين لديهم داء غريفز تحت سريري موجود سابقاً. يرتبط التدخين بشكل ضعيف مع فرط الدرقية في داء غريفز لكنه يرتبط بقوة مع تطور الاعتلال العيني.

يفترض أن يكون تركيز TRAb في المصل متأرجحاً بسبب السير الطبيعي لداء غريفز (انظر الشكل 4). يعتقد أن قصور الدرقية النهائي المشاهد عند بعض المرضى ناجم عن وجود غلوبولين مناعي آخر (أضداد حاصرة موجهة ضد مستقبلة TSH) وعن التخريب النسيجي بواسطة الأضداد السامة للخلايا والمناعة الخلوية.

الشكل 4: السير الطبيعي لفرط الدرقية في داء غريفز. A و B: يكون لدى غالبية المرضى (60%) إما فترات مديدة من فرط الدرقية متأرجح الشدة أو فترات متناوبة من النكس والهدأة. C: عند الأقلية من المرضى تحدث نوبة وحيدة قصيرة الأمد يليها فترة هدأة (هجوع) مديدة وفي بعض الحالات يتبعها بداية متأخرة لقصور الدرقية.

 إن إمراضية الاعتلال العيني Ophthalmopathy والاعتلال الجلدي Dermopathy غير مفهومة بشكل جيد، وإن كلا الاعتلالين متواسطان بالمناعة لكن الضد أو الأضداد الذاتية التي تؤدي إلى تراكم اللمفاويات موضعياً لم يتم كشفها بعد، ويحدث ضمن الحجاج (والأدمة) تكاثر للأرومات الليفية Fibroblasts متواسط بالسيتوكين وتفرز هذه الأرومات الغليكوز أمينوغليكانات المسترطبة Hydrophilic glycosaminoglycans.

إن زيادة محتوى السائل الخلالي الناجمة إضافة إلى الرشاحة الخلوية الالتهابية المزمنة تسببان تورماً واضحاً في عضلات العين الخارجية (انظر الشكل 5) وارتفاعاً في الضغط خلف المقلة. تندفع العين للأمام (Proptosis، الجحوظ) ويحدث في الحالات الشديدة انضغاط العصب البصري. ويحدث أخيراً تليف في عضلات العين الخارجية.

الشكل 5: داء غريفز. A: اعتلال عيني ثنائي الجانب عند رجل عمره 42 عاماً تطور بعد سنتين من المعالجة الناجحة لفرط الدرقية بواسطة 131I. كانت الأعراض الرئيسية هي الشفع في كل اتجاهات الحملقة ونقص حدة الإبصار في العين اليسرى. إن التورم حول الحجاج ناجم عن تدلي الدهن خلف المقلة إلى الجفنين وزيادة السائل الخلالي نتيجة لارتفاع الضغط داخل الحجاج. B: مقطع معترض للحجاجين بواسطة التصوير المقطعي المحوسب CT عند نفس المريض يظهر تضخم عضلات العين الخارجية إلى ثلاثة أضعاف كتلتها الطبيعية. وأكثر ما يبدو ذلك واضحاً في قمة الحجاج الأيسر (السهم) مسبباً انضغاط العصب البصري ونقص حدة الإبصار.

B. المظاهر السريرية:
1. الدراق:
تكون الغدة المتضخمة ضخامة منتشرة أكبر بمرتين إلى ثلاث مرات عادة من الحجم السوي. وقد تتظاهر زيادة الجريان الدموي بهرير أو لغط bruit. يمكن عند بعض المرضى خاصة الكهول ألا تجس ضخامة درقية أو قد تكون الغدة عقيدية. تميل الدراقات الكبيرة للحدوث عند الشباب.

2. الاعتلال العيني:
يوجد الاعتلال العيني عند 50% فقط من المرضى عند أول مراجعة لهم، لكنه قد يتطور بعد المعالجة الناجحة لفرط الدرقية في داء غريفز أو قد يسبق الاعتلال العيني تطور المرض بعدة سنوات (داء غريفز الجحوظي Exophthalmic Graves, disease)، وهو كما تمت الإشارة سابقاً أشيع عند مدخني السجائر.

إن أكثر الأعراض المشاهدة هي الأعراض الناجمة عن الإنكشاف الزائد للقرنية الناجم عن تبارز العين وانكماش الجفن. قد يكون هناك دمعان زائد يزداد سوءاً بالتعرض للرياح والنور المبهر، وألم ناجم عن التهاب الملتحمة أو تقرح القرنية. إضافة لذلك قد يحدث نقص في حدة الإبصار و/أو الساحة البصرية ناجم عن وذمة القرنية أو انضغاط العصب البصري. وقد يحدث الشفع إذا كانت عضلات العين الخارجية مصابة ولا تعمل جيداً.

3. الوذمة المخاطية أمام الظنبوب:
يأخذ هذا الاعتلال الجلدي الارتشاحي شكل لويحات زهرية أو أرجوانية اللون مرتفعة على الوجه الأمامي للساق وتمتد حتى ظهر القدم. قد تكون الآفات حاكة ويأخذ الجلد مظهر قشر البرتقال Peau'd orange مع نمو شعر خشن، وقد يصاب الوجه والذراعان بشكل أقل شيوعاً.

C. تدبير فرط الدرقية في داء غريفز:
تمت مقارنة خيارات المعالجة المختلفة في (الجدول 11).

إذا كان بالإمكان التنبؤ وبثقة بالسير الطبيعي لفرط الدرقية عند مريض بدأت عنده الأعراض فإنه سوف يكون من المناسب إعطاء الدواء المضاد للدرقية لمدة 12-18 شهراً لأولئك الذين يتوقع لديهم حدوث نوبة وحيدة ويجب النصيحة بإجراء المعالجة المخربة باليود 131I أوالجراحة لأولئك الذين يحتمل أن ينكس المرض لديهم.

إن مثل هذا التنبؤ ليس ممكناً باستثناء الذكور الشبان الذين لديهم دراق كبير وأولئك الذين لديهم فرط درقية شديد. تتبنى العديد من المراكز سياسة وصف علاج تجريبي بالكاربيمازول بالنسبة للمرضى دون سن الأربعين كما توصي بإجراء الجراحة إذا حدث النكس.

ورغم عدم وجود دليل على أن السرطانة الدرقية أو الابيضاض يتحرضان بالمعالجة باليود المشع 131I أو أن استخدامه يؤدي إلى زيادة تواتر التشوهات الخلقية عند النسل اللاحق فإن العلاج باليود المشع يحتفظ به عادة في المملكة المتحدة للمرضى فوق عمر الأربعين عاماً. وفي العديد من البلدان يستخدم اليود المشع 131I بشكل أوسع.

1. الأدوية المضادة للدرقية:
إن أشيع الأدوية المستخدمة هو الكاربيمازول Carbimazole (انظر الجدول 12) ومستقلبه الفعال وهو الميثيمازول Methimazole.

ويملك البروبيل تيوراسيل Propylthiouracil فعالية مماثلة. تنقص هذه الأدوية تركيب هرمونات درقية جديدة عن طريق تثبيط يودنة Iodination التيروزين (انظر الشكل 3).

كما يملك الكاربيمازول أيضا تأثيراً كابتاً للمناعة مما يؤدي إلى إنقاص تراكيز TRAb في المصل لكن هذا التأثير ليس كافياً ليؤثر على السير الطبيعي لفرط الدرقية بشكل هام.

يحدث تحسن شخصي (أي لا يمكن للمراقب أن يدركه ولكن يشعر به الشخص المصاب فقط) خلال 10-14 يوماً من البدء بالكاربيمازول ويصبح المريض عادة سوي الدرقية سريرياً وكيميائياً حيوياً بعد 3-4 أسابيع. تتحدد جرعة الصيانة عادة بقياس T4 و TSH محاولين إبقاء كلا الهرمونين ضمن المجال المرجعي الخاص بهما.

ويمكن عند معظم المرضى إعطاء الدواء بجرعة وحيدة يومياً ويستمر بإعطائه لمدة 18-24 شهراً على أمل حدوث الهدأة الدائمة خلال هذه الفترة. ولسوء الحظ فإن فرط الدرقية ينكس عند 50% من المرضى على الأقل وغالباً ما يتم ذلك خلال سنتين من إيقاف المعالجة.

ويمكن في حالات نادرة ورغم المطاوعة الجيدة للدواء أن تتأرجح مستويات T4 و TSH أثناء المراجعات الدورية المتتالية بين مستويات فرط الدرقية ومستويات قصور الدرقية، ويفترض أن ذلك ناجم عن التغيرات السريعة في تراكيز TRAb. ويمكن عند هؤلاء المرضى الوصول إلى ضبط جيد للمرض عن طريق حصر تركيب هرمون الدرقية بواسطة الكاربيمازول بجرعة 30 ملغ يومياً وإضافة T4 بجرعة 150 مكروغرام يومياً كمعالجة إعاضة عندما يكون المريض سوي الدرقية.

تتطور التأثيرات الضائرة adverse effects للأدوية المضادة للدرقية خلال 7-28 يوماً من البدء بالمعالجة، ولا يمكن التنبؤ بحدوث ندرة المحببات agranulocytosis بالقياس الروتيني لتعداد الكريات البيض، ولكن لحسن الحظ يمكن معاكسة هذا التأثير. يجب تنبيه المرضى بإيقاف الدواء ومراجعة الطبيب فوراً عند حدوث حمى أو التهاب حلق شديد لديهم. إن التحسس المتصالب بين الأدوية المضادة للدرقية غير معتاد نسبياً ولذلك يمكن استبدال الدواء بآخر من نفس المجموعة مع الحصول على نتائج جيدة.

2. استئصال الدرقية تحت التام:
يجب إيصال المرضى إلى حالة السواء الدرقي قبل إجراء العمل الجراحي، ويتم إيقاف الدواء المضاد للدرق قبل أسبوعين من الجراحة ويستعاض عنه بيود البوتاسيوم Potassiun iodide (محلول لوغول Lugol's solution) بمقدار 60 ملغ كل 8 ساعات يومياً عن طريق الفم.

تحفظ هذه الطريقة حالة السواء الدرقي Euthyroidism لفترة قصيرة عن طريق تثبيط تحرر الهرمون الدرقي وإنقاص حجم ووعائية الغدة وهذا ما يجعل الجراحة أسهل من الناحية التقنية.

إن اختلاطات الجراحة نادرة (انظر الجدول 11). يكون 80% من المرضى بعد سنة من الجراحة بحالة سواء درقي و15% بحالة قصور درقي دائم ويبقى 5% بحالة تسمم درقي. قد يكون قصور الدرقية خلال 6 شهور من العمل الجراحي مؤقتاً. إن المتابعة طويلة الأمد للمرضى الذين عولجوا جراحياً أمر ضروري لأن التطور المتأخر لقصور الدرقية ونكس التسمم الدرقي من الأمور المعروفة.

3. اليود المشع:
يعمل اليود المشع 131I إما عن طريق تخريب الخلايا الدرقية الفعالة وظيفياً أو عن طريق تثبيط قدرتها على التكاثر. إن اختلاف حساسية الغدة للأشعة يعني أن اختيار الجرعة أمر تجريبي.

وفي معظم المراكز يعطى 185-370 MBqء(5-10 ملي كوري) فموياً. تعتمد الجرعة على التقييم السريري لحجم الدراق. وهذه الطريقة فعالة في 75% من المرضى خلال 4-12 أسبوعاً، ويمكن خلال فترة التلكؤ Lag Period السيطرة على الأعراض بواسطة مناهضات المستقبلات بيتا الأدرنالية (محصر بيتا) أو في الحالات الشديدة بإعطاء الكاربيمازول الذي يتم البدء به بعد 48 ساعة من إعطاء اليود المشع.
إذا استمر فرط الدرقية بعد 12-24 أسبوعاً فيجب إعطاء جرعة أخرى من اليود المشع 131I. إن سيئة اليود المشع 131I هي أن غالبية المرضى سوف يتطور لديهم في النهاية قصور الدرقية ولهذا فإن المتابعة طويلة الأمد أمر ضروري.

4. محصرات بيتا:
إن إعطاء محصر بتيا غير انتقائي مثل البروبرانولول (160 ملغ يومياً) أو النادولول (40-80 ملغ يومياً) سوف يلطف أعراض فرط الدرقية خلال 24-48 ساعة لكنه لا يؤدي إلى اختفائها.

لايمكن إعطاء محصرات بيتا كمعالجة طويلة الأمد لكنها بالتأكيد مفيدة جداً كعلاج قصير الأمد كما هو الحال عند المرضى الذين ينتظرون الاستشارة الطبية في المشفى أو بعد المعالجة باليود المشع 131I.

استخدم البروبرانولول لوحده أو مع اليود لتحضير المرضى لاستئصال الدرقية تحت التام لكن هذه المعالجة لايمكن التوصية بها كممارسة طبية نظامية.

D. تدبير الاعتلال العيني:
لا يحتاج غالبية المرضى إلى أية معالجة سوى الطمأنة. ويشفى انكماش الجفن عادة عندما يصبح المريض سوي الدرقية كما أن الجحوظ يخف تدريجياً عادة على مدى 2-3 سنوات. أما بالنسبة للمرضى الذين لديهم اعتلال عيني عرضي فيمكن لقطرات الميتيل سيللوز Methylcellulose العينية أن تخفف الشعور المزعج بوجود رمل في العين الجافة.

ويمكن للنظارات الملونة أو الحواجز الجانبية المرتبطة مع إطارات النظارات أن تنقص الدمعان الشديد الذي يتحرض بالتعرض للشمس أو الريح. إن تقرح القرنية استطباب لإجراء تطويل الجفن lid lengthening، ويمكن للشفع الدائم أن يصحح بالتداخل الجراحي على عضلات العين الخارجية لكن يجب تأجيل إجراء هذه الجراحة حتى تستقر درجة الشفع.

تحتاج وذمة الحليمة أو فقد حدة الإبصار أو عيب الساحة البصرية إلى معالجة إسعافية بالبردنيزولون 60 ملغ يومياً لمنع حدوث العمى. إن التعاون الوثيق بين أخصائي الغدد الصم وأخصائي العيون أمر ضروري ويستطب تخفيف الضغط الحجاجي Orbital decompression إذا لم يحدث تحسن ملحوظ خلال 7-10أيام. قد تكون المعالجة الشعاعية على الحجاجين بالاشتراك مع البردنيزولون فعالة عند بعض المرضى.

E. تدبير الاعتلال الجلدي:
نادراً ما تحتاج الوذمة المخاطية أمام الظنبوب في داء غريفز للمعالجة وقد يفيد استخدام الحقن الموضعية من التريامسينولون Triamcinolone أو تطبيق مرهم البيتاميتازون betamethasone تحت ضمادات مسدّة Occlusive dressings.

طباعة

ارسال