تتظاهر خلال النوم مجموعة من الاضطرابات التنفسية، كالسعال والوزيز الليليين وهي مظاهر مميزة للربو، ونقص التهوية الذي يحدث خلال النوم الطبيعي يمكن أن يفاقم القصور التنفسي في الأمراض الرئوية الحاصرة كالحدب الجنفي Kyphoscoliosis أو شلل الحجاب الحاجز أو الوهن العضلي (كالحثل العضلي) أو الداء الرئوي الداخلي (كالـ COPD والتليف الرئوي)، لكن بالمقابل هناك مجموعة صغيرة لكن هامة من الاضطرابات تؤدي للمشاكل فقط خلال النوم حيث يكون لدى مرضى هذه الاضطرابات رئات ووظائف تنفسية طبيعية أثناء النهار لكن توجد عيوب في حث التهوية Ventilatory Drive (انقطاع التنفس المركزي خلال النوم) أو انسداد طرق هوائية علوية (انقطاع التنفس الانسدادي خلال النوم) والذي يتجلى أثناء النوم، وتعتبر متلازمة ضعف التنفس/انقطاع التنفس الانسدادي خلال النوم الأكثر شيوعاً وأهمية بين هذه الاضطرابات.

متلازمة ضعف التنفس/انقطاع التنفس خلال النوم

يعرف في الوقت الحالي أن 2-4% من السكان متوسطي العمر يعانون من انسداد طرق تنفسية علوية خلال النوم، وبسبب تقطع النوم الناتج عن ذلك يعاني هؤلاء من نعاس ووسن أثناء النهار خصوصاً في الوظائف المملة الرتيبة، وهذا يؤدي لتزايد خطر حوادث الطرق المرورية ثلاثة أضعاف وتزايد خطر حوادث العربات الخاصة تسعة أضعاف.

A. السببية المرضية:
إن سبب المشكلة هو الانسداد المتكرر للبلعوم خلال النوم والذي يبدأ غالباً في مستوى الحنك الرخو، فأثناء الشهيق يكون الضغط في البلعوم أقل من الضغط الجوي، وخلال اليقظة تتقلص العضلات الموسعة للطرق التنفسية العلوية (بما فيها الحنكية اللسانية والذقنية اللسانية) بشكل فاعل خلال كل شهيق للحفاظ على انفتاح المسلك الهوائي، أما خلال النوم فتهبط مقوية العضلات الموسعة للطرق التنفسية العلوية وتنخفض قدرتها على الحفاظ على انفتاح البلعوم، ففي معظم البشر تدوم المقوية بحيث تؤدي لتنفس سلس خلال النوم لكن في الأشخاص الذين لديهم تضيق بالحلق لسبب ما فإنّ مقوية عضلات الطرق التنفسية العلوية تكون لديهم أكثر أهميةً عند الاستيقاظ وعندما تهبط خلال النوم تتضيق المسالك الهوائية، وعندما يكون التضيق طفيفاً يضطرب الجريان والاهتزاز مما يؤدي إلى الشخير Snoring، علماً أن 40% من الرجال ذوي الأعمار المتوسطة و 20% من النساء ذوات الأعمار المتوسطة يشخرون، وإذا ما ترقى تضيق المسالك الهوائية العلوية إلى حد الانسداد أو شبه الانسداد فإن الأشخاص النائمين يزيدون من الجهد التنفسي Respiratory effort للاستمرار بالتنفس إلى أن يوقظهم الجهد الزائد بشكل عابر ولبرهة قصيرة جداً لدرجة أنهم لا يتذكرون ذلك الاستيقاظ ولكنه يكون طويل بما فيه الكفاية بالنسبة للعضلات الموسعة للطرق الهوائية العلوية لتفتح الطرق الهوائية مرة أخرى، بعد ذلك تؤخذ سلسلة من الأنفاس العميقة قبل أن يعود الشخص للنوم بسرعة، ويشخر وينقطع نفسه مجدداً، هذه الدورة المتكررة من توقف التنفس ثم استيقاظ، ثم توقف تنفس ثم استيقاظ.. إلخ يمكن أن تعيد نفسها مئات المرّات كل ليلة مما يؤدي لتقطع النوم بشكل شديد، وتترافق الاستيقاظات بتموجات في ضغط الدم والتي قد تؤدي لزيادة في تواتر حدوث ارتفاع ضغط الدم والداء القلبي الإقفاري والسكتة الدماغية.

إن العوامل المؤهبة لمتلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم تتضمن: كون المريض ذكراً وهذا يضاعف الخطر وهذا قد يكون ناجماً عن تأثير التستوسترون على المسالك الهوائية العلوية، والبدانة التي توجد في حوالي نصف المرضى والتي تؤثر في تضيق الحلق عن طريق الشحم المتوضع في محيط البلعوم. يمكن لكل من الانسداد الأنفي أو عيوب الطرق الهوائية العلوية أن تفاقم المشكلة أكثر. إنّ ضخامة النهايات Acromegaly وقصور الغدة الدرقية تؤهب الأشخاص لهذه الحالة أيضاً بإحداث ارتشاح تحت مخاطي وتضيق في الطرق الهوائية العلوية، غالباً ما تكون هذه الحالة عائلية وعند هذه العائلات يكون كل من الفكين العلوي والسفلي متراجعين للخلف مما يؤدي لتضيق المسلك الهوائي العلوي. يؤهب كل من الكحول والمركنات للشخير وانقطاع التنفس عن طريق إرخاء العضلات الموسعة للمسالك الهوائية العلوية.

B. المظاهر السريرية:
يعتبر النعاس الشديد خلال النهار العرض الرئيسي كما يعتبر الشخير عرضاً عاماً بالفعل. يشعر المريض عادةً أنه قد كان نائماً طوال الليل لكنه يستيقظ بدون نشاط وانتعاش، ويلاحظ شريك الفراش وجود شخير عالٍ في كل وضعيات الجسم كما يلاحظ غالباً حدوث توقفات تنفس متعددة (انقطاعات النفس أو التنفس Apnoeas)، ومن المظاهر الأخرى صعوبة التركيز وضعف الوظيفة الاستعرافية Cognitive وتأدية العمل والاكتئاب والنزق، والبوال الليلي.

C. الاستقصاءات:
بشرط ألا يكون النعاس ناتجاً عن مدة نوم قليلة أو عن مناوبة في العمل.. الخ فإن كل شخص يخلد للنوم خلال النهار دون أن يكون في سريره أو يعاني من ضعف في أداء عمله بسبب النعاس أو لديه عادة الشخير مع نوب انقطاع تنفس لاحظها الآخرون، فإن كل ذلك يشير لضرورة تحويله إلى أخصائي باضطرابات النوم والأمراض التنفسية، ويمكن الحصول على تقييم كمّي بشكل أكبر للنعاس خلال النهار بواسطة الاستبيان (انظر الجدول 18).

تعتبر الدراسات التي تجرى خلال الليل على التنفس والأكسجة ونوعية النوم مشخصةً (انظر الشكل 16)، لكن يختلف مستوى تعقيد هذه الاستقصاءات حسب احتمالية التشخيص والتشخيص التفريقي والمصادر. إن العتبة الحالية لتشخيص متلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم هي 15 نوبة ضعف تنفس/انقطاع تنفس لكل ساعة من النوم، حيث يعرّف انقطاع التنفس بأنه توقف التنفس لـ 10 ثوانٍ أو أكثر، ويعرّف ضعف التنفس بأنه نقص التنفس حتى 50% لـِ 10 ثوان أو أكثر.

الشكل 16: متلازمة ضعف التنفس/ انقطاع التنفس خلال النوم: مخطط إشباع الأوكسجين طوال الليل. الصورة اليسرى: تظهر مخطط مريض عمره 46 سنة خلال الليل عندما نام بدون تطبيق ضغط إيجابي متواصل للطرق الهوائية (CPAP) وكان عنده 53 نوبة توقف تنفس+ ضعف تنفس/ساعة و55 استيقاظ قصير المدة/ساعة ونقص واضح في إشباع الأوكسجين. الصورة اليمنى: تظهر الليلة التالية عندما نام مع تطبيق CPAP. 10 سم ماء بواسطة قناع أنفي ملائم بشكل محكم والذي أزال عدم انتظام تنفسه واستيقاظاته وحسّن أكسجته.

D. التشخيص التفريقي:
يمكن لعدد من الحالات الأخرى أن تسبب نعاساً أثناء النهار لكن يمكن استبعادها عادةً عن طريق القصة المرضية الدقيقة (انظر الجدول 19)، فالنوم الانتيابي Narcolepsy سبب نادر للنعاس وهو يحدث عند 0.05% من الناس ويترافق مع الجُمدة Cataplexy (حيث تُفقد المقوية العضلية في أناس كاملي الوعي كاستجابة لمحرضات عاطفية مما قد يؤدي لارتمائهم أرضاً) وأهلاس نومية (أهلاس في بداية النوم) والشلل النومي، أمّا فرط النوم البدئي Idiopathic Hypersomnolence فهو يحدث في الأشخاص الأصغر عمراً ويتصف بنوم ليلي طويل.

E. التدبير:
قد تكون النصيحة بتجنب تناول الكحول مساءاً وإنقاص الوزن كافية في عدد قليل من المرضى، لكن معظمهم بحاجة لاستعمال ضغط إيجابي متواصل للطرق الهوائية (CPAP) يطبق بواسطة قناع أنفي كل ليلة في البيت، إذ يحافظ الـ CPAP على انفتاح الحلق بجعل ضغط الطرق الهوائية العلوية أعلى من الضغط الجوي، ويتم تحديد قيمة الضغط من أجل الـ CPAP في المختبر بحيث تكون أخفض قيمة للضغط تمنع حدوث انقطاع التنفس ونقص التنفس والاستيقاظات المتكررة، ويكون التأثير سريعاً غالباً (انظر الشكل 16) إذ يؤدي الـ CPAP إلى تحسن في الأعراض والفعالية والكفاءة خلال النهار وكذلك نوعية الحياة والبقيا، ولكن ولسوء الحظ فإن 30-50% من المرضى تكون مطاوعتهم (التزامهم بالمعالجة) ضعيفةً أو لا يتحملون مثل هذه المعالجة.

ولا يوجد دليل على أن جراحة الطرق الهوائية العلوية لها أي دور في تدبير هذه الحالة، لكن يمكن لأجهزة تقديم الفك السفلي للأمام أن تكون ذات فعالية في بعض المرضى

طباعة

ارسال