التشخيص التفريقي Differential diagnosis:
ذكرت الأسباب الشائعة لفقدان الوعي والغشي في الشكل 30.

الشكل 30 (اضغط على الشكل للتكبير): التشخيص التفريقي للغشي وما قبل الغشي.

قد يكون التشخيص صعباً ولكن يمكن عادة تحديد الألية المحتملة لأعراض المريض بواسطة التحليل الدقيق للقصة المرضية. فعلى سبيل المثال نجد أن قصة الدوار تشير لاضطراب دهليزي مركزي أو لاضطراب في التيه (انظر فصل الأمراض العصبية).

يجب عند امكانية ذلك الحصول على الوصف الدقيق للهجمة من المريض والشهود. يجب توجيه اهتمام خاص للعوامل المفاقمة والمحرضة المحتملة كالأدوية والجهد والكحول واهتمام بفترة اللاوعي وطور الصحو.

في حالة الغشي القلبي (اللانظميات والأمراض القلبية البنيوية) يكون الصحو سريعاً في العادة، وبالعكس فإن مرضى الغشي الوعائي المبهمي غالباً ما يشعرون بالغثيان وأنهم ليسوا على ما يرام لدقائق عديدة، كذلك فإن مرضى الغشي العصبي يحتاجون عادة لمدة تزيد عن 5 دقائق لكي يصحوا. ولقد ذكرنا في الجدول 30 بعض المظاهر المميزة المفيدة التي يمكن لها أن تساعد في تحديد الآلية المحتملة للغشي.

إن القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري والاستقصاءات البسيطة، إن كل ذلك سيظهر غالباً سبب الغشي المتكرر دون اللجوء للمزيد من الاستقصاءات المعقدة والمكلفة. في بقية الحالات نجد أن نمط ونوع أعراض المريض سيشيران لآلية الغشي المحتملة وبالتالي ستتحدد الاستقصاءات التالية (انظر الشكل 31).

الشكل 31: الطريقة المبسطة لاستقصاء وتشخيص ما قبل الغشي والغشي المتكررين.

1. اللانظميات Arrhythmia:
قد تحدث خفة الرأس في بداية طيف واسع من اللانظميات، ولكن الغشيات Blachouts (نوب ستوكس ـ أدامز) تنجم عادة عن بطء القلب الشديد أو عن اللانظميات التسرعية البطينية الخبيثة. يمكن لتخطيط القلب الكهربي الجوال (المطبق لفترة طويلة) أن يساعد في وضع التشخيص ولكنه ذو قيمة محدودة ما لم تظهر الأعراض النموذجية والمسجل في مكانه.

إن اضطرابات النظم البسيطة شائعة عند الأشخاص السليمين، وفي العديد من الحالات يمكن وضع التشخيص النهائي فقط عندما يمكن إثبات علاقة وثيقة بين اللانظمية وأعراض المريض. إن تسجيل تخطيط القلب المفعل من قبل المريض طريقة تشخيصية مفيدة، وقد يستطب في بعض الحالات الصعبة الخاصة زرع جهاز صغير لتسجيل تخطيط القلب.

2. أمراض القلب البنيوية Structural heart disease:
يمكن للتضيق الأبهري الشديد واعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي والداء الاكليلي الحرج، يمكن لكل ذلك أن يسبب خفة الرأس أو الغشي خلال الجهد. تنجم هذه الأعراض عادة عن انخفاض التوتر الشرياني الشديد الناجم عن اشتراك نقص نتاج القلب وانخفاض المقاومة الوعائية المحيطية، ولكنها قد تنجم أيضاً عن اللانظميات.

3. متلازمة الجيب السباتي مفرط الحساسية Hypersensitive carotid sinus syndrome
يمكن لفرط حساسية مستقبلات الضغط السباتية أن يسبب نوباً متكررة من تبدل الوعي الناجم عن استجابة غير مناسبة من بطء القلب والتوسع الوعائي. يمكن تأكيد التشخيص بمراقبة تخطيط القلب الكهربي والتوتر الشرياني خلال تمسيد الجيب السباتي، على كل حال يجب عدم محاولة إجراء هذه المناورة عند المريض المصاب بداء وعائي سباتي ظناً أو يقيناً.

تعرف الاستجابة الإيجابية المثبطة للقلب بأنها توقف جيبي لمدة 3 ثواني أو أكثر، وبالمقابل تعرف الاستجابة الإيجابية الموسعة للأوعية بأنها انخفاض في التوتر الشرياني الانقباضي أكثر من 50 ملمز. إن تمسيد الجيب السباتي سيحدث موجودات إيجابية عند حوالي 10% من المسنين ولكن أقل من 25% من هؤلاء الأشخاص سيعانون من غشي عفوي. يجب عدم نسب الأعراض لمتلازمة فرط حساسية الجيب السباتي مالم تظهر بتمسيده. يمكن لناظم الخطأ ثنائي الحجرة "Dual-Chamber" أن يخفف الأعراض الناجمة عن بطء القلب.

4. الغشي الوعائي المبهمي Vasovagal syncope:
يحدث هذا الغشي عبر تواسط منعكس بيزولد-جاريش، وهو يتفعل عادة تحت تأثير نقص معدل العود الوريدي الذي بدوره ينجم عن الوقوف المديد أو الحرارة المفرطة أو تناول وجبة طعام كبيرة. يؤدي التفعيل الودي المرافق لاحقاً إلى تقلص قوي في البطينات ناقصة الامتلاء نسبياً وتفعيل المنعكس عبر تنبيه المستقبلات البطينية الميكانيكية. هذا يؤدي إلى تفعيل نظير ودي (مبهمي) وتراجع ودي يسبب بطء بالقلب أو التوسع الوعائي أو كليهما.

يمكن اللجوء لاختبار إمالة الرأس الذي يتضمن الطلب من المريض أن يستلقي على الطاولة وعندئذ تتم إمالة الطاولة بزاوية 70 درجة لمدة تصل حتى 45 دقيقة بينما تتم خلال هذه الفترة مراقبة تخطيط القلب الكهربي والتوتر الشرياني، يمكن اللجوء لهذا الاختبار لإثبات التشخيص.

تتميز إيجابية الاختبار ببطء القلب شديد (استجابة مثبطة للقلب) و/أو انخفاض التوتر الشرياني (استجابة موسعة للأوعية) المترافقين مع الأعراض النموذجية. إن العلاج غير ضروري غالباً ولكن في الحالات الشديدة قد يفيد إعطاء حاصرات بيتا (تلجم التفعيل الودي الأولي) أو ديزوبيراميد (دواء حال للمبهم).

يمكن لناظم الخطا ثنائي الحجرة أن يكون مفيداً في حال كانت الأعراض ناجمة بشكل رئيسي عن بطء القلب. أخيراً فإن مجموعات المرضى الذين يقل إطراح الصوديوم مع البول لديهم عن 170 ميلي مول/24 ساعة قد يستجيبون للتحميل بالملح.

تحدث بعض أشكال الغشي الوعائي المبهمي بوجود عوامل محرضة محددة (مثل غشي السعال، غشي التبول)، وهي تجمع ضمن مجموعة واحدة تعرف باسم الغشي الوظيفي.

5. انخفاض التوتر الشرياني الانتصابي Postural hypotension:
ينجم انخفاض التوتر الشرياني العرضي الانتصابي عن قصور آليات المعاوضة الطبيعية. يمكن لنقص الحجم النسبي (الناجم غالباً عن الإفراط بإعطاء المدرات) وتنكس الجهاز الودي (الداء السكري، داء باركنسون، التقدم بالسن) والمعالجة الدوائية (موسعات الأوعية، مضادات الاكتئاب)، يمكن لكل هذه العوامل أن تسبب أو تفاقم المشكلة.

العلاج غالباً غير فعال ولكن يمكن أن يكون مفيداً سحب الأدوية غير الضرورية ونصح المريض بأن يرتدي الجوارب المرنة المدرجة وأن يكون وقوفه دوماً بشكل بطيء، يمكن للعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو محضر فلودروكورتيزون أن يكون قيماً.

طباعة

ارسال