تعتبر نوب فقد الوعي
أو تغير الوعي عرضاً شائعاً في الرعاية الأولية
والممارسة داخل المشافي خاصة عند الكهول (انظر
لاحقاً). قد يشتكي المريض من الغشية Blacking
Out أو الدوخة Dizzy أو من شعور غريب Coming
over Queer أو الإغماء Funny Turn أو مصطلحات
محلية أخرى.
إن المهمة الأولى هي اكتشاف ما
الذي يعنيه المريض بالضبط بالمصطلحات المستخدمة.
فبعض المرضى على سبيل المثال يعني بالغشية
Blackout أن الرؤية قد أظلمت عنده دون تغير
في الوعي (يعرف الوعي هنا بأنه إدراك المحيط
والقدرة على الاستجابة له).
والأغلب أن يستخدم مصطلح الغشية لوصف نوبة
من فقد الوعي مع أو دون حدوث السقوط. يمكن
أيضاً استخدام مصطلحي الغشية Blackout والإغماء
Funny Turns للإشارة إلى فترات النساوة Amnesia
العابرة عندما يفقد المريض الذاكرة لفترة
من الزمن. أما الدوخة Dizziness فتستخدم مراراً
لوصف الإدراك الشاذ لحركة المحيط (الدوار
Vertigo) لكن قد يستخدم لوصف الشعور بالإغماء
أو بعض التغيرات الأخرى في الوعي أو عدم الثبات
Unsteadiness.
بعد أخذ القصة المرضية الدقيقة من المريض
وإكمالها برواية أحد الشهود يجب أن يكون واضحاً
إن كان المريض يصف نوبة من فقد الوعي أو تغير
الوعي أو الدوار أو النساوة العابرة أو شيء
آخر. إن العرضين الأوليين يقترحان مشكلة في
آليات المحافظة على الوعي الطبيعي. ينجم الدوار
عن تبدل في وظيفة الأعضاء الدهليزية المحيطية
أو آليات السيطرة المركزية على التوازن والوضعية
Posture.
قضايا عند الأشخاص المسنين:
الدوار:
|
·
تصيب نوب الدوخة المتكررة
30% على الأقل من الأشخاص فوق عمر 65
عاماً.
·
توصف هذه النوب بشكل شائع بأنها مزيج من عدم الثبات
والدوار Lightheadedness (خفة الرأس).
·
يكون عند معظم الأشخاص أكثر
من عامل واحد مساهم.
·
إن هبوط الضغط الوضعي والمرض الوعائي الدماغي وداء
الفقار الرقبي Cervical Spondylosis هي أشيع التشاخيص المستبطنة.
·
يجب نفي اضطراب النظم Arrhythmia
عند المسنين المصابين بدوار مسيطر يحدث
أثناء الراحة إضافة لحدوثه عند النشاط.
·
إن القلق والرؤية الضعيفة
من الأمور المصاحبة بشكل شائع لكن نادراً
ما يكونا السبب الوحيد في هذا العمر.
·
إذا سقط المريض نتيجة لذلك فمن الضروري إجراء ورشة
عمل متعددة الاختصاصات.
|
المقاربة التشخيصية للمريض
المصاب بالدوار
A DIAGNOSTIC APPROACH TO THE PATIENT WITH
VERTIGO
(اأنظر الشكل 10)
|
الشكل
10 (اضغط على الشكل للتكبير):
المقاربة التشخيصية للمريض المصاب بالدوخة
أو الإغماء أو الغشية. |
يحدث الإدراك الشاذ
لحركة المحيط نتيجة لعدم التوافق بين المعلومات
حول وضعية المريض في المحيط التي تصل إلى
الدماغ من العينين وجهاز استقبال الحس العميق
Proprioceptive في الطرف والجهاز الدهليزي.
إن الدوار الذي ينشأ عن المعلومات غير الملائمة
الواردة من الجهاز التيهي قد اختبره معظم
الناس لأنه هذه هي الدوخة Dizziness التي
تحدث بعد أن يقوم شخص ما بالدوران حول نفسه
بشكل شديد ثم يتوقف.
يكون الدوار الناجم عن
الاضطرابات التيهية قصير الأمد عادة رغم أنه
قد ينكس، في حين يكون الدوار الذي ينشأ من
اضطرابات مركزية (من جذع الدماغ) غالباً مستمراً
ويترافق مع العلامات الأخرى لخلل وظيفة جذع
الدماغ. إن التحليل الدقيق للقصة المرضية
سوف يظهر السبب الأرجح عند معظم المرضى.
الدوار الناجم عن الاضطرابات
التيهية
Vertigo Caused By Labyrinthine Disturbances
1.
التهاب التيه (التهاب العصب الدهليزي) Labyrinthitis:
يعتبر التهاب التيه أشيع سبب للدوار الشديد لكن سببه مايزال مجهولاً، وهو
يتظاهر عادة في العقد الثالث أو الرابع على شكل دوار شديد مع الإقياء
والرنح لكن دون وجود الطنين أو الصمم، ويأتي غالباً عند المشي. يكون الدوار
أعلى أشده في البداية ثم يخف خلال الأيام القليلة القادمة رغم أن حركة
الرأس قد تثير فيما بعد حدوث الدوار (دوار الوضعية Positional Vertigo)
لبعض الوقت. تكون الرأرأة موجودة أثناء النوبة لكنها لاتستمر طويلاً.
2. دوار الوضعية الانتيابي
السليم:
قد تكون نوب الدوار التي تحدث مع حركات معينة للرأس عند المرضى الكهول
ناجمة عن وجود مادة متنكسة تؤثر على الجريان الحر للمف الداخلي في التيه
(تحصي القبيبة Cupulolithiasis). تستمر كل نوبة من الدوار عدة ثوان لكن
يصبح المرضى غالباً بحالة كرب Distress ويعارضون تحريك رؤوسهم وهذا قد يؤدي
بدوره لإحداث صداع نم من النوع التوتري Tension. كذلك فإن نوبات فرط
التهوية الثانوية والمظاهر الاكتئابية المرافقة شائعة أيضاً. قد يحدث دوار
الوضعية أيضاً بعد أذيات الرأس الارتجاجية Concussive Head Injuries.
3. داء مينيير Meniere's
Disease:
وهو سبب للدوار التيهي يتم تشخيصه على الأرجح بسهولة كبيرة. يتظاهر المرضى
عادة في البداية بالطنين وتشوش السمع Distorted ثم تتطور نوب اشتدادية من
الدوار يسبقه حس الامتلاء في الأذن. يظهر الفحص السريري في هذه الحالة فقد
سمع حسي عصبي في الجهة المصابة.
يمكن في حالة الأسباب التيهية للدوار التخلص
من الأعراض باستخدام المهدئات الدهليزية Vestibular
Sedatives (مثل السيناريزين Cinnarizine والبروكلورر
بيرازين Prochlorperazine والبيتاهستين Betahistine)،
أما دوار الوضعية فيمكن تحسينه بالتمارين
التي تصمم لتعويد الآليات المركزية على الإشارات
غير المناسبة من التيه. يجب تحويل المرضى
المصابين بأعراض معندة إلى أخصائي الأنف والأذن
والحنجرة من أجل التقييم.
الأسباب المركزية للدوار
Central Causes Of Vertigo
يمكن لأي مرض يؤثر على النوى الدهليزية في جذع الدماغ أو اتصالاتها أن يسبب
الدوار، ويمكن تفريق ذلك عن الأسباب المحيطية للدوار باستمرار الدوار
وترافقه المعتاد مع العلامات الأخرى.
إن الدوار المركزي المحرض بالوضعية يستمر طيلة فترة المحافظة على الوضعية
على العكس من دوار الوضعية المحيطي الشائع الذي يخف بسرعة إذا تم المحافظة
على الوضعية المحرضة للدوار، والأمر ذاته صحيح بالنسبة لأي رأرأة مرافقة.
يمكن تمييز الأسباب العابرة مثل إقفار جذع الدماغ بترافق الدوار مع
الأعراض الأخرى لسوء وظيفة جذع الدماغ مثل الرتة (عسر التلفظ) Dysarthria
والشفع.
إذا كان الصمم موجوداً ولم تكن القصة السريرية مشيرة لداء مينيير فيجب
الاشتباه بانضغاط العصب الثامن القحفي خارج المحور (الجهاز العصبي) بواسطة
آفة مثل ورم العصب السمعي Acoustic Neuroma وفي حالات نادرة قد يكون
الدوار الناشئ من قشر المخ تظاهرة للاختلاج الجزئي في الفص الصدغي.
المقاربة التشخيصية للمريض
المصاب بالنساوة العابرة
A DIAGNOSTIC APPROACH TO THE PATIENT WITH
TRANSIENT AMNESIA
قد يكون فقد
الذاكرة لفترة من الوقت ناجماً عن حالة تخليطية سمية عابرة أو حالة شرود
سيكولوجي أو فترة ما بعد النشبة Post-Ictal التالية للاختلاج أو المتلازمة
المعروفة باسم النساوة الشاملة العابرة Transient Global Amnesia.
ويتم تمييز هذه الأسباب اعتماداً على القصة
المرضية. هناك فترة نساوة غالباً تالية للاختلاج
الجزئي المعقد أو الاختلاج المعمم وهذه قد
تسبب التباساً تشخيصياً إذا لم يكن الاختلاج
قد شوهد كأن يكون قد حدث أثناء النوم مثلاً.
النساوة الشاملة العابرة
TRANSIENT GLOBAL AMNESIA
هي متلازمة تصيب بشكل رئيسي المرضى في منتصف العمر حيث يحدث فيها فقد
لوظيفة الذاكرة القريبة لفترة عدة ساعات وهذا الفقد يكون فجائياً ومتميزاً
وعكوساً.
ويعرف المرضى خلال فترة فقد الذاكرة من هم ويمكن أن يقوموا بالأعمال
الحركية بشكل سوي لكنهم يعملون بطريقة مشوشة ويكررون نفس الأسئلة. وهناك
خلال النوبة فترة نساوة راجعة Retrograde لحوادث عدة أسابيع سابقة. تعود
وظائف الذاكرة والسلوك إلى الحالة السوية بعد 4-6 ساعات لكن يبقى عند
المريض فترة زمنية ذات نساوة كاملة.
لاتوجد أي من الظواهر المترافقة مع الاختلاجات، وتميل النساوة العابرة
الشاملة لعدم التكرار على العكس من النساوة الصرعية، ولاتوجد عوامل خطورة
وعائية مخية مرافقة مما يجعل السبب الوعائي غير محتمل.
يعتقد أن النساوة الشاملة العابرة ناجمة عن حدثية سليمة مشابهة لتلك التي
تسبب النسمة في الشقيقة تحدث في الحصين Hippocampus. ليس لدى المريض أي
علامات فيزيائية وقد لا يكون من الضروري إجراء استقصاءات إضافية إذا كان
بالإمكان نفي الصرع.
المقاربة التشخيصية للمريض
المصاب بفقد الوعي النوبي
A DIAGNOSTIC APPROACH TO THE PATIENT WITH
EPISODIC LOSS OF CONSCIOUSNESS
يشير فقد الوعي عدا
في حالة النوم إلى خلل وظيفي شامل في الدماغ،
وكظاهرة عابرة فإن أشيع سبب لفقد الوعي هو
عدم كفاية التروية الدموية للدماغ القابل
للشفاء، أي الغشي (اأنظر لاحقاً).
وبشكل بديل فإن فقد الوعي يحدث بسبب خلل الوظيفة
المفاجئ في الآليات الكهربية للدماغ أثناء
الاختلاج (النوبة الصرعية)، ولهذا السبب فإن
نوب فقد الوعي إما أن تكون نوباً Fits أو
إغماء Faint رغم أن بعض المرضى الذين لديهم
أنماط مختلفة من الغشية نفسية المنشأ أو الاختلاج
غير الصرعي يشوشون هذا التفريق الواضح.
يمكن تفريق الاختلاج عن الإغماء عن طريق قصة
المريض فقط بمساعدة من رواية أحد الأشخاص
الذين شهدوا النوبة. ولا يمكن لأي استقصاءات
أن تحل مكان القصة الواضحة في هذه الحالات.
يظهر (الجدول 8) المظاهر الخاصة بالقصة السريرية
التي تساعد على تفريق الاختلاجات عن الإغماء.
الجدول 8: المظاهر المساعدة على
تفريق الاختلاج عن الإغماء.
|
|
الاختلاج
|
الإغماء
|
الأورة (مثلاً شمية)
|
+
|
-
|
الزراق
|
+
|
-
|
عض اللسان
|
+
|
-
|
التخليط بعد النشبة
|
+
|
-
|
النساوة بعد النشبة
|
+
|
-
|
الصداع بعد النشبة
|
+
|
-
|
الغشي
Syncope
هو شعور قصير الأمد بخفة الرأس Lightheadedness يسبق غالباً الإغماء ثم تسود الرؤية وقد يكون هناك رنين Ringing في الأذنين.
قد يتحرض الغشي الوعائي المبهمي Vasovagal Syncope ببعض الحوادث المسببة
للانفعال (مثل بزل الوريد) ويحدث غالباً من وضعية الوقوف. أما الغشي القلبي
فينجم عن الهبوط المفاجئ في نتاج القلب وبالتالي في الإرواء الدماغي، وقد
يتحرض بالجهد (مثلاً في حالة تضيق الأبهر الشديد) أو يحدث تماماً دون
إنذار (كما في حصار القلب).
يكون فقد الوعي في الغشي الوعائي المبهمي
تدريجياً وقصير الأمد ويشفى المريض بسرعة
دون حدوث تخليط حالما يأخذ المريض الوضعية
الأفقية ومن النادر أنت يسبب الغشي أذية وليس
هناك نساوة للحوادث التي تحدث بعد استعادة
الوعي.
قد يحدث أثناء نوبة الغشي سلس البول
وقد يكون هناك بعض التيبس بل حتى بعض النفضات
Twitching قصيرة الأمد في الأطراف لكن عض
اللسان لا يحدث أبداً.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال