ـ
مقدمة:
يعني الصرع الميل لحدوث الاختلاجات
وهو عرض لمرض دماغي أكثر من كونه مرضاً بحد
ذاته. إن الاختلاح الوحيد ليس صرعاً لكنه
استطباب لإجراء الاستقصاء.
يجب تأجيل المعالجة الدوائية حتى نحصل على دليل على الميل لحدوث
الاختلاجات المتكررة. إن معدل النكس بعد الاختلاج الأول يصل إلى 70% خلال
السنة الأولى ومعظم النوب الناكسة تحدث خلال شهر أو شهرين من النوبة
الأولى. وإن حدوث اختلاجات أخرى أقل احتمالاً إذا تم التعرف على العامل
المحرض وتجنبه (مثلاً الحرمان من النوم، سحب الكحول…الخ).
هناك مجموعة من الاضطرابات التي يكون العرض الوحيد أو الرئيسي فيها هو
الصرع، في حين يكون الصرع في اضطرابات أخرى مجرد واحد من التظاهرات.
إن الحدوث السنوي للحالات الجديدة من الصرع بعد فترة الرضاعة هو 20-70/
100000. ويبلغ خطر حدوث نوبة وحيدة أثناء حياة الشخص حوالي 5%. في حين يبلغ
انتشار Prevalence الصرع في الأقطار الأوربية حوالي 0.5%. أما الانتشار في
الدول النامية فقد يصل إلى خمسة أضعاف ما هو عليه في الدول المتطورة وتكون
نسبة الحدوث مضاعفة.
أنماط الصرع
أفضل ما يتم تصنيف
الصرع اعتماداً على الحوادث السريرية (الاختلاجات)
والفيزيولوجيا الكهربية الشاذة والمكان التشريحي
لنشسوء الاختلاج والسبب المرضي للمشكلة (اأنظر
الجدول 10).
الجدول 10: تصنيف الصرع.
|
نمط الاختلاج:
·
جزئي بسيط.
·
جزئي معقد.
·
الغيبة.
·
المقوي الرمعي.
·
المقوي.
·
الواني Atonic.
·
الرمعي العضلي.
|
الفيزيولوجيا (EEG):
·
شوكات/ أمواج حادة بؤرية.
·
شوكات وأمواج معممة.
|
الموقع التشريحي:
·
القشر:
ـ صدغي.
ـ جبهي.
ـ جداري.
ـ قذالي.
·
معمم (الدماغ البيني Diencephalon).
·
متعدد البؤر.
|
السبب المرضي:
·
وراثي.
·
الأخماج.
·
تطوري.
·
الالتهاب.
·
الأورام.
·
استقلابي.
·
الرض.
·
الأدوية والكحول.
·
وعائي.
·
تنكسي.
|
a.
أشكال الصرع المعمم الأولي:
يشكل الصرع المعمم الأولي أو مجهول السبب
حوالي 10% من كل أشكال الصرع ويشمل حوالي
40% من أولئك المصابين بالاختلاجات المقوية
الرمعية. تكون البداية في كل الحالات تقريباً
في الطفولة أو المراهقة. لا يوجد شذوذ بنيوي
وهناك غالباً استعداد وراثي حقيقي.
إن بعض الأشكال مثل صرع الغيبة الغيبوبة في
الطفولة غير شائعة نسبياً في حين تكون بعض
الأشكال الأخرى مثل الصرع العضلي الرمعي الشبابي
Juvenile Myoclonic Epileppsy شائعة (5-10%
من كل المرضى المصابين بالصرع).
إن أشيع أشكال الصرع المعمم الأولي مذكورة
في (الجدول
11) مع مظاهرها السريرية وتدبيرها.
b.
الصرع المعمم الثانوي:
قد ينشأ الصرع المعمم من انتشار اختلاجات
جزئية ناجمة عن مرض بنيوي أو قد يكون ثانوياً
للأدوية أو الاضطرابات الاستقلابية (اأنظر
الجدول 12).
إن الصرع الذي يتظاهر عند البالغين هو صرع
معمم ثانوي في كل الحالات تقريباً حتى لو
لم يكن هناك قصة اختلاج جزئي واضحة قبل بداية
النوبة الكبيرة (الأورة).
الجدول 12: أسباب الصرع المعمم الثانوي.
|
التعمم الثانوي من اختلاجات جزئية:
|
انظر (الجدول 13) من أجل أسباب الاختلاجات الجزئية.
|
|
الوراثي:
|
أخطاء الاستقلاب الولادية.
|
أمراض الخزن.
|
أذية المخ الولادية.
|
موه الرأس.
|
عوز الأكسجين المخي Cerebral Anoxia.
|
الأدوية:
|
المضادات الحيوية: البنسلين، الإيزونيازيد، الميترونيدازول.
مضادات الملاريا: الكلوروكين، الميفلوكين.
السيكلوسبورين.
الأدوية المضادة لاضطرابات النظم القلبية: الليدوكائين
(ليغنوكائين)، الديسوبيراميد.
الأدوية نفسية التأثير: الفينوتيازينات، ثلاثيات الحلقة،
الليثيوم.
الأمفيتامينات (السحب).
|
الكحول (خاصة السحب).
|
الأمراض الاستقلابية:
|
نقص كالسيوم الدم.
|
نقص سكر الدم.
|
نقص صوديوم الدم.
|
الفشل الكلوي.
|
نقص مغنيزيوم الدم.
|
الفشل الكبدي.
|
الأمراض الخمجية:
|
التهاب السحايا.
|
اعتلال الدماغي التالي للخمج.
|
الأمراض الالتهابية:
|
التصلب المتعدد (غير شائع).
|
الذئبة الحمامية الجهازية.
|
الأمراض التنكسية المنتشرة:
|
داء ألزهايمر.
|
داء كريتزفيلد-جاكوب.
|
c.
الصرع الجزئي:
قد تنشأ الاختلاجات الجزئية عن أي مرض يصيب
القشر المخي سواء أكان خلقياً أم مكتسباً،
ويكن وتصبح معمماًة عادة. وباستثناء عدد قليل
من أشكال الصرع الجزئي مجهول السبب ذات الإنذار
السليم في الطفولة، فإن وجود اختلاج جزئي
يدل على وجود آفة مخية بؤرية. وقد تم سرد
الأسباب الشائعة في (الجدول 13).
الجدول 13: أسباب الاختلاجات الجزئية.
|
مجهول
السبب:
|
الصرع الرولاندي
السليم في الطفولة.
الصرع القذالي
السليم في الطفولة.
|
الآفات
البنيوية البؤرية:
|
الوراثية.
التصلب الحدبي.
داء فون هيبل
- لينداو.
الورام الليفي
العصبي.
|
الشلل النصفي
الطفلي.
|
الخلل المضغي
Dysembryonic:
خلل تكون القشر.
متلازمة ستورج
- ويبر.
|
تصلب الصدغي الأوسط
(يترافق مع الاختلاجات
الحرورية).
|
المرض الوعائي
الدماغي.
النزف داخل المخ.
التشوه الشرياني
الوريدي.
الصمة المخية.
|
الأورام.
|
الرض (بما
فيه الجراحة العصبية).
|
الأسباب الخمجية:
الخراج الدماغي
(القيحي).
الدبيلة تحت الجافية.
داء المقوسات.
التهاب الدماغ.
داء الكيسات المذنبة.
فيروس عوز المناعة
البشري (HIV).
التورم السلي.
|
الأسباب الالتهابية:
الساركويد.
التهاب الأوعية.
|
الاستقصاءات
ينصح بإجراء تصوير
الدماغ بواسطة CT أو MRI بعد حدوث اختلاج
وحيد رغم أن حصيلة معدل اكتشاف الآفات البنيوية
منخفضة إلا إذا وجدت مظاهر بؤرية في الاختلاج
أو كان هناك علامات بؤرية. وبشكل مماثل فإن
الأسباب السمية والاستقلابية (انظر الجدول
13 في البحث السابق) يجب أن تؤخذ بالاعتبار.
إن مخطط كهربية
الدماغ EEG ضروري فقط عندما يحدث أكثر من
اختلاج واحد ويكون هناك ضرورة لتأكيد نمط
الصرع من أجل تحديد المعالجة.
إن طرق التصوير المتطورة بشكل متزايد تسمح
الآن بتحديد سبب الصرع عند أعداد متزايدة
من المرضى خاصة أولئك المصابون بالاختلاجات
الجزئية، وهؤلاء المرضى يحتاجون لاستقصاء
مكثف خاصة إذا حدث الاختلاج لأول مرة بعد
البلوغ. ويجب متابعة إجراء الاستقصاءات بنشاط
أكثر إذا كان الصرع معنداً على المعالجة.
يظهر (الجدول 14) الاستقصاءات التي يمكن أن
تجرى عند مريض يشتبه بإصابته بالصرع.
الجدول 14: الاستقصاءات في حالة
الاشتباه بالصرع.
|
الطبيعة الصرعية للنوب؟.
|
·
EEG
الجوال.
·
المراقبة عن بعد بالفيديو Vedeotelemetry.
|
نمط الصرع؟.
|
·
EEG
النظامي.
·
EEG
أثناء النوم.
·
EEG
مع استخدام مسار
كهربية خاصة (الفتحة البيضية، تحت الجافية).
|
وجود آفة بنيوية؟.
|
·
CT.
·
MRI.
|
وجود اضطراب استقلابي؟.
|
·
البولة الدموية والكهارل.
·
اختبارات الوظيفة الكبدية.
·
غلوكوز الدم.
·
كالسيوم ومغنيزيوم المصل.
|
وجود اضطراب التهابي أو خمجي؟.
|
·
تعداد الدم، سرعة التثفل
(ESR) والبروتين الارتكاسي C.
·
صورة الصدر.
·
الفحوص المصلية للإفرنجي و HIV والمرض
الغرائي.
·
CSF.
|
a.
مخطط كهربية الدماغ EEG:
قد يساعد مخطط كهربية الدماغ على تأكيد التشخيص
ووصف نمط الصرع (أي صرع معمم أولي أو صرع
جزئي مع أو دون حدوث تعمم ثانوي).
تكون التسجيلات بين النوب Inter-Ictal شاذة
عند حوالي 50% فقط من المرضى وبالتالي فإن
الـEEG ليس اختباراً حساساً بالنسبة لوجود
الصرع. ولكن التغيرات صرعية الشكل (أمواج
أو ذرى حادة أو شوكات) لها نوعية واضحة Fairly
(الإيجابية الكاذبة في 1/1000 فقط).
يمكن زيادة الحساسية إلى حوالي 85% عن طريق
إطالة زمن التسجيل وتضمينه فترة من النوم
الطبيعي أو المحرض بالأدوية. قد يزود تسجيل
الـEEG الجوال (المحمول) أو الـEEG مع المراقبة
بالفيديو بمعلومات مفيدة عندما تكون النوب
متكررة.
b. تصوير الدماغ Brain
Imaging :
لايساعد التصوير على تأكيد تشخيص الصرع لكنه
مفيد في إثبات أو نفي السبب البنيوي، ويلخص
(الجدول 15) استطبابات التصوير.
إن التصوير غير ضروري إذا كان بالإمكان تشخيص
الصرع المعمم الأولي بشكل موثوق بواسطة الـEEG.
إن التصوير المقطعي المحوسب CT كاف لنفي السبب
البنيوي الكبير للصرع.
قد يستطب إجراء الـMRI للدماغ إذا لم يظهر
الـCT أي شذوذ مع بقاء الاشتباه بوجود تبدل
بنيوي دقيق Subtle كما هو الحال عد المرضى
المصابين باختلاجات جزئية (مع أو دون تعمم
ثانوي) مقاومة للعلاج.
الجدول 15: استطبابات تصوير الدماغ
في الصرع.
|
·
الصرع الذي يبدأ بعد عمر
20 عاماً.
|
·
الاختلاجات ذات المظاهر البؤرية
سريرياً.
|
·
الـ EEG الذي يظهر مصدراً بؤرياً للاختلاج.
|
·
صعوبة السيطرة على الاختلاجات
أو تدهورها.
|
التدبير
من المهم أن يشرح الطبيب
للمرضى وأقاربهم طبيعة وسبب الاختلاجات وأن
يعلم الأقارب التدبير الإسعافي الأولي للاختلاجات
الكبرى.
إن العديد من الناس المصابين بالصرع يشعرون
بأنهم موصومون Stigmatised من قبل المجتمع
وقد يصبحون معزولين بشكل غير ضروري عن العمل
والحياة الاجتماعية. ويجب التأكيد على أن
أي شخص قد يتطور لديه الاختلاج وأن الصرع
اضطراب شائع يصيب أقل من 1% من السكان وأن
السيطرة على الاختلاجات بشكل جيد أو كامل
يمكن توقعها عند أكثر من 80% من المرضى.
a. العناية الفورية للاختلاجات:
هناك القليل مما يمكن عمله أو يجب عمله للشخص
أثناء حدوث نوبة اختلاج كبيرة عداد الإسعافات
الأولية والمناورات الفطرية Common Sense
للحد من الأذية أو الاختلاطات الثانوية (اأنظر
الجدول 16).
الجدول 16: العناية الفورية بالاختلاجات.
|
لإسعافات
الأولية (تقدم من قبل أحد الأقارب أو
الموجودين).
|
·
أبعد الشخص عن الخطر (النار،
الماء، الآلات، الأثاث).
·
بعد توقف الاختلاج، ضع المريض
بوضعية الصحو (وضعية الكب الجزئي أو
وضعية Sims).
·
تأكد من نظافة الطريق الهوائي.
·
لا تضع أي شيء في الفم (يحدث
عض اللسان في بداية الاختلاج ولايمكن
منعه من قبل الحاضرين).
·
إذا استمرت الاختلاجات أكثر
من 5 دقائق أو تكررت دون أن يستعيد
الشخص وعيه، استدعِ المساعدة الطبية
الإسعافية.
·
قد يكون الشخص بحالة نعاس
وتخليط لمدة 30-60 دقيقة ويجب ألا يترك
لوحده حتى يشفى بشكل كامل.
|
العناية
الطبية الفورية:
|
·
تأكد أن المجرى الهوائي سالك.
·
أعطِ الأكسجين لمنع نقص الأكسجة
الدماغية.
·
أعطِ مضاد الاختلاج وريدياً
(مثل الديازبام 10 ملغ) وذلك فقط إذا
استمرت الاختلاجات أو تكررت (إذا حدث
ذلك يتم التدبير كما هو الحال في الحالة
الصرعية).
·
فكر في أخذ الدم لمعايرة
مستويات مضاد الاختلاج (إذا كان معروفاً
أن الشخص مصاب بالصرع).
·
الاستقصاء عن السبب.
|
* يستلقي المريض على الجانب الأيسر
مع جعل ركبة وفخذ الطرف السفلي الأيمن
بحالة ثني والذراع اليسرى موازية للظهر.
تستخدم هذه الوضعية أيضاً في الفحص المهبلي. |
b.
الاحتياطات Restrictions:
يجب تجنب العمل أو الاستجمام فوق مستوى الأرض
أو العمل بآلات خطيرة أو قرب المواقد المفتوحة
أو الماء وذلك حتى تتم السيطرة الجيدة على
الاختلاجات. ويجب على المرضى استخدام حوض
الاستحمام السطحي فقط وبوجود أحد الأقارب
في المنزل كما يجب عليهم عدم إقفال باب الحمام.
أما بالنسبة لركوب الدراجات فيجب عدم التشجيع
على ذلك إلا بعد مضي 6 أشهر على الأقل دون
حدوث اختلاجات. إن الاستجمام الذي يتطلب الاقتراب
المديد من الماء (مثلاً السباحة أو صيد السمك
أو الركوب في القوارب) يجب أن يكون دوماً
برفقة شخص عارف باحتمال حدوث نوبة اختلاج
وقادر على إنقاذ المريض عند الضرورة. ويجب
عدم التشجيع على أي نشاط قد يكون فيه فقد
الوعي خطيراً جداً (مثلاً تسلق الجبال).
وفي المملكة المتحدة والعديد من الدول الأخرى
تُفرض قيودٌداً قانونية على قيادة السيارات
عند المرضى المصابين بالصرع، ويعرف بأنه حدوث
أكثر من نوبة اختلاجية فوق عمر 5 سنوات (انظر
الجدول 17).
الجدول
17: تنظيمات قيادة السيارة في المملكة
المتحدة.
|
الاختلاج
الوحيد:
|
·
إيقاف القيادة لمدة سنة دون
حدوث النكس، بعد ذلك تعيد هيئة الترخيص
للسيارات والسائقين (DVCA)
الرخصة كاملة (أي حتى عمر 70 عاماً).
|
الصرع:
|
·
تستعاد رخصة القيادة عندما
لايحدث عند المريض أي شكل من أشكال
الاختلاج لمدة سنة أو إذا كان حدوث
الاختلاجات يقتصر على النوم لمدة 3
سنوات (تحتاج الرخصة للتجديد كل 3 سنوات
بعد ذلك حتى مضي 10 سنوات خالية من
الاختلاجات).
|
سحب
مضادات الاختلاج:
|
·
إيقاف القيادة أثناء السحب
ولمدة 6 شهور بعد ذلك.
|
لسائقون
المهنيون (البضائع الثقيلة ومركبات
الخدمة العامة):
|
·
لايسمح بأي رخصة للقيادة
إذا حدث أي اختلاج بعد عمر 5 سنوات
حتى يتم إيقاف الدواء مع بقاء المريض
دون اختلاجات لمدة أكثر من 10 سنوات
مع عدم احتمال وجود آفة دماغية مسببة
للصرع.
|
يجب على المريض
أن يبلغ السلطات المختصة بالترخيص للقيادة
حول بداية الاختلاجات كما أنه من الحكمة أيضاً
أن يعلم المرضى شركة التأمين على السيارة
بذلك. إن بعض الأعمال مثل ربان الطائرة ليست
متاحة لأي شخص حدث لديه اختلاج صرعي. تتوافر
المزيد من المعلومات غالباً من منظمات دعم
الصرع.
c. المعالجة الدوائية
المضادة للصرع:
يجب التفكير بالمعالجة الدوائية بعد حدوث
أكثر من اختلاج واحد مع موافقة المريض على
أن السيطرة على الاختلاج تستحق العناء من
أجلها (أنظر الجدول EBM).
تتوافر مجموعة من الأدوية
المضادة للصرع (Anti-Epilepsy drugs-AEDs)
(انظر
الجدول 18).
إن طريقة عمل الدواء إما عن طريق زيادة النقل
العصبي التثبيطي في الدماغ أو تغيير أقنية
الصوديوم العصبونية بطريقة تمنع النقل السريع
الشاذ للدفعات العصبية Impulses.
EBM الصرع
- استخدام الأدوية المضادة للصرع (AEDs) بعد اختلاج وحيد.
|
يبلغ خطر حدوث اختلاجات لاحقة
بعد اختلاج وحيد 40%. وإن استخدام الـ
AEDs
بعد اختلاج وحيد ينقص تواتر حدوث الاختلاج
الثاني إلى النصف خلال سنتين لكنه لا
يبدل من الإنذار طويل الأمد.
|
ومن بين
المرضى المصابين بالصرع القابل للسيطرة هناك
80% يحتاجون إلى دواء واحد فقط بافتراض أنه
قد تم اختيار الدواء المناسب والجرعة الصحيحة. نادراً ما يكون من الضروري
إشراك أكثر من دواءين. ويجب إبقاء أنظمة Regimen
الجرعة بسيطة قدر الإمكان لتشجيع المطاوعة.
يظهر (الجدول 19) بعض المبادئ المفيدة.
الجدول 19: مبادئ المعالجة المضادة
للاختلاج.
|
·
البدء
بدواء الخط الأول (راجع الجدول 20).
·
البدء
بجرعة منخفضة ثم زيادتها بالتدريج حتى
الوصول إلى سيطرة فعالة على الاختلاجات
أو حتى ظهور التأثيرات الجانبية (تفيد
مستويات الدواء أحياناً).
·
التأكد
من المطاوعة (استخدام التقسيم الأدنى
للجرعات).
·
عند
فشل دواء الخط الأول (استمرار الاختلاجات
أو ظهور التأثيرات الجانبية) يتم البدء
بدواء الخط الثاني في الوقت الذي يتم
فيه سحب الدواء الأول تدريجياً.
·
يتم
تجريب ثلاثة أدوية كل بمفرده قبل استخدام
المعالجة المشتركة (يجب الانتباه للتداخلات
الدوائية).
·
لا
تستخدم أكثر من دواءين معاً بنفس الوقت.
·
إذا
فشلت الإجراءات السابقة، فيجب التفكير
بوجود آفة بنيوية أو استقلابية خفية،
كما يجب التفكير إن كانت الاختلاجات
فعلاً صرعية.
|
اختيار
الدواء:
باستثناء نوب الغيبوبة والصرع العضلي الرمعي
الشبابي لايوجد دليل قوي يشير إلى أن أفضلية
دواء معين على آخر في معالجة الصرع (أنظر
جدول الـEBM).
EBM
الصرع- الفعالية
النسبية للـAEDs الرئيسية في
الاختلاجات المقوية الرمعية المعممة.
|
إن التجارب العشوائية المحكمة RCTs
التي
تقارن بين الـAEDs الرئيسية
كمعالجة وحيدة للاختلاجات المقوية الرمعية
المعممة قد فشلت في إظهار أي اختلاف
في الفعالية بين الـ AEDs المختلفة.
وقد لوحظ وجود اختلاف في التأثيرات
الجانبية بين الأدوية المختلفة.
|
وبصورة عامة يجب أن يكون الخط
الأول في المعالجة أحد أدوية الخط الأول المؤكدة
أنظر (الجدول 20) مع استخدام الأدوية الحديثة
كخط ثان.
إن الفينيتوئين والكاربامازبين ليسا من الأدوية
المثالية للمرأة الشابة التي ترغب باستخدام
مانعات الحمل الفموية لأن هذه الأدوية تحرض
أنزيمات الكبد،. إن الكاربامازبينن واللاموتريجين
وفالبروات الصوديوم مفضلة على الفينيتوئين
كخط أول في المعالجة بسبب التأثيرات الجانبية
للفينتوئين وحركياته الدوائية المعقدة.
الجدول 20:
مبادئ اختيار الدواء المضاد للصرع.
|
نمط الصرع
|
الخط الأول
|
الخط الثاني
|
الخط الثالث
|
الصرع الجزئي و/ أو الـGTCS الثانوية.
|
الكاربامازبين.
|
اللاموتريجين.
فالبروات الصوديوم.
التوبيرامات.
التياغابين.
الغابابنتين.
|
الكلوبازام.
الفينيتوئين.
البريميدون.
الفينوباربيتال.
الأوكسي كاربازبين.
الليفيتيراسيتام.
الفيغاباترين.
الأسيتازولاميد.
|
الـGTCS الأولية.
|
فالبروات الصوديوم.
|
اللاموتريجين.
التوبيرامات.
الكاربامازبين.
|
الفينيتوئين.
الغابابنتين.
البريميدون.
الفينوباربيتال.
التياغابين.
الأسيتازولاميد.
|
الغيبة.
|
الإيتوسوكسمايد.
|
فالبروات الصوديوم.
|
اللاموتريجين.
الكلونازيبام.
الأسيتازولاميد.
|
الاختلاج العضلي الرمعي.
|
فالبروات الصوديوم.
|
الكلونازيبام.
|
البيراسيتام.
اللاموتريجين.
الفينوباربيتال.
|
N.B:
يفضل استخدام دواء واحد وعدم استخدام
أكثر من دواءين بنفس الوقت. |
المستويات
الدوائية للدواء المضاد للاختلاج:
يمكن لقياس المستويات الدموية لبعض الأدوية
المضادة للاختلاج مثل الفينيتوئين والكاربامازبين
أحياناً أن يدل إن كان المريض يستخدم جرعة
مفيدة كما يدل على وجود مطاوعة للدواء، لكن
المستويات الدموية يجب أن يتم تفسيرها بذكاء.
وهناك بعض الأدوية الأخرى المضادة للاختلاج
لايوجد فيها علاقة بين المستويات الدوائية
والفعالية المضادة للاختلاج. إن قياس المستويات
المصلية للأدوية المضادة للاختلاج بشكل متكرر
ليس مفيداً بصورة عامة لأن الجرعة المستخدمة
عند أي مريض سوف تتقرر اعتماداً على فعالية
السيطرة على الاختلاج ومدة تطور التأثيرات
الجانبية مهما كانت المستويات البلازمية.
إن مراقبة المستوى البلازمي مفيد بشكل خاص
عند التعامل مع حالة تسمم مشتبهة (خاصة إذا
كان قد تم تناول أكثر من دواء واحد) أو التعامل
مع تأثيرات الدواء على الحمل أو في حالات
الاشتباه بعدم المطاوعة.
الإنذار
بصورة عامة إن الاختلاجات
المعممة أسهل سيطرة مقارنة مع الاختلاجات
الجزئية. إن وجود آفة بنيوية يجعل السيطرة
الكاملة أقل احتمالاً. يظهر (الجدول 21) الإنذار
الإجمالي للصرع.
الجدول 21: الصرع: الحصيلة بعد 20
عاماً.
|
·
%50 عدم حدوث اختلاجات خلال
السنوات الخمس الأخيرة دون استخدام
الأدوية.
·
%20 عدم حدوث اختلاجات خلال
السنوات الخمسة الأخيرة ولكن مع الاستمرار
بتناول الدواء.
·
%30 استمرار الاختلاجات رغم
متابعة المعالجة المضادة للصرع.
|
سحب المعالجة المضادة للاختلاج
يمكن التفكير بسحب
الدواء بعد السيطرة الكاملة على الاختلاجات
لمدة 2-4 سنوات.
إن الصرع الذي يبدأ في الطفولة خاصة اختلاجات
الغيبوبة التقليدية هو الأفضل إنذاراً بالنسبة
لسحب الدواء الناجح. أما باقي أشكال الصرع
المعممة الأولية مثل الصرع العضلي الرمعي
الشبابي فلديها قابلية واضحة للنكس بعد سحب
الدواء المضاد للصرع.
إن الاختلاجات التي تبدأ عند البالغين خاصة
تلك التي لها مظاهر بؤرية تميل أيضاً للنكس
خاصة إذا وجدت آفة بنيوية محددة. وبصورة عامة
يبلغ معدل نكس الاختلاجات بعد سحب الدواء
حوالي 40% (اأنظر جدول EBM).
يميل بعض البالغين لاختيار متابعة المعالجة
لأنهم يشعرون أن خطر حدوث نوبات إضافية (خاصة
أثناء قيادة السيارة) يفوق اختلاطات متابعة
المعالجة. إن مخطط كهربية الدماغ EEG مشعر
ضعيف لنكس الاختلاج لكن إذا كان تسجيل الـEEG
ما زال شاذاً فإنه من الحكمة عدم سحب الدواء.
يجب أن يتم سحب الدواء ببطء حيث يتم إنقاص
جرعة الدواء تدريجياً على مدى 6-12 شهراً.
وفي المملكة المتحدة يجب على المريض التوقف
عن قيادة السيارة أثناء سحب الدواء المضاد
للصرع وعدم القيادة لمدة 6 أشهر بعد السحب
الكامل للدواء.
EBM
الصرع- سحب الـAEDs :
|
|
|
أظهرت تجربة عشوائية محكمة كبيرة أن
سحب الـ AEDs من المرضى الذين هم بمرحلة
هجوع للصرع قد ترافق مع زيادة احتمال
النكس بعد سنتين إلى الضعف مقارنة مع
الاستمرار بالمعالجة.
وكان احتمال النكس
أكبر عند المرضى دون عمر 16 عاماً،
والمرضى المصابين بالاختلاجات المقوية
الرمعية والمرضى المصابين بالرمع العضلي
والمرضى المعالجين بأكثر من دواء واحد
للصرع والمرضى الذين حدثت لديهم اختلاجات بعد البدء بالأدوية المضادة
للصرع والمرضى الذين لديهم أي شذوذ
في الـEEG.
|
الحالة الصرعية
Status Epilepticus
توجد الحالة الصرعية
عندما تحدث سلسلة من الاختلاجات دون أن يستعيد
المريض وعيه بين النوب. والأكثر شيوعاً أن
يدل هذا المصطلح على الاختلاجات المقوية الرمعية
المتكررة (الحالة الصرعية الكبرى) وهو حالة
طبية إسعافية مهددة للحياة.
تكون الحالة الحركية الجزئية واضحة سريرياً
لكن الحالة الجزئية المعقدة وحالة الغيبوبة
الغيبة قد يكون من الصعب تشخيصها. لأن المريض
قد يتظاهر فقط بحالة تخليط وانبهار Dazed.
لا تكون الحالة الصرعية أبداً المظهر الأول
للصرع مجهول السبب لكن قد تتحرض بالسحب المفاجئ
للأدوية المضادة للاختلاج أو وجود آفة بنيوية
كبيرة أو اضطراب استقلابي حاد وتميل لأن نتكون
أشيع في حالة وجود بؤرة صرعية جبهية.
يلخص (الجدول 22) تدبير الحالة الصرعية. يجب
التذكر دوماً بأن النوب نفسية المنشأ أو غير
الصرعية تتنكر بشكل شائع على شكل الحالة الصرعية
ولهذا فإن الإثبات الكهربي الفيزيولوجي للاختلاجات
يجب الحصول عليه في أبكر وقت ممكن.
الجدول
22: تدبير الحالة الصرعية.
|
التدبير
العام:
|
·
العناية الفورية (راجع الجدول
16).
·
تأمين خط وريدي.
·
سحب الدم لمعايرة الغلوكوز
والكهارل..الخ والاحتفاظ ببعض الدم
لإجراء تحاليل لاحقة (الأدوية..الخ).
·
إعطاء 10 ملغ من الديازيبام
وريدياً (أو شرجياً)، وتكرارها مرة
واحدة فقط بعد 15 دقيقة، أو إعطاء اللورازيبام
4 ملغ وريدياً.
·
نقل المريض إلى وحدة العناية
المركزة ومراقبة الحالة العصبية وضغط
الدم وغازات الدم والتنفس.
|
التدبير
الدوائي:
|
إذا
استمرت الاختلاجات بعد 30 دقيقة:
·
التسريب الوريدي (مع مراقبة القلب)
لأحد الأدوية التالية:
· الفينيتوئين:
يتم تسريب 15 ملغ/كغ وريدياً بسرعة
50 ملغ/دقيقة.
·
الفوسفينيتوئين: تسريب 15 ملغ/كغ وريدياً
بسرعة 100 ملغ/دقيقة.
· الفينوباربيتال:
تسريب 10 ملغ/كغ وريدياً بسرعة 100
ملغ/دقيقة.
إذا
استمرت الاختلاجات بعد 30-60 دقيقة:
· البدء
بمعالجة الحالة الصرعية المعندة بالتنبيب
والتهوية والتخدير العام باستخدام البروبوفل
أو الثيوبنتال.
· عندما
يتم السيطرة على الاختلاج:
· البدء
بالدواء المضاد للاختلاج طويل الأمد
حيث يعطى واحد من الأدوية التالية:
· فالبروات
الصوديوم 10 ملغ/كغ وريدياً على مدى
3-5 دقائق ثم 800-2000 ملغ/اليوم.
·
الفينيتوئين: إعطاء جرعة تحميل (إذا
لم يكن قد استخدم كما في الأعلى) بمقدار
15 ملغ/كغ ويتم التسريب بسرعة لا تتجاوز
50 ملغ/الدقيقة ثم 300 ملغ/اليوم.
· الكاربامازبين
400 ملغ عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي
ثم 400-1200 ملغ/اليوم.
|
التدابير الأخرى.
|
· استقصاء
السبب.
|
الصرع والحمل ومانعات الحمل الفموية
إن تحريض الأنزيمات الكبدية الناجم عن الكاربامازبين والفينيتوئين
والتوبيرامات والباربيتورات يسرع استقلاب الأستروجين مما يسبب حدوث نزف
الاختراق Breakthrough Bleeding وفشل منع الحمل. وإن أكثر السياسات أماناً
هي استخدام طريقة أخرى لمنع الحمل لكن يمكن أحياناً التغلب على المشكلة
بإعطاء مستحضرات ذات جرعة أعلى من الأستروجين. إن فالبروات الصوديوم يتداخل
بشكل قليل مع مانعات الحمل الفموية.
قد يسوء الصرع أثناء الحمل خاصة أثناء الثلث الثالث عندما تميل مستويات
مضادات الاختلاج في البلازما إلى الهبوط، ولهذا السبب قد ينصح بمراقبة
المستويات الدموية أثناء الحمل.
إن كل الأدوية المضادة للاختلاج الرئيسية تقريباً تترافق مع زيادة حدوث
التشوهات الخلقية الجنينية (مثل فلح الشفة والسنسنة المشقوقة Spina Bifida
والعيوب القلبية) لكن ذلك لم يتم إثباته بعد مع اللاموتريجين أو
الغابابنتين. إن خطر التشوهات الجنينية والذي يكون أعظمياً إذا حدث التعرض
خلال الثلث الأول من الحمل يرتفع من الخطر القاعدي الذي يبلغ حوالي 1-3%
إلى حوالي 7% عند استخدام دواء واحد مضاد للصرع وإلى 15% إذا تم استخدام
دواءين أو أكثر.
إن حمض الفوليك (5 ملغ يومياً) الذي يؤخذ قبل شهرين من الحمل قد ينقص خطر
بعض الشذوذات الجنينية. ويمكن أحياناً عند المريضة المضبوطة بشكل جيد أن
تسحب مضادات الاختلاج قبل الحمل لكن إذا حدثت اختلاجات كبرى في السنة
السابقة فإنه من غير الحكمة سحب مضادات الاختلاج لأن الخطر على الجنين
الناجم عن الاختلاجات الكبرى عند الأم غير المسيطر عليها يفوق على الأرجح
الخطر الناجم عن التأثيرات الماسخة Teratogenic. إن الاختلاجات الجزئية
تحمل على الأرجح خطراً قليلاً على الجنين.
قد يزداد حدوث الداء النزفي عند الوليد الناجم عن عوز فيتامين K بسبب
استخدام الأم لمضادات الاختلاج المحرضة لأنزيمات الكبد. ولهذا السبب ينصح
بشكل كبير باستخدام الفيتامين K عند الأم (20 ملغ/اليوم فموياً) في الشهر
الأخير من الحمل وإعطاء فيتامين K عضلياً (1 ملغ) للرضيع عند الولادة.
اضطرابات النوبة غير الصرعية
(النوب نفسية المنشأ Psychogenic، الاختلاجات
الكاذبة Pseudo-Seizures)
قد يتظاهر المرضى بنوب تشابه ظاهرياً النوب الصرعية لكنها تكون ناجمة عن ظاهرة سيكولوجية
ولا تترافق مع تفريغ شاذ صرعي في الدماغ. ومثل هؤلاء المرضى قد يتظاهرون حتى بحالة صرعية واضحة.
قد تحدث النوب غير الصرعية عند المرضى المصابين بالصرع أيضاً، لذلك يجب التفكير بهذا التشخيص إذا
فشل المريض بالاستجابة للمعالجة المضادة للصرع.
قد تكون النوب غير الصرعية صعبة التفريق تماماً عن
النوب الصرعية. وهناك بعض الدلائل في القصة المرضية توجه نحو النوب غير الصرعية وتشمل التقوس المتقن
في الظهر أثناء النوبة واندفاع الحوض للأمام بقوة (الدسرة) Pelvic Thrusting و/أو اهتزاز الأطراف المفرط.
من النادر في النوب غير الصرعية حدوث الزراق وعض اللسان الشديد لكن سلس البول قد يحدث.
إن التفريق بين النوب الصرعية التي تنشأ في الفصين الجبهيين والنوب غير الصرعية قد يكون صعباً بشكل
خاص وقد يحتاج إلى المراقبة بالفيديو عن بعد Videotelemetry مع تسجيلات الـEEG المديدة.
تكون النوب
غير الصرعية أشيع عند النساء بثلاث مرات مقارنة مع الرجال وتترافق مع قصة سوء المعاملة الجنسية
Sexual Abuse في الطفولة.
وليس من الضروري أن تترافق النوب غير الصرعية
مع مرض نفسي سابق. تكون المعالجة صعبة غالباً
وتحتاج عادة إلى المعالجة النفسية Psychotherapy
و/أو الاستشارة أكثر من المعالجة الدوائية.
قضايا عند المسنين
قضايا
عند المسنين.
الصرع.
|
·
إن الصرع متأخر البداية شائع
جداً وإن الحدوث السنوي عند الأشخاص
فوق عمر 60 عاماً في ازدياد.
·
إن المظاهر التي تفرق عادة
النوب Fits عن الإغماء Faint قد تكون أقل دقة عند المسنين مقارنة مع المرضى الأصغر.
·
يجب التفكير بالحالة الصرعية
الجزئية المعقدة كسبب للتخليط عند المريض
المسن الضعيف.
·
يعتبر المرض الوعائي المخي
أشيع سبب للصرع عند الأشخاص فوق عمر
50 عاماً ويشكل حوالي 30-50% من الأسباب.
قد يحدث الاختلاج مع السكتة الواضحة
أو مع مرض وعائي خفي (مثلاً يكشف عند
التصوير بالـCT ) وإن مثل هؤلاء المرضى يجب أن
يتناولوا الأسبرين مع الإنقاص المناسب
لعوامل الخطورة القلبية الوعائية.
·
يجب أن تكون أنظمة المعالجة
الدوائية المضادة للصرع بسيطة قدر الإمكان
ويجب الانتباه لتجنب التداخلات
المحتملة مع الأدوية الأخرى التي توصف.
·
يزداد حدوث نقص الصوديوم
الدم المحرض بالكاربامازبين بشكل هام
مع التقدم بالعمر وهذا الأمر ذو أهمية
خاصة عند المرضى المعالجين بالمدرات
أو الذين لديهم قصور قلبي.
·
يترافق الصرع متأخر البداية
مع زيادة معدل النكس لذلك يجب عدم محاولة
سحب المعالجة المضادة للاختلاج عند
المرضى المسنين التي كان قد تم البدء
بها عندهم بشكل مناسب.
|
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال