التظاهرات الرئيسية لمرض الجهاز العصبي

إن اضطرابات الرؤية شائعة وترجع غالباً إلى مشاكل في العين وليس إلى اضطراب الجهاز العصبي.

إن السبب الشائع لمراجعة المريض هو فقد الرؤية لكن المرضى قد يتظاهرون أيضاً بأعراض بصرية إيجابية (مثل الهلوسات).

قد تكون حركات العينين مضطربة مما يؤدي لحدوث الرؤية المزدوجة (الشفع Diplopia) أو الرؤية المشوشة Blurreed.

وبصورة بديلة فإن المرضى قد يتظاهرون بمظهر مضطرب في الجهاز البصري وهذا يمكن أن يشمل الأجفان أو المقلة أو حركات العين أو الحدقتين أو مظهر القرص البصري بتنظير قاع العين (مثلاً وذمة الحليمة).

فقد الرؤية
VISUAL LOS

إن السبيل البصري من الشبكية إلى القشر القذالي منظم بشكل طوبغرافي ولذلك فإن نمط الخلل في الساحة البصرية يسمح بتحديد مكان الآفة بشكل دقيق. إن الألياف من الخلايا العقدية في الشبكية تمر إلى القرص البصري ثم تتجه إلى الخلف عبر الصفيحة المصفوية Lamina Cribrosa إلى العصب البصري.

إن ألياف العصب البصري الأنفية (تخدم الساحة البصرية الصدغية لأن الصورة على الشبكية تكون مقلوبة) تتصالب عند التصالب البصري Chiasm أما الألياف الصدغية فلا تتصالب، ولهذا فإن كل الألياف في السبيل البصري وما بعده باتجاه الخلف تخدم تمثيل الجانب المقابل من الساحة البصرية في كلتا العينين. ومن النواة الركبية الوحشية تمر الألياف السفلية عبر الفصين الصدغيين في طريقها إلى الباحة البصرية الأولية في القشر القذالي، بينما تمر الألياف العلوية عبر الفص الجداري.

إن أنماط فقد الساحة البصرية يتم تفسيرها اعتماداً على هذا التشريح كما هو مبين في (الشكل 22)، أما التظاهرات السريرية المرافقة فقد تم وصفها في (الجدول 44).

الشكل 22 (اضغط على الشكل للتكبير): السبل البصرية وعيوب الساحة البصرية. تمثيل تخطيطي للعينين والدماغ في مقطع معترض.

الجدول 44: التظاهرات السريرية لفقد الساحة البصرية.
المكان	الأسباب الشائعة	الشكوى	فقد الساحة البصرية	العلامات الفيزيائية المرافقة
الشبكية/ القرص البصري.	المرض الوعائي (بما فيه التهاب الأوعية). الزرق. الالتهاب.	فقد الرؤية الجزئي/ الكامل اعتماداً على الموقع.	خلل الساحة البصرية العمودي Altitudinal العتمة المقوسة.	نقص حدة الإبصار. تشوه الرؤية (اللطخة). مظهر شاذ للشبكية.
العصب البصري.	التهاب العصب البصري. الساركويد. الورم. اعتلال العصب البصري الوراثي لليبر.	فقد الرؤية الجزئي/ الكامل في عين واحدة. مؤلم غالباً. تتأثر الرؤية المركزية خاصة.	العتمة المركزية. العتمة المجاورة للمركز. العمى في عين واحدة.	نقص حدة الإبصار. نقص رؤية الألوان. خلل حدقي وارد نسبي. ضمور العصب البصري (متأخر).
التصالب البصري	أورام النخامية، الورم القحفي البلعومي. الساركويد.	قد لا توجد شكوى. حدوث الشفع نادراً (انزلاق نصف الساحة البصرية Hemifield Slide).	عمى الشقين الصدغيين.	شذوذات الوظيفة النخامية.
السبيل البصري	الورم، المرض الالتهابي.	اضطراب الرؤية في جهة واحدة من الخط المتوسط.	عمى شقي مماثل الجانب في الجهة المقابلة.	-
الفص الصدغي	السكتة، الورم، المرض الالتهابي.	اضطراب الرؤية في جهة واحدة من الخط المتوسط.	العمى الربعي العلوي مماثل الجانب في الجهة المقابلة.	اضطرابات الذاكرة/ اللغة.
الفص الجداري	السكتة. الورم. المرض الالتهابي.	اضطراب الرؤية في جهة واحدة من الخط المتوسط. الارتطام بالأشياء.	العمى الربعي السفلي مماثل الجانب في الجهة المقابلة.	اضطراب الحس في الجانب المقابل. رأرأة عينية حركية غير متناظرة.
الفص القذالي	السكتة. الورم. المرض الالتهابي.	اضطراب الرؤية في جهة واحدة من الخط المتوسط. صعوبة القراءة. الارتطام بالأشياء.	العمى الشقي مماثل الجانب (قد تكون اللطخة مستثناة).	أذية باقي البنيات التي يتم ترويتها بالدوران المخي الخلفي.

من غير الشائع أن يتظاهر المريض بفقد الرؤية العابر. وإن فقد الرؤية الذي يدوم من 1-20 دقيقة من المحتمل أن يكون سببه وعائياً. وهذا يمكن أن يصيب عيناً واحدة (الكمنة العابرة Amaurosis Fugax) أو ساحة بصرية واحدة. وإن تحديد فيما إذا كان فقد الساحة البصرية في عين واحدة (الدوران السباتي) أو كان عمى شقي مماثل الجانب Homoymous Hemianopia (الدوران الفقري - القاعدي) فإنه بحاجة إلى تدبير إضافيهو أمر حاسم من أجل التدبير الإضافي.

ويجب تمييز ذلك بالقصة المرضية الدقيقة (مثلاً هل يحاول المريض إغلاق كل عين على حدة). إن فقد البصر العابر الذي يدوم 20-30 دقيقة يقترح الشقيقة خاصة إذا ترافق مع الصداع و/أو الظواهر البصرية الإيجابية.

· قضايا عند الأشخاص المسنين.

· فقد الرؤية.

· إن قصو البصر الشيخوخي Presbyopia هو عدم القدرة المترقي على التركيز على الأشياء القريبة بسبب تصلب العدسة الذي يحدث مع التقدم بالعمر.

· تفقد الشبكية والسبل البصرية الخلايا مع التقدم بالعمر مما يجعل رؤية التفاصيل والتباين أكثر صعوبة.

· إن المرضى المسنين معرضون بشكل خاص لأسباب معينة لفقد الرؤية وهي الساد وتنكس اللطخة المرتبط بالعمر والزرق واعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي (بالتهاب الأوعية الناجم عن التهاب الشريان الصدغي) وسكتة الفص القذالي.

· إن المرضى المسنين أقل احتمالاً بكثير أن يعانوا من أسباب أخرى معينة مثل التهاب العصب البصري واعتلال العصب البصري الوراثي لليبر Leber.

العلامات البصرية الإيجابية
POSITIVE VISUAL SYMPTOMS

إن أشيع سبب للاضطراب البصري الإيجابي هو الشقيقة التي يرى فيها المريض خطوطاً منكسرة Zigzag فضية اللون (الأطياف الحصنية Fortification Spectra) أو أضواء ملونة وامضة (العتمة الومضانية Teichopsia) والتي تسبق الصداع.

يمكن أيضاً رؤية ومضات بسيطة من الضوء (الوبصات Phosphenes) نتيجة لأذية الشبكية (مثلاً انفصال الشبكية) أو الأذية في القشر البصري الأولي.

إن المدركات البصرية الأكثر تعقيداً (الهلوسات) قد تكون ناجمة عن الأدوية أو قد تكون بسبب أذية بنيوية تؤدي للصرع أو لظواهر التحرر Release Phenomena (هلوسات تحدث في الساحة البصرية العمياء).

اضطرابات حركة العين
EYE MOVEMENT DISORDERS

تتحرك العينان في الظروف الطبيعية بشكل متقارن Conjugately، ومع ذلك يسمح التجانح Vergence الأفقي بالاندماج البصري للأشياء على مسافات مختلفة. يبدأ التحكم بحركات العين في نصفي الكرة المخية وبالتحديد ضمن ساحات العين الجبهية، ثم يهبط السبيل بعد ذلك إلى جذع الدماغ وترد إليه معلومات من القشر البصري والأكيمة العلوية والمخيخ.

إن مركزي الحملقة الأفقية والحملقة العمودية في الجسر والدماغ المتوسط على التوالي يقومان بتنسيق المعلومات الصادرة إلى نوى الأعصاب المحركة للعين (الثالث والرابع والسادس) والتي تتصل مع بعضها البعض بواسطة الحزمة الطولانية الأنسية (MLF) (اأنظر الشكل 23). إن الـMLF ذات أهمية خاصة في ربط الحركات الأفقية لكلتا العينين.

يتم تعصيب العضلات خارج المقلة بعد ذلك بالعصب المحرك العيني (العصب الثالث) والعصب البكري (الرابع) والمبعد (العصب السادس).

الشكل 23: التحكم بحركات العين المقترنة.
A. الارتسامات النازلة من القشر إلى مركز الحملقة الوحشي الجسري.
B. يقوم مركز الحملة الجسري بالإرسال إلى نواة العصب السادس التي تعصب العضلة المستقيمة الوحشية بنفس الجانب وتقوم بالإرسال إلى نواة العصب الثالث في الجانب المقابل (وبالتالي العضلة المستقيمة الأنسية) عبر الحزمة الطولانية الأنسية (MLF).
C. ترسل المعلومات الواردة Inputs المقوية من الجهاز الدهليزي عبر النواة الدهليزية إلى نواة العصب السادس في الجانب المقابل.

A. الشفع Diplopia:
يحدث الشفع عندما تضعف حركة العين بحيث أن صورة هدف ما لا يتم ارتسامها على نقاط متماثلة على شبكية كلتا العينين. قد يكون الضعف ناجماً عن اضطرابات مركزية أو عن اضطرابات الأعصاب المحركة للعين أو العضلات أو الوصل العضلي العصبي. إن نمط الرؤية المزدوجة إضافة إلى أي مظاهر أخرى مرافقة يسمح عادة بتحديد مكان الآفة، في حين يقترح نمط بداية الإصابة والسلوك اللاحق (مثلاً القابلية للتعب) سبب الشفع.

يعصب العصب البكري (الرابع) العضلة العلوية المنحرفة ويعصب العصب المبعد (السادس) العضلة المستقيمة الوحشية أما العصب المحرك العيني (الثالث) فيعصب باقي العضلات خارج المقلة إضافة إلى العضلة الرافعة للجفن العلوية والجسم الهدبي (تضيق الحدقة والمطابقة). يظهر (الجدول 45) أسباب شلول العصب المحرك العيني.

الجدول 45: الأسباب الشائعة لأذية الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس.
المكان	الأمراض الشائعة	العصب (الأعصاب) المصاب	المظاهر المرافقة
جذع الدماغ.	الاحتشاء. النزف. زوال الميالين. الورم داخلي المنشأ.	3 (الدماغ المتوسط). 6 (الوصل البصلي الجسري).	علامات هرمية بالجانب المقابل. شلل العصبون المحرك السفلي 7 بنفس الجانب (الوصل البصلي الجسري). علامات المخيخ/ جذع الدماغ الأخرى.
المسير داخل السحايا	التهاب السحايا (الخمجي/ الخبيث).	3، 4 و/أو 6.	الحالة السحائية، مظاهر المرض الأولي.
	ارتفاع الضغط داخل القحف.	6.	وذمة الحليمة.
		3 (انفتاق المحجن).	مظاهر آفة شاغلة للحيز.
	أم الدم.	3 (الشريان الواصل الخلفي). 6 (الشريان القاعدي).	الألم. مظاهر النزف تحت العنكبوتية.
	الزاوية الجسرية المخيخية.	6.	آفات الأعصاب 5، 7، 8.
	الورم.		علامات مخيخية بنفس الجانب.
	الرض.	3، 4 و/أو 6.	المظاهر الأخرى للرض.
الجيب الكهفي	الخمج/ الخثار. أم دم الشريان السباتي. الناسور الكهفي السباتي.	3، 4 و/أو 6.	قد يصاب العصب 5 أيضاً. قد تكون الحدقة ثابتة في الوضعية المتوسطة (قد تصاب الضفيرة الودية على السباتي أيضاً).
الشق الحجاجي العلوي	الورم (مثل الورم السحائي في جناح الوتدي). الورم الحبيبي.	3، 4 و/أو 6.	قد يوجد جحوظ واحتقان الملتحمة.
الحجاج	وعائي (مثل الداء السكري، التهاب الأوعية). الأخماج. الورم. الورم الحبيبي. الرض.	3، 4 و/أو 6.	الألم. غالباً ما تكون الحدقة مستثناة في شلل العصب 3 الوعائي.

تسبب آفات العصب المحرك العيني الكاملة حدوث الإطراق مع توسع الحدقة وتميل العين للانحراف نحو الأسفل والخارج بسبب النشاط المقوي غير المعاكس للعضلة الوحشية المستقيمة والعضلة العلوية المنحرفة السليمتين. غالباً ما تكون الحدقة مستثناة في الآفات الإقفارية (كما هو الحال في الداء السكري مثلاً) وتحتاج إصابة الحدقة إلى نفي الآفات الضاغطة مثل أم الدم.

يتظاهر شلل العصب البكري بالشفع العمودي (يكون ملاحظاً بشكل خاص عند هبوط الدرج) وقد يحدث لدى المريض ميلان الرأس مع الرؤية المزدوجة عند النظر للأسفل إلى الجهة المعاكسة لجهة الآفة، أما شلل العصب المبعد فيسبب رؤية مزدوجة أفقية عند محاولة النظر إلى جهة الآفة.

يحدث في الشفع مهما كان السبب ارتسام الصورة بعيداً عن الوضعية الأولية التي تنشأ من العين المشلولة، ويمكن غالباً عن طريق تغطية كل عين على حدة تحديد ذلك. لاحظ أن هذه الصورة ليست بالضرورة أقل وضوحاً من الصورة في العين غير المشلولة- وأن الوضعية النسبية للصور وليس الوضوح هي الأمر الهام في تحديد أي العضلات هي الضعيفة.

يمكن للوهن العضلي الوخيم أن يسبب الشفع عن طريق تأثيره على واحدة من العضلات خارج المقلة أو كلها. وهو يترافق غالباً مع الإطراق Ptosis والسمة المميزة هي القابلية للتعب Fatigability. وبصورة مماثلة فإن أمراض العضلات خارج المقلة بحد ذاتها يمكن أن تسبب الشفع، ومثل هذه الأمراض تشمل مرض العين الدرقي والاعتلالات العضلية والتهاب العضل الحجابجي.

يمكن أيضاً للآفات المركزية أن تسبب الشفع، فآفات جذع الدماغ التي تؤثر على الأعصاب الثالث والرابع والسادس أو على النوى سوف تسبب الشفع كذلك الحال مع آفات الحزمة الطولانية الأنسية (MLF). وإن العلامة المميزة في إصابة الـMLF هي الشلل العيني بين النووي Internuclear Ophthalmoplegiaء
(INO).

يرسل مركز الحملقة الوحشية في الجسر Pons أليافاً إلى نواة العصب السادس بنفس الجانب وتحتوي النواة على مجموعتين من العصبونات، ترسل نصف الخلايا محاورها Axons مباشرة إلى العصب السادس لتعصب العضلة المستقيمة الوحشية أما النصف الآخر فيرسل أليافه إلى الـMLF بالجانب المقابل وإلى الأعلى إلى نواة العصب الثالث بالجانب المقابل حيث تتشابك هناك مع العصبونات المخصصة للعضلة المستقيمة الأنسية (انظر الشكل 23).

ولهذا فإن الأذية على نواة العصب السادس نفسها سوف تمنع كلتا العينين من الحركة بنفس الجانب (شلل الحملقة Gazae Palsy) أما الآفة في الـMLF فسوف تتداخل مع تقريب العين بنفس الجانب (INO). إن الشلل العيني بين النووي قد يكون جزئياً أو كاملاً وقد يترافق مع الرأرأة في العين المبعدة بالجانب المقابل.

B. الرأرأة Nystagmus:
إذا كانت أجهزة التحكم بحركة العين معطوبة فإن العينين تنحرفان بعيداً عن الهدف ويصبح من الضروري القيام بتصحيحات متكررة للعودة إلى التثبيت على الهدف المقصود. ويؤدي ذلك إلى حركة متكررة جيئة وذهاباً To-and-Fro (انزياح، تصحيح، انزياح..الخ) تعرف باسم الرأرأة. تكون الانزياحات عادة أبطأ من التصحيحات (الطوران البطيء والسريع على التوالي).

يستخدم اتجاه الطور السريع عادة للدلالة على اتجاه الرأرأة لأنه من السهل مشاهدته رغم أن الشذوذ هو الانزياح البطيء للعينين بعيداً عن الهدف. قد تكون الرأرأة أفقية أو عمودية أو دورانية Torsional وتكون عادة متقارنة أي أن العينين تتحركان معاً عادة. تشاهد الرأرأة كظاهرة فيزيولوجية استجابة للتنبيه الدهليزي الثابت أو حركة العالم البصري (الرأرأة العينية الحركية Optokinetic Nystagmus). ومع ذلك فهناك العديد من الأسباب المختلفة للرأرأة المرضية. وأشيع هذه الأسباب هي اضطرابات الجهاز الدهليزي (المكونات المحيطية والمركزية) وآفات جذع الدماغ/ المخيخ.

في آفات الجهاز الدهليزي (وأشيعها آفات التيه المحيطية) سوف تسمح الأذية في جانب واحد للمعلومات المقوية الصادرة عن الجانب المقابل السليم بإحداث انزياح العينين باتجاه جهة الآفة. ويسبب ذلك حركات سريعة معاوضة متكررة بعيداً عن جهة الآفة، وبذلك تشاهد الرأرأة وحيدة الاتجاه Unidirectional إلى الجهة المعاكسة مع مكونة دورانية غالباً. إن الرأرأة في الآفات التيهية المحيطية تختفي (تتعب) بسرعة وتترافق دوماً مع الدوار وغالباً مع الإقياء والغثيان أيضاً. أما الرأرأة الدهليزية المركزية فتكون أكثر استمراراً.

يشترك المخيخ وجذع الدماغ في الحفاظ على الوضعيات اللامتراكزة (البعيدة عن المركز) Eccentric للحملقة. ولهذا السبب سوف تسمح الآفات للعينين بالانزياح عائدة باتجاه الوضعية الأولية (الرأرأة المحرضة بالحملقة Gaze-Evoked Nystag mus). ويؤدي ذلك لإحداث رأرأة تكون مكونتها السريعة باتجاه الحملقة وهذا هو أشيع نمط من الرأرأة المركزية ومن الأشيع أن تكون ثنائية الاتجاه Bi-Directional ولا تترافق عادة مع الدوار لكن قد توجد علامات خلل وظيفة جذع الدماغ الأخرى. قد يسبب مرض جذع الدماغ أيضاً رأرأة عمودية.

قد تؤدي آفات المخيخ وحيدة الجانب إلى الرأرأة المحرضة بالحملقة عند النظر باتجاه جهة الآفة، حيث تكون الأطوار السريعة متجهة نحو جهة الآفة. كذلك تسبب آفات نصف الكرة المخيخية خلل القياس العيني Ocular Dysmetria وهو تجاوز Overshoot حركات العين السريعة للهدف الموجهة إليه (الرمش Saccades) ويشابه ذلك الإشارة إلى ما بعد الهدف Past-Pointing في الأطراف.

يمكن أن تحدث الرأرأة أيضاً نتيجة للسمية (خاصة بالأدوية) والعوز الغذائي (عوز الثيامين). وتكون الشدة متنوعة وقد تؤدي أو لا تؤدي إلى نكوص الرؤية Visual Degradation رغم أنها قد تترافق مع إحساس الحركة في العالم البصري (الإبصار التذبذبي Oscillopsia).

قد تحدث الرأرأة كظاهرة خلقية وفي هذه الحالة تكون الرأرأة غالباً بشكل يشبه المنحنى الجيبي Quasi-Sinusoidal (نواسية Peendular) أكثر من كونها ذات طورين سريع وبطيء متناوبين (النفضة Jerk).

اضطرابات الجفن والمقلة والحدقة
EYELID, GLOVE AND PUPIL DSISORDERS

توجد أسباب مختلفة قد تسبب هبوط الجفن أو الإطراق Ptosis وقد تم سرد هذه الأسباب في (الجدول 46).

الجدول 46: أسباب الإطراق.
الآلية	الأسباب	المظاهر السريرية المرافقة
شلل العصب الثالث.	· الشلل المعزول (انظر الجدول 45). · الآفة المركزية/ فوق النواة.	· يكون الإطراق كاملاً عادة. · شلل العضلات خارج المقلة (تتجه العين للأسفل والخارج). · قد تحدث شلول الأعصاب القحفية الأخرى (مثل 4 و 5 و 6). أو علامات العصبون المحرك العلوي في الجانب المقابل وذلك حسب مكان الآفة.
الآفة الودية (متلازمة هورنر) (انظر الشكل 24).	· مركزية (الوطاء/ جذع الدماغ). · محيطية (مرض في قمة الرئة أو في الشريان السباتي). · مجهول السبب.	· يكون الإطراق جزئياً. · فقد التعرق في الجانب المصاب. · اعتماداً على مكان الآفة فقد تشاهد علامات جذع الدماغ أو علامات إصابة قمة الرئة أو إصابة الضفيرة العضدية، أو تحدث سكتة الشريان السباتي بنفس الجانب.
· الاعتلال العضلي Myopathic	· الوهن العضلي الوخيم. · حثل التأتر العضلي. · الشلل العيني الخارجي المترقي.	· شلول العضلات خارج المقلة. · ضعف عضلي أوسع انتشاراً مع القابلية للتعب في حالة الوهن العضلي. · المظاهر الأخرى المميزة حسب كل سبب.
أخرى	· الإطراق الكاذب (مثلاً تشنج الجفن). · مرض الجفن/ الحجاج الموضعي. · تفزر Dehiscence العضلة الرافعة للجفن المرتبط بالعمر.	· يكون الحاجب منخفضاً وليس مرتفعاً. · قد يوجد شذوذ حجاجي موضعي.

يمكن في بعض الظروف أن تدفع المقلة من الحجاج باتجاه الأمام وذلك بشكل وحيد الجانب (الاندلاق Propptosis) أو ثنائي الجانب (الجحوظ Exophthalmos) وإن أشيع سبب لكلتا الحالتين هو مرض العين الدرقي وتشمل الأسباب الأخرى أورام الحجاج أو الأورام الحبيبية وداء الجيب الكهفي ومرض الحجاج الالتهابي (الورم الكذاذب Pseudotumour).

اضطرابات الحدقة:
تتم الاستجابة الحدقية للضوء باجتماع النشاط الودي واللاودي. تنشأ الألياف اللاودية من النواة الجزئية للعصب الثالث وهي نواة إيدينجر-ويستفالك Edinger-Westphal، ثمم تمر هذه الألياف مع العصب الثالث لتتشابك في العقدة الهدبية قبل أن تعصب المضيقة الحدقية للقزحية. أما الألياف الودية فتنشأ في الوطاء Hypothalamus ثم تنزل للأسفل إلى جذع الدماغ والحبل الشوكي الرقبي قبل أن تخرج عند الفقرةT1 وترجع عائدة إلى العين مترافقة مع الشريان السباتي الباطن وتعصب موسعة الحدقة.

إن الآفات في السبيل الودي تسبب متلازمة هورنر Horner (انظر الشكل 24). كذلك تتضيق الحدقتان كجزء من منعكس القرب Near Reflex (يترافق مع المطابقة والتقارب Convergence).

الشكل 24: متلازمة هورنر في الجانب الأيمن ناجمة عن انتقالات جانب فقرية عند T1.

تسبب آفات العصب المحرك العيني والعقدة الهدبية والتعصيب الودي اضطرابات صادرة Efferent مميزة في عمل الحدقبة. تحدث العيوب الصادرة الواردة نتيجة لأذية العصب البصري وتسبب ضعف استجابة الحدقة المباشرة للضوء رغم أنها تترك الاستجابة المتوافقة سليمة والتي تحدث نتيجة لتنبيه العين السليمة. إن الأذية البنيوية على القزحية ذاتها قد تؤدي أيضاً إلى شذوذات الحدقة. وقد تم إعطاء ملخص في (الجدول 47).

الجدول 47: الاضطرابات الحدقية.
الاضطراب	السبب	المظاهر العينية	المظاهر المرافقة
شلل العصب الثالث.	· انظر الجدول 45.	· توسع الحدقة. · شلل العضلات خارج المقلة (تكون العين بشكل وصفي متجهة للأسفل والخارج). · الإطراق التام.	· المظاهر الأخرى لشلل العصب الثالث (انظر الجدول 46).
متلازمة هورنر (انظر الشكل 24).	· آفة في التعصيب الودي.	· الحدقة الصغيرة. · الإطراق الجزئي. · تغاير تلون القزحية (إذا كانت خلقية).	· فشل التعرق بنفس الجانب (انقطاع التعرق Anhidrosis).
متلازمة هولميس - آدي (حدقة آدي).	· آفة في العقدة الهدبية (مجهول السبب عادة).	· توسع الحدقة. · افتراق الضوء - القرب (تستطيع العين المطابقة لكنها لا ترتكس للضوء). · حركية دودية للقزحية أثناء التقلص. · اضطراب المطابقة.	· فقد المنعكسات المعمم.
حدقة آرجيل-روبيرتسون.	· آفة في الدماغ المتوسط الظهري (الإفرنجي عادة).	· حدقتان صغيرتان وغير منتظمتين. · افتراق الضوء - القرب.	· المظاهر الأخرى للتابس الظهري.
الأذية الحدقية الموضعية	· الرض/ المرض الالتهابي.	· حدقتان غير منتظمتين مع التصاقات إلى العدسة غالباً (التصاقات القزحية). · درجات متنوعة من الارتكاس.	· المظاهر الأخرى للرض/ المرض الالتهابي المستبطن (مثل الساد، العمى..الخ).
الخلل الحدقي الوارد النسبي (حدقة ماركوس غن)	· أذية العصب البصري (انظر الجدول 44.	· الحدقتان متناظرتان، لكن درجة التوسع تعتمد على أي العينين هي المنبهة.	· نقص حدة الإبصار/ رؤية الألوان. · العتمة المركزية. · وذمة الحليمة/ شحوب القرص البصري.

قضايا عند المسنين.

· اضطرابات الحدقة.

· ينقص الحجم الوسطي للحدقة بشكل مترق مع التقدم بالعمر وهذا يزيد من صعوبة الرؤية في الضوء الخافت عند الأشخاص المسنين.

· كذلك تزيد صعوبة رؤية القرص البصري عند تنظير العين حيث ينقص حجم الحدقة دون 1-2 ملم وقد يكون توسيع الحدقة بقطرات العين ضرورياً. ويجب عدم القيام بذلك إذا كان تقييم حجم الحدقة ضرورياً كما هو الحال في تدبير المريض غير الواعي أو المصاب بالتخليط Confused.

اضطرابات القصر البصري

A. تورم القرص البصري Optic Disc Swelling:
توجد أسباب عديدة لتورم القرص البصري لكن مصطلح وذمة الحليمة Papilloedema يحتفظ به للتورم المترافق مع ارتفاع الضغط داخل القحف.

يحدث في ارتفاع الضغط داخل القحف مهما كان سببه إعاقة للجريان البلازمية المحوري Axoplasmic Flow من الخلايا العقدية الشبكية عند الصفيحة المصفوية. ويؤدي ذلك إلى تورم الألياف العصبية الذي يؤدي بدوره إلى احتقان الأوعية الشعرية والأوردة وحدوث وذمة الحليمة.

إن العلامة الأولى هي توقف النبضان الوريدي السوي المشاهد في القرص ثم تصبح حواف القرص محمرة اللون (مبيغة Hyperemic). تصبح حواف القرص غير واضحة ثم يرتفع كامل القرص ويرافق ذلك غالباً نزوف في الشبكية (انظر الشكل 25).

الشكل 25: آلية وذمة القرص البصري (وذمة الحليمة).
A. الحالة السوية.
B. وذمة القرص (بسبب ورم مخي مثلاً).
C. صورة لقاع العين اليسرى تظهر وذمة القرص البصري مع نزف قليل في الجانب الأنفي من القرص.

إن الأسباب الأخرى لتورم القرص البصري مذكورة في (الجدول 48). إن بعض الاختلافات الطبيعية في مظهر القرص قد تبدو كتورم مرضي في القرص (وذمة الحليمة الكاذبة Pseudo-Papilloedema).

الجدول 48: الأسباب الشائعة لتورم القرص البصري.

· ارتفاع الضغط داخل القحف:

· آفة كتلية في المخ (الورم-الخراج).

· موه الرأس، النزف، الورم الدموي.

· فرط الضغط داخل القحف مجهول السبب.

· انسداد النزح الوريدي العيني:

· انسداد الوريد الشبكي المركزي.

· خثار الجيب الكهفي.

· الاضطرابات الجهازية التي تؤثر على الأوعية الشبكية:

· فرط ضغط الدم.

· التهاب الأوعية.

· فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم.

· أذية العصب البصري:

· زوال الميالين (التهاب العصب البصري/ التهاب الحليمة).

· اعتلال العصب البصري الوراثي لليبر.

· الإقفار.

· الذيفانات (مثل الميثانول).

· ارتشاح القرص البصري.

· الساركويد.

· الورم الدبقي.

· اللمفوما.

B. الضمور البصري Optic Atrophy:
يؤدي فقد ألياف العصب البصري إلى شحوب القرص البصري لأن المشيمية تصبح مرئية (انظر الشكل 26).

يحدث شحوب القرص (الضمور البصري) بعد أذية العصب البصري وتشمل الأسباب التهاب العصب البصري السابق أو الأذية الإقفارية أو وذمة الحليمة طويلة الأمد وانضغاط العصب البصري والرض والحالات التنكسية (مثل رنح فريد رايخ)