هناك العديد من الأعراض
المختلفة لاضطراب المثانة والأمعاء يمكن أن
تحدث نتيجة لخلل وظيفة الجهاز العصبي.
I. المثانة: BLADDER
تشابه المثانة العضلات الهيكلية من حيث أن
التحكم العصبي بها يمكن أن يقسم إلى مكونتين
هما العصبون المحرك العلوي والعصبون المحرك
السفلي. يتوضع التحكم الواعي بالتبول ضمن
القشر أمام الجبهي الأيمن وتمر الاتصالات
من هنا إلى مركز التحكم والتنسيق الرئيسي
في الجسرم ومركز التبويل الجسري ومن هناك
تنزل إلى الحبل الشوكي وتتواجد ضمن الحبلين
الجانبيين في الجهتين.
يغادر التعصيب الودي للمثانة من L2-T10 حيث
يتشابك مع الضفيرة الخثلية السفلية، في حين
يغادر التعصيب اللاودي من S4-S2. إضافة لذلك
هناك تعصيب جسدي إضافي للمصرة البعيدة (الإرادية)
ينشأ من S4-S2 وتغادر مع العصب الفرجي (الاستحيائي)
Pudendal. يؤدي تنبيه الألياف الودية لاسترخاء
العضلة الدافعة Detrusor Muscle وتقلص عنق
المثانة في حين يؤدي تنبيه الألياف اللاودية
لحدوث تأثيرات معاكسة.
إن الألياف الواردة من جدار المثانة تمر عبر
الأعصاب الحوضية والخثلية. وفي حال غياب التحكم
الواعي (السكتة-الخرف) يؤدي تمدد المثانة
إلى درجة الامتلاء الكامل تقريباً Nearcapacity
إلى تحريض منعكس تقلص العضلة الدافعة (مماثل
لمنعكس تمطط العضلة). وتؤدي التغيرات المتبادلة
Reciprocal Changes في التفعيل الودي واسترخاء
المصرة البعيدة لحدوث إفراغ متناسق للمثانة.
ومع ذلك فإن التحكم الواعي من القشر أمام
الجبهي الأنسي يثبط في الحالة الطبيعية إفراغ
المثانة حتى يكون ذلك مقبولاً من الناحية
الاجتماعية.
تؤدي الأذية على مكونة "العصبون المحرك السفلي"
أي الأعصاب الحوضية والفرجية (الاستحيائي)
لحدوث رخاوة المثانة والمصرة وبالتالي حدوث
سلسل الإفاضة Overflow Incontinence ويترافق
ذلك غالباً مع فقد الحس الفرجي. قد تكون مثل
هذه الأذية ناجمة عن مرض المخروط النخاعي
أو جذمور العصب العجزي إما ضمن الأم الجافية
(كما هو الحال في التهاب السحايا الالتهابي
أو الكارسينومي) أو أثناء مرورها عبر العجز
(الرض أو الخباثة) أو بسبب أذية على الأعصاب
نفسها في الحوض (الخمج، الورم الدموي، الرض،
الخباثة).
تؤدي الأذية في الجسر أو الحبل الشوكي لحدوث
خلل وظيفة المثانة من نمط العصبون المحرك
العلوي بسبب النشاط الزائد للتعصيب اللاودي
غير المسيطر عليه. تكون المثانة صغيرة وحساسة
بشكل كبير للتمدد (بشكل مماثل للشناج). ويؤدي
ذلك إلى التكرار البولي Frequency والإلحاح
البولي Urgency وسلس الإلحاح.
كذلك سوف يؤدي فقد التحكم التنسيقي لمركز
التبول الجسري إلى ظاهرة خلل التآزر بين المصرة
والعضلة الدافعة Detrusor-Sphincter Dyssynergia
حيث لا يوجد تنسيق بين تقلص العضلة الدافعة
واسترخاء المصرة ولهذا سوف تحاول غالباً المثانة
المتشنجة إفراغ البول رغم انغلاق المصرة.
ويتظاهر ذلك بالإلحاح البولي وعدم القدرة
على التبويل، ويكون ذلك مكرباً للمريض ومؤلماً
وقد يستمر عدة دقائق قبل القدرة على الإفراغ
الجزئي للمثانة. وهناك غالباً ثمالة من البول
متبقية بعد التبويل وهذه عرضة للخمج وقد يؤدي
الضغط العالي في المثانة المديد لحدوث الفشل
الكلوي.
يمكن أن تؤدي الآفات الأشد في الحبل الشوكي
كما هو الحال في انضغاط الحبل الشوكي أو الرض
لحدوث الاحتباس البولي الذي لا يكون مؤلماً
لأن حس المثانة الذي ينقل في الحالة السوية
عبر السبل المهادية الشوكية الجانبية يكون
مقطوعاً.
تؤدي الأذية في الفصين الجبهيين الأنسيين
لفقد إدراك امتلاء المثانة مع حدوث سلسل تالٍ.
قد يؤدي الضعف المعرفي المرافق لحدوث التبويل
غير الملائم. وهذه المظاهر تشاهد بشكل وصفي
في موه الرأس والأورام الجبهية والخرف والأورام
الدموية تحت الجافية في الفصين الجبهيين.
من المهم عند مواجهة مريض لديه أعراض مثانية
محاولة تحديد مكان الآفة اعتماداً على القصة
المرضية والفحص السريري مع أن معظم المشاكل
المثانية ليست عصبية إلا إذا وجدت علامات
عصبية صريحة. تم تلخيص المظاهر السريرية في
(الجدول 49).
الجدول 49: المثانة العصبية: المظاهر
السريرية والمعالجة.
|
·
|
مكان الآفة
|
النتيجة
|
المعالجة
|
·
المثانة الوانية Atonic (العصبون المحرك السفلي)
|
·
آفات القطع العجزية من الحبل
الشوكي (المخروط النخاعي).
·
آفات الجذور والأعصاب العجزية.
|
·
فقد تقلص العضلة الدافعة.
·
صعوبة البدء بالتبول.
·
تمدد المثانة مع الإفاضة.
|
·
القثطرة الذاتية المتقطعة.
·
القثطرة.
|
·
المثانة مفرطة التوتر (العصبون
المحرك العلوي)
|
·
آفة السبيل الهرمي في الحبل
الشوكي أو جذع الدماغ.
·
|
·
الإلحاح البولي مع سلس الإلحاح.
·
عدم تناسق المصرة المثانية
(خلل التآزر).
·
الإفراغ غير التام للمثانة.
·
|
·
مضادات الكولين.
·
الأوكسي بوتينين (5 ملغ كل
8-12 ساعة).
·
الإيميبرامين (25 ملغ كل
12 ساعة).
·
التولتيرودين (2 ملغ كل 12
ساعة).
·
القثطرة الذاتية المتقطعة.
·
|
·
الآفات القشرية
|
·
بعد مركزية.
·
قبل مركزية.
·
جبهي.
|
·
فقد إدراك امتلاء المثانة.
·
صعوبة البدء بالتبويل.
·
التبويل غير الملائم.
·
فقد التحكم الاجتماعي.
|
·
القثطرة المتقطعة.
·
القثطرة المتقطعة.
·
القثطرة.
|
يشمل تدبير الاضطراب
المثاني كشف السبب وتصحيحه إن كان ذلك ممكناً.
إن المثانات مفرطة النشاط Overactive (التشنجية
Spastic) شائعة في المرض العصبي ويمكن تخفيف
نشاط العضلة الدافعة غير المرغوب (وبالتالي
تخفيف الإلحاح البولي) بواسطة الأدوية المضادة
للكولين مثل الأوكسي بوتينين Oxybutynin أو
التولتيرودين Tolterodine أو الإيميبرامين
Imipramine. وهذه الأدوية لن تحل مشكلة خلل
التآزر بين العضلة الدافعة والمصرة، وقد يكون
من الضروري تعليم المريض كيف يجري القثطرة
المتقطعة الذاتية (ISC)ءIntermittent
Clean Self Catheterisation بشكل نظيف حيث
ينقص التكرار البولي عن طريق إفراغ المثانة
بشكل منتظم كذلك ينقص احتمال حدوث الخمج.
يساعد فحص المثانة بفائق الصوت غالباً في
هذه الحالة حيث يقترح حجم الثمالة الكبير
بعد التبويل (الذي يتجاوز 100 مل) أن ISC
ستكون ضرورية. إن المثانة الرخوة أقل شيوعاً
ولسوء الحظ ليس هناك معالجة دوائية فعالة،
ولهذا السبب فإن هؤلاء المرضى يحتاجون لإجراء
ISC. قد تكون القثطرة طويلة الأمد (الإحليلية
أو فوق العانة) ضرورية في المثانات الرخوة
أو التشنجية لكن يفضل تجنب ذلك على الإطلاق
إن كان ذلك ممكناً لأنها تترافق مع زيادة
الخمج إضافة إلى المشاكل التقنية مثل الانسداد.
II. المستقيم: RECTUM
يمتلك المستقيم مدخولاً Input (تعصيباً) كوليني
الفعل استثارياً آتياً من التعصيب العجزي
اللاودي إضافة إلى تعصيب ودي تثبيطي مشابه
لتعصيب المثانة ويعتمد الحصر (الاستمساك)
Continence بشكل كبير على تقلص العضلات الهيكلية
وهي العضلات العانية المستقيمية وعضلات قاع
الحوض التي يتم تعصيبها بواسطة الأعصاب الفرجية
إضافة إلى مصرتي الشرج الباطنة والظاهرة.
تؤدي أذية المكونات المستقلة لحدوث الإمساك.
أما الآفات التي تؤثر على المخروط النخاعي
والجذور الجسدية S2-S4 والأعصاب الفرجية فتسبب
سلس البراز.
III. الانتصاب القضيبي
والقذف: PENILE ERECTION AND EJACULATION
إن هاتين الوظيفتين المرتبطتين تقعان تحت
السيطرة المستقلة عن طريق أعصاب الحوض (اللاودية
4-S2) والأعصاب الخثلية (الودية 2-L1).
إن التأثيرات النازلة من المخيخ هامة من أجل
الانتصاب نفسي المنشأ لكن الانتصاب يمكن أن
يحدث كظاهرة انعكاسية صرفة استجابة للتنبيه
التناسلي.
إن الانتصاب لاودي بشكل كبير ويضعف بالأدوية
التي لها تأثيرات مضادة للكولين كذلك ببعض
الأدوية الخافضة لضغط الدم والأدوية المضادة
للاكتئاب. إن الفعالية الودية هامة للقذف
وقد يتم تثبيطها بمناهضات المستقبلة الأدرينالينية
ألفا (محصرات ألفا).
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال