A. الأسباب والفيزيولوجيا المرضية Aetiology and pathophysiology:
ينجم التضيق التاجي دائماً (بشكل غالب) عن الحمى الرثوية، ولكن عند المسنين يمكن أن ينجم هذا التضيق عن تكلسه الشديد، كذلك يوجد شكل نادر خلقي منه.

في تضيق الدسام التاجي الرثوي نلاحظ أنه فتحته تصغر ببطء نتيجة التليف المترقي وتكلس الوريقات الدسامية والتحام الشرف والجهاز تحت الدسامي وبالتالي يعاق الجريان الدموي من الأذينة اليسرى باتجاه البطين الأيسر مما يؤدي لارتفاع الضغط ضمن الأذينة اليسرى وبالتالي حدوث احتقان وريدي رئوي وضيق نفس. يحدث توسع وتضخم في الأذينة اليسرى، ويغدو امتلاء البطين الأيسر معتمداً أكثر على تقلص الأذينة اليسرى.

إن أية زيادة في معدل نبض القلب تقصر فترة الانبساط (الفترة التي يكون الدسام التاجي مفتوحاً خلالها) وتؤدي للمزيد من ارتفاع الضغط ضمن الأذينة اليسرى، كذلك فإن الحالات التي تتطلب زيادة نتاج القلب سترفع أيضاً الضغط ضمن الأذينة اليسرى، ولذلك يتحمل مرضى التضيق التاجي الجهد والحمل بشكل سيئ.

تبلغ مساحة فتحة الدسام التاجي الطبيعية حوالي 5 سم2 خلال الانبساط وقد تنقص إلى 1 سم2 أو أقل في حالات التضيق الشديد. يبقى المريض لا عرضياً عادة إلى أن يغدو التضيق شديداً بشكل متوسط على الأقل (حوالي 2سم2 أو أقل). في البداية تظهر الأعراض فقط خلال الجهد، على كل حال يترافق التضيق الشديد مع ارتفاع مستمر في ضغط الأذينة اليسرى وقد تظهر الأعراض خلال الراحة. إن انخفاض مطاوعة الرئة نتيجة الاحتقان الوريدي الرئوي المزمن يساهم في ضيق النفس. وقد يسبب نقص النتاج القلبي التعب للمريض.

إن الرجفان الأذيني الناجم عن التوسع المترقي في الأذينة اليسرى شائع جداً. إن حدوث الرجفان الأذيني يحرض غالباً وذمة رئوية لأن تسرع القلب المرافق وفقد التقلص الأذيني يؤديان غالباً لتدهور هيموديناميكي ملحوظ مع ارتفاع سريع في ضغط الأذينة اليسرى. وبالمقابل فإن الارتفاع بشكل تدريجي أكثر في ضغط الأذينة اليسرى يميل لأن يسبب زيادة في المقاومة الوعائية الرئوية التي تؤدي بدورها لارتفاع توتر الشريان الرئوي الذي قد يحمي المريض من وذمة الرئة.

إن أقل من 20% من مرضى التضيق التاجي يبقون محافظين على النظم الجيبي، وإن العديد منهم لديه أذينة يسرى صغيرة ومتليفة ولديه ارتفاع شديد في التوتر الرئوي.

إن كل مرضى التضيق التاجي وخصوصاً المصابين بالرجفان الأذيني معرضون لخطورة حدوث خثار ضمن الأذينة اليسرى وبالتالي تطور انصمام خثري جهازي. وقبل إدخال المميعات للممارسة كانت الصمات مسؤولة عن ربع وفيات مرضى التضيق التاجي.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
ذكرت المظاهر الرئيسة للتضيق التاجي في (الجدولين 76 و 77).

1. الأعراض Symptoms:
تعد الزلة التنفسية المرتبطة بالجهد العرض المسيطر عادة. يتضاءل تحمل المريض للجهد بشكل بطيء جداً على مدى عدة سنوات، وغالباً لا يتنبه المرضى لاشتداد عجزهم. وفي النهاية تظهر الأعراض خلال الراحة. تؤدي وذمة الرئة الحادة أو ارتفاع التوتر الرئوي إلى حدوث نفث دم أحياناً. أحياناً يكون الانصمام الجهازي هو العرض الذي يراجع به المريض.

2. العلامات Signs:
تزداد القوى التي تفتح وتغلق الدسام التاجي بارتفاع الضغط ضمن الأذينة اليسرى. ولذلك نلاحظ غالباً أن الصوت القلبي الأول (S1) يكون مرتفعاً بشكل غير طبيعي بل وحتى مجسوس أحياناً (ضربة القمة التي تنقر بقوة). قد تسمع قصفة الانفتاح التي تتحرك لتقترب من الصوت الثاني (S2) مع اشتداد التضيق التاجي وتفاقم ارتفاع ضغط الأذينة اليسرى. على كل حال قد يكون الصوت القلبي الأول وقصفة الانفتاح غير مسموعين في حال كان الدسام التاجي متكلساً بشدة.

يسبب الجريان المضطرب ظهور نفخة منخفضة النغمة في منتصف الانبساط مميزة وأحياناً يؤدي لظهور الهرير (انظر الشكل 86). تشتد هذه النفخة بالجهد وخلال الانقباض الأذيني (الاشتداد السابق للانقباض). في مرحلة باكرة من المرض قد تكون النفخة السابقة للانقباض هي الاضطراب الإصغائي الوحيد المكتشف، ولكن عندما يكون المريض عرضياً فإن النفخة تمتد عادة من قصفة الانفتاح إلى الصوت القلبي الأول. يسبب وجود قلس تاجي مرافق ظهور نفخة شاملة للانقباض تنتشر باتجاه الإبط.

الشكل 86 (اضغط على الشكل للتكبير): التضيق التاجي: النفخة وإظهار مدروج الضغط الانبساطي بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر. يعكس المدروج المتوسط مساحة الفوهة بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر خلال الانبساط). الصوت الأول مرتفع ويوجد قصفة انفتاح (Os) ونفخة بمنتصف الانبساط (MDM) مع اشتداد قبل انقباضي. A: تصوير القلب بالصدى يظهر تضيق فتحة الدسام التاجي خلال الانبساط. B: يظهر التصوير بالدوبلر الملون الجريان المضطرب.

في حال حدث عند المريض ارتفاع توتر رئوي فقد نشاهد رفعة البطين الأيمن على حافة القص اليسرى (ناجمة عن فرط ضخامة البطين الأيمن) واشتداد المكون الرئوي من الصوت القلبي الثاني. يسبب قلس الدسام مثلث الشرف الناجم عن توسع البطين الأيمن ظهور نفخة انقباضية وموجات انقباضية في النبض الوريدي.

غالباً ما تظهر العلامات الفيزيائية للتضيق التاجي قبل ظهور الأعراض، وإن كشفها مهم جداً ولاسيما خلال الحمل.

C. الاستقصاءات Investigations:
قد يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الجدول 78) الموجات P المثلمة (المشطورة) (P التاجية) المترافقة مع فرط ضخامة الأذينة اليسرى، وقد يظهر الرجفان الأذيني كذلك. قد توجد علامات تشير لفرط ضخامة البطين الأيمن (ارتفاع توتر رئوي).

قد تظهر صورة الصدر البسيطة  ضخامة الأذينة اليسرى والزائدة الأذينية Appendage وضخامة الشريان الرئوي الرئيسي، ومظاهر الاحتقان الوريدي الرئوي (ضخامة الأوردة الرئوية العلوية وظهور ظلال خطية أفقية في الزوايا الضلعية الحجابية).

يمكن لتصوير القلب بالصدى بالدوبلر أن يؤمن تقييماً نوعياً للتضيق التاجي، وبغض النظر عن قدرته على تأكيد التشخيص فإنه يسمح بتقييم شدته ويعطي أيضاً معلومات عن مدى صلابة وتكلس الشرف الدسامية وعن حجم الأذينة اليسرى وعن ضغط الشريان الرئوي وعن الحالة الوظيفية للبطين الأيسر (انظر الشكل 86).

قبل إدخال تقنية التصوير بالصدى كان الأطباء يعتمدون على القثطرة القلبية لتحديد شدة التضيق التاجي بقياس المدروج عبر الدسام التاجي من الضغوط المسجلة بنفس الوقت في البطين الأيسر والأذينة اليسرى (أو الضغط الإسفيني الشعري الرئوي). لا يزال للقثطرة القلبية دور في تقييم القلس التاجي المرافق والداء الإكليلي المرافق.

D. التدبير Management:
يجب علاج المرضى الذين لديهم أعراض طفيفة دوائياً، ولكن العلاج النوعي للتضيق التاجي يكون برأب الدسام بالبالون أو بضع الدسام التاجي أو باستبداله ويجب التفكير بهذه التداخلات في حال استمرت الأعراض رغم العلاج الدوائي أو في حال تطور ارتفاع توتر رئوي شديد.

1. العلاج الدوائي Medical management:
يتألف هذا العلاج من المميعات لإنقاص خطورة الانصمام الجهازي، ومن مشاركة بين الديجوكسين مع حاصرات بيتا أو مع أحد ضادات الكلس المبطئة للنبض لإبطاء معدل الاستجابة البطينية في حال حدوث رجفان أذيني (أو لمنع استجابة بطينية سريعة إذا كان سيتطور الرجفان الأذيني) كذلك تعطى المدرات لضبط الاحتقان الرئوي والصادات للوقاية من التهاب الشغاف الخمجي (انظر لاحقاً).

2. رأب الدسام التاجي بالبالون Mitral balloon valvuloplasty:
يعد الطريقة العلاجية المنتخبة في حال توفرت معايير معينة (انظر الجدول 79). قد يستطب اللجوء لبضع الدسام التاجي المغلق أو المفتوح في حال عدم توافر التجهيزات أو الخبرات لرأب الدسام. إن المرضى الذين خضعوا للرأب أو لبضع الدسام التاجي يجب أن يتناولوا الصادات للوقاية من التهاب الشغاف الخمجي، ويجب أن يتابعوا بمعدل 1-2 مرة سنوياً لأنهم قد يتعرضون لعود التضيق، إن الأعراض السريرية والعلامات مؤشر على شدة نكس التضيق ولكن الإيكو دوبلر يؤمن تقييماً أدق.

3. استبدال الدسام التاجي Mitral valve replacement:
يستطب استبدال الدسام التاجي في حال وجود قلس تاجي جوهري أو في حال كان الدسام صلباً ومتكلساً (انظر لاحقاً).

طباعة

ارسال