A. الأسباب والفيزيولوجيا المرضية Aetiology and pathophysiology:
قد تنجم هذه الحالة عن مرض يصيب شرف الدسام الأبهري (مثال: الدسام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي، الداء الرثوي القلبي، التهاب الشغاف الخمجي) أو عن توسع الجذر الأبهري انظر (الجدول 87).

يتوسع ويتضخم البطين الأيسر للمعاوضة عن القلس، وقد يتضاعف نتاج الضربة الخاصة بالبطين الأيسر في النهاية بمقدار ضعفين أو ثلاثة أضعاف وبالتالي تغدو الشرايين الكبيرة نابضة بشكل واضح. حالما يتطور المرض يرتفع الضغط الانبساطي الخاص بالبطين الأيسر (في البداية عند بذل الجهد فقط) ويتطور ضيق النفس.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
إلى أن يظهر ضيق النفس يكون العرض الوحيد هو إحساس المريض بنبض قلبه، ولاسيما عندما يستلقي على جانبه الأيسر، تنجم هذه الظاهرة عن زيادة حجم الضربة (انظر الجدول 88).

أحياناً تكون الزلة التنفسية الانتيابية الليلية العرض الأول, وقد يصاب المريض بالخناق أو بالوذمة المحيطية. وضحنا ميزات النفخة في (الشكل 90). رغم أنها تسمع بشكل أمثل على حافة القص اليسرى فإنها أحياناً تكون أعلى على حافته اليمنى، إن الهرير نادر. إن النفخة الانقباضية الناجمة عن زيادة حجم الضربة شائعة ولا تشير للتضيق بالضرورة.

الشكل 90 (اضغط على الشكل للتكبير): القلس الأبهري. تسمع النفخة الانبساطية الباكرة بشكل أفضل على حافة القص اليسرى، وقد تترافق مع نفخة قذفية انقباضية ناجمة عن زيادة حجم الضربة. قد يؤدي القلس إلى توسع قوس الأبهر والبطين الأيسر. A: تصوير قلب بالصدى مع إظهار الاندفاع القلسي بالدوبلر الملون (السهم) LV=البطين الأيسر، LA= الأذينة اليسرى، AO= الأبهر.

في حال كان التسرب طفيفاً فإن النفخة لن تسمع إلا بعد اتباع الخطوات المذكورة في (الشكل 90)، وهو أمر جوهري بقصد الكشف الباكر عن التهاب الشغاف الخمجي الذي أصاب الدسام الأبهري.

على كل حال عندما يكون التسرب كبيراً يكون التشخيص في العادة سهلاً حيث يظهر نبضان صريح وقوي في الشرايين الكبيرة ويظهر النبض المنخمص Collapsing Pulse وضغط انبساطي منخفض وزيادة ضغط النبض مع ظهور رفعة صدمة القمة (فرط حمل حجمي) ودفعة قبل انقباضية وصوت قلبي رابع.

يسبب اندفاع الدم القالس الرفيف وفي حال كان شديداً سيؤدي لانغلاق جزئي لوريقة الدسام التاجي الأمامية وهذا قد يجعل الدسام التاجي متضيقاً وظيفياً مما يؤدي لظهور نفخة ناعمة في منتصف الانبساط (نفخة أوستن فلنت).

في حالة القلس الأبهري الحاد (مثال: انثقاب الشرفة الأبهرية في سياق التهاب الشغاف) قد لا يوجد وقت لتطور ضخامة وتوسع معاوضين في البطين الأيسر وبالتالي قد تسيطر مظاهر قصور القلب. ولحد أبعد من ذلك نجد أنه في هذه الحالة قد تتقنع العلامات الكلاسيكية للقلس الأبهري بتسرع القلب وبالارتفاع المفاجئ في ضغط نهاية الانبساط الخاص بالبطين الأيسر، ولذلك غالباً يكون ضغط النبض ضيقا ًوقد تكون النفخة الانبساطية قصيرة أو حتى غائبة.

C. الاستقصاءات Investigations:
تظهر صورة الصدر الشعاعية بشكل مميز توسعاً قلبياً وأبهرياً مع علامات قصور القلب الأيسر انظر (الجدول 89). عندما يكون القلس ملحوظاً قد يظهر تخطيط القلب الكهربي فرط ضخامة البطين الأيسر وتبدلات الوصلة ST. يظهر تصوير القلب بالصدى (في حالة القلس الأبهري) نموذجياً توسعاً في البطين الأيسر مع تقلصه بشكل عنيف (إلى أن يحدث قصور القلب).

قد يوجد رفيف يصيب الوريقة الأمامية للدسام التاجي نتيجة الدفع القلسي وقد تظهر تنبتاتفي حالة الإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي. يكشف القلس بسهولة بواسطة الإيكو دوبلر. في حالة القلس الأبهري الحاد الشديد نجد أن الارتفاع السريع في الضغط الانبساطي الخاص بالبطين الأيسر قد يسبب انغلاقاً باكراً للدسام التاجي. يمكن للقثطرة القلبية وتصوير الأبهر الظليل أن يساعدا في تقييم شدة القلس ودرجة توسع الأبهر.

D. التدبير Management:
يجب علاج السبب المستبطن مثل الإفرنجي أو التهاب الشغاف الخمجي. يستطب استبدال الدسام الأبهري في حال سبب القلس الأعراض. على كل حال قد يستطب العمل الجراحي أيضاً عند المريض اللاعرضي في حال وجود ضخامة قلبية مترقية على صورة الصدر أو وجود دليل بتصوير القلب بالإيكو على تدهور وظيفة البطين الأيسر.

وجد أن موسعات الأوعية (مثل مثبطات ACE) تمنع ترقي توسع البطين الأيسر وينصح بها للمرضى اللاعرضيين. يحتاج هؤلاء المرضى اللاعرضيين لتقييم منتظم بواسطة تصوير القلب بالصدى عادة بمعدل مرة كل عام لكشف أية علامات مبكرة على التوسع البطيني. قد يستطب إجراء استبدال جراحي لجذر الأبهر عندما يكون توسعه هو سبب القلس الأبهري (مثل متلازمة مارفان).

طباعة

ارسال