في المناطق
المتطورة يلاحظ أن كل أمراض الشرايين المحيطية تقريباً ناجمة عن التصلب
العصيدي والذي كنا قد ناقشناه في سابقاً. إن إمراضية هذه الأدواء مشابهة
للداء الإكليلي، وتشمل أهم عوامل الخطورة كلاً من التدخين والداء السكري
وفرط شحوم الدم وارتفاع التوتر الشرياني.
ويعد تمزق الصفيحة العصيدية
مسؤولاً عن معظم المظاهر الخطيرة لهذه الأمراض، ويحدث هذا التشقق غالباً
ضمن صفيحة مزمنة لا عرضية سابقاً.
إن حوالي 20% من الناس المتوسطي العمر (55-75 سنة) في المملكة المتحدة
مصابون بأحد أمراض الشرايين المحيطية ولكن ربع هؤلاء فقط ستظهر لديهم
الأعراض.
تعتمد المظاهر السريرية على الموضع التشريحي للآفة وعلى وجود أو
غياب التروية الرادفة وعلى سرعة حدوث الأذية وآليتها (انظر الجدول 65).
الجدول 65: العوامل التي
تؤثر على المظاهر السريرية لأمراض الشرايين المحيطية.
|
الموضع التشريحي:
|
الدوران الدماغي:
·
نوبة نقص تروية عابرة،
كمنة عابرة، إقفار فقري قاعدي.
الشرايين الكلوية:
·
ارتفاع التوتر الشرياني
والقصور الكلوي.
الشرايين المساريقية:
·
خناق مساريقي، إقفار معوي
حاد.
الأطراف (الساقين < الذارعين):
·
عرج متقطع، إقفار حرج في
الطرف، إقفار حاد في الطرف.
|
الدوران الرادف:
|
·
قد يكون انسداد أحد
الشرايين السباتية لا عرضياً عند المريض الذي لديه دوران كامل ضمن دائرة ويليس.
·
أما في حال عدم وجود دوران
رادف فمن المحتمل أن يصاب المريض بالنشبة.
|
سرعة حدوث المرض:
|
·
في حال تطور داء الشرايين
المحيطية بشكل تدريجي فإنه سيتطور دوران رادف.
·
وبالمقابل فإن الانسداد
المفاجئ لشريان كان طبيعياً سابقاً يغلب أن يسبب إقفاراً شديداً قاصياً.
|
آلية الأذية:
|
هيموديناميكية:
·
يجب أن تسد العصيدة 70% من
قطر الشريان (تضيق حرج) حتى تُنقص معدل الجريان والضغط خلال الراحة، خلال الجهد
كالمشي مثلاً نجد أن التضيق الأخف بكثير قد يغدو حرجاً، تميل هذه الآلية لأن
تأخذ سيراً سليماً نسبياً بسبب تطور الدوران الرادف.
خثارية:
·
قد يكون انسداد الشريان
المصاب بتضيق حرج منذ فترة طويلة لا عرضياً نتيجة تطور الدوران الرادف، ولكن
التمزق الحاد والخثار اللذين يصيبان الصفيحة التي كانت غير مؤثرة هيموديناميكياً
في السابق، يسببان عادة عقابيل شديدة.
انصمامية عصيدية:
·
تعتمد الأعراض على حجم
الصمة وحملها Load.
·
تعد اللويحة السباتية
(نوبة نقص تروية عابر، الكمنة العابرة، النشبة) ولويحة الشرايين المحيطية
(متلازمة الأصابع والأباخس الزرقاء) أمثلة شائعة عن هذه الحالة.
·
انصمامية خثارية:
·
تنجم هذه الحالة عادة عن
الرجفان الأذيني. وتكون العقابيل السريرية عادة دراماتيكية لأن الصمة غالباً
تكون كبيرة وتميل لأن تسد وبشكل مفاجئ وكامل شرياناً كبيراً وسليماً وغير مزود
بدوران رادف.
|
I. الداء الشرياني المزمن في الطرف السفلي:
CHRONIC LOWER LIMP ARTERIAL DISEASE:
يصيب الداء الشرياني المحيطي
القدمين بنسبة ثمانية أضعاف عما يصيب الذراعين. تتألف الشجرة الشريانية
الخاصة بالطرف السفلي من الشدف الأبهرية الحرقفية (جريان داخلي) والفخذية
المأبضية وتحت المأبضية (جريان سطحي). قد تصاب شدفة أو أكثر بتوزع متبدل
ولا متناظر، يتظاهر إقفار الطرف السفلي بكينونتين سريريتين مختلفتين يسميان
بالعرج المتقطع وإقفار الطرف الحرج.
يمكن تحديد وجود وشدة نقص التروية
اعتماداً على الفحص السريري (انظر الجدول 66) وعلى قياس منسوب الضغط
الكاحلي – العضدي (ABPI) الذي يمثل النسبة بين أعلى ضغط انقباضي مقاس في
الكاحل ونظيره المقاس في العضد. عند الشخص السليم يزيد هذا المنسوب عن 1،
أما عند المصاب بالعرج المتقطع فهو يعادل بشكل نموذجي 0.5-0.9، وفي حالة
نقص تروية الطرف الشديد (الحرج) فإنه يقل عن 0.5.
الجدول 66: مظاهر الإقفار
المزمن في الطرف السفلي.
|
·
يكون النبض ضعيفاً أو حتى
غائباً.
·
قد يسمع لغط يدل على
اضطراب الجريان ولكن لا تتناسب شدته مع شدة الداء المستبطن.
·
نقص درجة حرارة الجلد
الخاص بالطرف المصاب.
·
شحوب الطرف عند رفعه
واحمراره عند تنزيله للأسفل (علامة برغر).
·
تمتلئ الأوردة السطحية
ببطء وتتفرغ (غوتر) عند رفع الطرف بشكل طفيف.
·
ضمور عضلات الطرف المناسب.
·
جفاف وترقق وهشاشة الجلد
والأظافر.
·
تساقط الأشعار عن الطرف
المصاب.
|
A. العرج المتقطع Intermittent claudication:
يعرف العرج المتقطع بأنه الألم
الإقفاري الذي يصيب عضلات الساق ويتحرض بالمشي ويزول بالراحة. يحدث الألم
عادة في عضلات الربلة لأن المرض يميل لأن يصيب الشريان الفخذي السطحي. على
كل حال قد يظهر الألم في الفخذ أو الإلية في حال إصابة الشرايين الحرقفية.
في الحالات النموذجية يأتي الألم بعد المشي لمسافة ثابتة (مسافة العرج)
ويزول بسرعة وبشكل تام عند التوقف عن المشي، وعند العودة للمشي يعود هذا
الألم مرة أخرى. يصف معظم المرضى نموذجاً دورياً لتفاقم وتخامد الأعراض
نتيجة تطور وترقي المرض ثم تطور دوران رادف لاحقاً.
يعاني حوالي 5% من الرجال متوسطي
العمر من مشكلة العرج المتقطع، وبافتراض خضوعهم للعلاج الدوائي الأمثل
(انظر الجدول 67) فإن 1-2% منهم فقط كل سنة ستتطور حالتهم بحيث تحتاج لبتر
الطرف و/أو لعملية إعادة التروية. على كل حال تزيد نسبة المواتة السنوية عن
5% وتعادل 2-3 أضعاف نسبة المواتة الملاحظة عند نفس الفئة العمرية ومن نفس
الجنس من الناس غير المصابين بالعرج المتقطع.
الجدول 67: المعالجة
الدوائية المثلى للداء الشرياني المحيطي.
|
·
يجب التوقف عن التدخين.
·
يجب إجراء تمارين منتظمة
(في الحالات النموذجية للعرج يجب على المريض السير لمدة 30 دقيقة ثلاث مرات
أسبوعياً).
·
تناول دواء مضاد للصفيحات
(أسبيرين 75 ملغ يومياً أو كلوبيدوغريل 75 ملغ يومياً).
·
تخفيض الكوليسترول الكلي
إلى قيمة تقل عن 5 ميلي مول/ليتر (الحمية ± العلاج بالستاتينات).
·
تشخيص وعلاج الداء السكري
(يجب قياس تركيز السكر الصيامي لكل المرضى).
·
تشخيص وعلاج الحالات
المرافقة الشائعة (مثل ارتفاع الضغط وفقر الدم وقصور القلب).
·
يجب أن يعد كل المرضى
الذين لديهم أي مظهر من مظاهر الداء الشرياني المحيطي، يجب أن يعدوا مناسبين
ومؤهلين للعلاج الدوائي الأمثل.
|
إن ارتفاع نسبة المواتة بينهم يرجع لحقيقة مفادها
أن العرج المتقطع يترافق دائماً (بشكل غالب) مع تصلب عصيدي منتشر بشكل
واسع، وبالفعل يموت معظم مرضى العرج المتقطع باحتشاء العضلة القلبية أو
بالنشبة. إن العديد من الإجراءات العامة التي تتخذ لإنقاص المواتة القلبية
قد تحسن أيضاً الحالة الوظيفية للطرف وهي ضرورية لتدبير هؤلاء المرضى.
يجب التفكير بالتداخل (الرأب
الوعائي أو وضع القوالب أو استئصال بطانة الشريان أو تركيب مجازة) فقط بعد
وضع المريض على العلاج الدوائي الأمثل لمدة 6 أشهر على الأقل لتحسين
الأعراض حيث يجرى التداخل فقط للعاجزين بشدة أو عندما تكون حياة المريض
مهددة بالخطر نتيجة عجزه التالي لهذا المرض.
B. إقفار الطرف الحرج Critical limb ischaemia:
تعرف هذه الحالة بأنها ألم في الطرف
خلال الراحة (ليلاً) يحتاج للمسكنات الأفيونية و/أو يترافق مع ضياع نسجي
(تقرح أو موات) يستمر لمدة تزيد عن أسبوعين مع كون الضغط الدموي الكاحلي
أقل من 50 ملمز (انظر الشكل 80)، إن الألم على الراحة دون وجود ضياع نسيجي
مع ضغط كاحلي أكبر من 50 ملم إن هذه الحالة تعرف أحياناً باسم إقفار الطرف
تحت الحرج. وإن مصطلح إقفار الطرف الشديد يستخدم أحياناً لوصف كلا
الكينونتين. في حين أن العرج المتقطع ينجم عادة عن صفيحة ضمن شدفة واحدة
فإن إقفار الطرف الحرج ينجم دائماً عن وجود العديد من الآفات على عدة
مستويات.
|
الشكل 80: ترقي الألم الليلي وتطور الضياع النسيجي. |
يبقى التصوير الشرياني الظليل بتقنية الحذف
الرقمي (IA-DSA) الاستقصاء المنتخب لتشخيص هذه الحالة رغم أنه في القليل من
المراكز يتم تشخيصه بواسطة التصوير بأمواج الصدى الدوبلكس (المزدوجة). إن
العديد من مرضى إقفار الطرف الحرج لم يتلقوا مسبقاً رعاية طبية من أجل
إصابتهم بالعرج المتقطع، وإن السبب الرئيسي لهذا الأمر هو أنهم غالباً ما
يكونون مصابين بأمراض مرافقة تمنعهم من المشي لمسافة تحرض لديهم ألماً
إقفارياً وعلى عكس مرض العرج المتقطع نجد أن مرضى إقفار الطرف الحرج معرضون
لخطر فقد الطرف المؤوف أو حتى لفقد حياتهم أحياناً في غضون أسابيع أو أشهر
ما لم يخضعوا لمجازة جراحية أو لإعادة توعية داخل وعائية.
على كل حال فإن علاجهم صعب لأنهم
يراجعون والمرض في مراحله النهاالمثلى للداء الشرياني المحيطيئية ولديهم
دائماً وبشكل تقريبي عدة أمراض مرافقة شديدة في أجهزة متعددة ويكونون من
المسنين عادة وتكون الأذية الشريانية شديدة وتنتشر على عدة مستويات.
C. الداء الوعائي السكري Diabetic vascular disease:
إن حوالي 5-10% تقريباً من مرضى الداء الشرياني المحيطي مصابون بالداء
السكري، ولكن هذه النسبة ترتفع إلى 30-40% عند مرضى إقفار الطرف الحرج. رغم
أنه كان يعتقد سابقاً أن حالة إقفار الطرف الحرج تنجم عن اعتلال الأوعية
المجهرية الساد على مستوى الشعريات تبين حالياً أن ذلك غير صحيح وأن الداء
السكري لا يعد مضاد استطباب بحد ذاته لعملية إعادة التوعية ضمن الطرف
السفلي. ورغم ذلك فإن القدم السكرية تطرح العديد من المشاكل الخاصة. (انظر
الجدول 68).
الجدول 68: الداء الوعائي
السكري (القدم السكرية).
|
المظهر المرضي
|
الصعوبة
|
التكلس
الشرياني:
|
يكون منسوب
الضغط الكاحلي: العضدي مرتفعاً بشكل زائف بسبب عدم قابلية أوعية الكاحل
للانضغاط. ويوجد صعوبة في لقط الشرايين بالملقط خلال المجازة الجراحية.
المقاومة
لعملية الرأب الوعائي.
|
التثبط
المناعي:
|
المريض مؤهب
للإصابة بالتهاب الهلل السريع الانتشار وللغانغرين ولذات العظم والنقي.
|
الداء الشرياني
المنتشر:
|
تزيد إصابة
الشرايين الإكليلية والدماغية من مخاطر التداخل.
|
الداء القاصي:
|
يميل الداء
الوعائي السكري لأن يصيب أوعية الساق، رغم أن الأوعية التي في القدم تكون بمنأى
عن ذلك، ومع ذلك توجد تحديات تقنية معتبرة لإجراء رأب أو مجازة بشكل جيد لتلك
الأوعية الصغيرة الحجم.
|
اعتلال الأعصاب
الحسية:
|
قد يسبب هذا
الاعتلال عدم الشعور بالألم بشكل كامل حتى عند التعرض للإقفار الشديد و/أو
الضياع النسيجي الواسع اللذين يستدعيان التداخل الإلحاحي. يراجع المرضى السكريون
غالباً متأخرين مع تخرب واسع في القدم. يؤدي فقد الحس العميق لعبء ضغطي غير
طبيعي وتفاقم التخرب المفصلي (مفصل شاركوت).
|
اعتلال الأعصاب
الحركية:
|
إن ضعف
الباسطات والقابضات الطويلة والقصيرة يؤدي لتشوه شكل القدم واضطراب العبء الضغطي
عليها وتشكل الأثفان والتقرح.
|
اعتلال الأعصاب
الذاتية:
|
يؤدي هذا
الاعتلال لجفاف القدم نتيجة نقص معدل إفراز العرق الذي يرطب الجلد في العادة
ويحوي مواد مضادة للبكتريا. وإن التقشر والتشقق يفتحان مدخلاً لدخول الجراثيم.
قد يساهم تدهور الجريان الدموي الخاص بالكاحل والقدم في إحداث قلة العظم
وانضغاطات عظمية.
|
في حال كان الإرواء الدموي كافياً فإننا يمكن أن
نستأصل النسج الميتة اعتماداً على توقعنا بأن الشفاء سيحدث شريطة ضبط
الإنتان وحماية القدم من الضغط. على كل حال إذا كان الإقفار موجوداً أيضاً
فإن الأولوية ستكون لإعادة توعية القدم إن كان ذلك ممكناً. للأسف يراجع
العديد من المرضى السكريين متأخرين بضياع نسجي واسع يكون مسؤولاً عن ارتفاع
نسبة البتر لديهم.
D. داء برغر (التهاب الأوعية الخثاري الساد) Buerger's disease
(thromboangiitis obliterans):
عبارة عن مرض شرياني التهابي ساد
مميز عن التصلب العصيدي. وهو مرض نادر في المملكة المتحدة ولكنه أشيع في
منطقة البحر المتوسط وشمال أفريقيا. يغلب أن يوجد عنصر وراثي قوي محرض له.
يحدث هذا الداء عادة عند ذكور شباب (20-30 سنة) مدخنين، وهو يصيب الشرايين
المحيطية بشكل مميز ليؤدي لظهور عرج في القدمين أو لحدوث ألم خلال الراحة
في الأصابع أو الأباخس. يصيب المرض الأوردة أيضاً ومن الشائع أن يؤدي لحدوث
التهاب وريدي خثري سطحي.
يكون النبض في الكاحل والمعصم
غائباً في العادة ولكن يكون النبض في الشريان العضدي والمأبضي مجسوساً بشكل
مميز. يظهر تصوير الشرايين الظليل تضيق أو انسداد الشرايين تحت الركبة
ولكنها تكون سليمة نسبياً أعلى هذا المستوى.
غالباً ما تهجع الحالة عندما يتوقف
المريض عن التدخين، وقد يفيد إجراء بضع الودي أو تسريب البروستاغلاندين
وريدياً. وإذا استطب إجراء البتر فإنه غالباً ما يقتصر على الأصابع في
البداية، وعلى كل حال غالباً ما يحتاج المريض الذي يستمر بالتدخين للبتر
الثنائي الجانب (أي الطرفين) تحت مستوى الركبة.
II. الداء الشرياني المزمن في الطرف العلوي:
CHRONIC UPPER LIMB ARTERIAL DISEASE:
يعد الشريان تحت الترقوة أشيع موضع لهذا المرض الذي يتظاهر بـ:
ـ عرج في الذراع (نادر).
ـ انصمام عصيدي (متلازمة الأصبع الأزرق): حيث تنحشر صمة صغيرة في الشرايين
الإصبعية، وقد تلتبس الحالة مع ظاهرة رينو (انظر لاحقاً) ولكن ما يميز هذه
الحالة عن ظاهرة رينو أن الأعراض تكون في طرف واحد وليس في الاثنين. قد
يؤدي عدم وضع التشخيص الصحيح إلى البتر في نهاية الأمر.
ـ سرقة الشريان تحت الترقوة: عندما يستخدم الذراع يُسرق الدم من الدماغ عبر
الشريان الفقري ويؤدي ذلك إلى إقفار فقري – قاعدي يتظاهر بالدوام و/أو
العمى القشري و/أو الوهط.
يجب معالجة معظم أمراض الشريان تحت الترقوة بالرأب الوعائي مع أو دون تركيب
القوالب لأن نتائجه جيدة ولأن الجراحة (المجازة بين الشريان السباتي
والشريان تحت الترقوة) صعبة.
III. ظاهرة رينو وداء رينو RAYNAUD'S PHENOMENON AND RAYNAUD'S DISEASE:
A. ظاهرة رينو Raynaud's phenomenon:
قد يحرض البرد وأحياناً الشدة العاطفية تشنجاً في الشرايين المحيطية. تصف
ظاهرة رينو التسلسل المميز لشحوب الأصابع نتيجة التشنج الوعائي ثم الزراق
الناجم عن وجود الدم منزوع الأوكسجين ثم الاحمرار الناجم عن التبيغ (فرط
الإرواء) الارتكاسي.
1. ظاهرة رينو الأولية Primary raynaud's phenomenon:
تدعى هذه الظاهرة بداء رينو أيضاً، وهي تصيب 5-10% من النساء الشابات في
المناطق المعتدلة. الحالة غالباً عائلية وتظهر عادة بعمر 15-30 سنة. لا
تتطور إلى تقرح أو احتشاء ومن غير المعتاد أن تسبب ألماً ملحوظاً. لا حاجة
لإجراء استقصاءات ما، والمريض يجب أن يُطمئن وينصح بتجنب البرد كإجراء
أساسي. قد تكون المعالجة بمحضرات النيفيدبين المديدة مفيدة، السبب المستبطن
غير واضح، ولا يستطب اللجوء لبضع السبيل الودي.
2. ظاهرة رينو الثانوية Secondary raynaud's phenomenon:
تعرف أيضاً باسم متلازمة رينو، وهي تميل للظهور عند الأشخاص المتقدمين أكثر
بالسن مترافقة مع أحد أمراض النسيج الضام (ولاسيما التصلب الجهازي أو
متلازمة CREST) أو مع الأذية المحرضة بالاهتزاز (مثل استخدام معدات الحفر)
أو مع انسداد مخرج الصدر (مثل حالة الضلع الرقبية). بالمقارنة مع الظاهرة
الأولية نلاحظ وجود انسداد ثابت في الشرايين الإصبعية وغالباً يحدث تقرح
وتنخر في قمة الأصابع ويكون الألم شائعاً. يجب حماية الأصابع من الرض ومن
البرد، يجب علاج الإنتان بالصادات ويجب تجنب الجراحة قدر الإمكان. لا تحقق
الأدوية الفعالة وعائياً فائدة واضحة. يساعد بضع السبيل الودي في تخفيف
الأعراض لمدة سنة أو سنتين فقط. قد يفيد تسريب البروستاسيكلين أحياناً.
IV. الإقفار الحاد في الطرف ACUTE LIMB ISCHAEMIA:
تنجم معظم حالات إقفار الطرف الحاد عن الانسداد الخثاري الذي أصاب شدفة
شريانية متضيقة أصلاً أو عن الانصمام الخثاري أو الرض الذي قد يكون طبي
المنشأ. وبغض النظر عن الشلل (العجز عن تحريك الأصابع أو الأباخس) والمذل
(فقد حس اللمس السطحي فوق ظهر القدم أو اليد) فإن الأعراض الأخرى للإقفار
(انظر الجدول 69) الحاد ليست في الحقيقة نوعية للإقفار و/أو لا ترتبط
دائماً بشدة الداء. يشير الألم المحرض بضغط الربلة إلى الاحتشاء العضلي
وإلى قرب حدوث إقفار لا عكوس.
|
الجدول 69: أعراض وعلامات
إقفار الطرف الحاد |
الأعراض والعلامات
|
الملاحظات
|
الألم.
الشحوب.
غياب النبض.
|
قد تغيب كل هذه
الأعراض في الإقفار الحاد التام، وقد تظهر في الإقفار المزمن.
|
البرودة
الشديدة.
|
عرض غير موثوق
لأن الطرف المصاب بالإقفار يتخذ حرارة الوسط المحيط.
|
المذل.
الشلل.
|
مظهرين هامين
للدلالة على قرب حدوث إقفار لا عكوس.
|
|
|
|
يجب مناقشة كل حالات إقفار الأطراف الحاد المشتبه
بها، يجب مناقشتها فوراً مع جراح الأوعية حيث أن ساعات قليلة قد تكون هي
الحد الفاصل بين الموت/ البتر والاستعادة الكاملة لوظيفة الطرف. إذا لم
يوجد مضاد استطباب (على سبيل المثال تسلخ أبهر حاد أو رض ولاسيما على
الرأس) يجب إعطاء بلعة من الهيبارين (3000-5000 وحدة دولية) الوريدي للحد
من انتشار الخثرة ولحماية الدوران الرادف. إن تمييز الخثار عن الانصمام صعب
عادة ولكنه مهم بسبب اختلاف العلاج والإنذار بينهما (انظر الجدول 70).
الجدول 70: إقفار الطرف
الحاد: مظاهر التمييز بين الانصمام والخثار الموضعي.
|
المظاهر السريرية
|
الانصمام
|
الخثار الموضعي
|
الشدة:
|
تام (لا دوران
رادف).
|
غير تام (يوجد
دوران رادف).
|
بدء الحدوث:
|
خلال ثواني أو
دقائق.
|
على مدى ساعات
أو أيام.
|
الطرف.:
|
الساق 3: 1
الذراع.
|
الساق 10: 1
الذراع.
|
إصابات متعددة:
|
حتى 15% من
الحالات.
|
نادرة.
|
مصدر الصمة:
|
موجودة (رجفان
أذيني عادة).
|
غائب.
|
سوابق العرج:
|
غير موجودة
|
موجودة.
|
جس الشريان:
|
ناعم وطري.
|
قاسي ومتكلس.
|
اللغط:
|
غائب.
|
موجود.
|
النبض في الطرف
المقابلة:
|
موجود.
|
غائب.
|
التشخيص:
|
سريرياً.
|
بتصوير الأوعية
الظليل.
|
العلاج:
|
استئصال الصمة،
وارفرين
|
دوائي، مجازة،
حل للخثرة.
|
الإنذار:
|
الموت < فقد الطرف.
|
فقد الطرف < الموت.
|
يمكن علاج إقفار الطرف الحاد الناجم عن الخثار
دوائياً في البداية، بينما نجد أن الإقفار الناجم عن الانصمام يسبب في
العادة تنخراً نسجياً واسعاً خلال 6 ساعات مالم تعاد توعية الطرف. تبقى
استطبابات العلاج الحال للخثرة مثار للخلاف وعموماً فإن الحماس لتطبيق هذا
العلاج في تضاؤل مستمر. يستدعي الإقفار اللاعكوس البتر الباكر أو تطبيق
العلاج الملطف.
V. الداء الوعائي الدماغي CEREBROVASCULAR DISEASE:
ناقشنا هذا الموضوع في فصل الأمراض العصبية.
VI. الداء الوعائي الكلوي RENOVASCULAR DISEASE:
ناقشنا هذا الموضوع في فصل الأمراض الكلوية.
VII. أذية الأمعاء الإقفارية ISCHAEMIC GUT INJURY:
ناقشنا هذا الموضوع في فصل الأمراض الهضمية.
ديفيدسون Davidson
طباعة
ارسال