A. السببيات:
يظهر (الجدول 38) أسباب التنشيط الزائد لمستقبلات القشرانيات المعدنية. وغالباً ما ينجم ذلك عن تعزيز إفراز الرينين (فرط الألدوستيرونية الثانوي) استجابة للإرواء الكلوي غير الكافي (مثلاً في قصور القلب، أو نقص ألبومين الدم أو تضيق الشريان الكلوي). 

وبشكل أقل شيوعاً تحدث زيادة القشرانيات المعدنية مع كبت إفراز الرينين (فرط الألدوستيرونية الأولي واضطرابات نادرة في عمل القشرانيات المعدنية).

يتم تشخيص هذه الاضطرابات عادة عند المرضى الذين يتظاهرون بفرط ضغط الدم. إن استطبابات إجراء اختبارات فرط الألدوستيرونية الأولي عند المرضى المصابين بفرط ضغط الدم تشمل نقص بوتاسيوم الدم (بما فيها نقص البوتاسيوم الدم المحرض بالمدرّات الثيازيدية) أو الضبط السيئ للضغط الدموي بالمعالجة التقليدية أو تظاهر فرط ضغط الدم في عمر صغير.

إن انتشار فرط الألدوستيرونية الأولي أمر مثير للجدل. فإذا تم استقصاء المرضى المصابين بفرط ضغط الدم مع نقص بوتاسيوم الدم فقط، فإن أقل من 1% في هذه الحالة من المرضى المصابين بفرط ضغط الدم سوف يكون لديهم فرط ألدوستيرونية أولي، ويكون نصف هؤلاء المرضى تقريباً مصابين بالورم الغدي الكظري المفرز للألدوستيرون (متلازمة كون Conn’s Syndrome). ولكن الدراسات الحديثة التي تم فيها تحري المرضى المصابين بفرط ضغط الدم باستخدام نسب الألدوستيرون/ الرينين (انظر لاحقاً) تقترح أن الانتشار قد يكون مرتفعاً ويصل حتى 5%.

ومعظم هؤلاء المرضى الإضافيين لديهم فرط تنسج كظري ثنائي الجانب وليس متلازمة كون، والعديد منهم لديه مستوى سوي من البوتاسيوم في البلازما. ورغم أن السبيرونولاكتون سوف يكون الدواء المختار الخافض لضغط الدم عند مثل هؤلاء المرضى، فإنه يبقى أن نحدد فيما إذا كان استقصاء كل مرضى فرط ضغط الدم بحثاً عن فرط تنسج الكظر ثنائي الجانب أمراً يستحق ذلك.

إن فرط الألدوستيرونية القابلة للكبت بالقشرانيات السكرية اضطراب جسدي سائد نادر ينجم عن إزفاء Translocation بين جينين متطابقين حيث يرتبط معزاز Promoter إحدى الجينين (11 بيتا هيدروكسيلاز) والذي يتحكم فيه الـACTH مع الإكسونات Exons المرمّزة للجين الآخر (سينثاز الألدوستيرون Aldosterone Synthase ). ويؤدي ذلك إلى الإفراز غير الملائم للألدوستيرون من الكظر استجابة لمستويات سوية من الـACTH رغم كبت مستويات الرينين والأنجيوتنسين II. وتكون المعالجة بكبت الـACTH، مثلاً باستخدام الديكساميتازون.

يمكن في حالات قليلة أن يتفعّل سبيل مستقبلة القشرانيات المعدنية في الكليون Nephron القاصي حتى لو كانت مستويات الألدوستيرون منخفضة. وهذه المستقبلات إما أن تتفعل بالكورتيزول (متلازمة الـACTH المنتبذ أو عوز 11ß-HSD) أو بـ11-دي أوكسي كورتيكوستيرون (فرط تنسج الكظر الخلقي النادر أو الأورام) أو أن الآليات ما بعد المستقبلة تتفعّل بشكل غير ملائم (مثلاً قناة الصوديوم الظهارية في متلازمة ليدل Liddle’s Syndrome).

B. المظاهر السريرية:
يكون معظم المرضى لا عرضيين لكن قد يكون لديهم مظاهر احتباس الصوديوم أو فقد البوتاسيوم. يسبب احتباس الصوديوم حدوث الوذمة أما نقص بوتاسيوم الدم فيؤدي إلى الضعف العضلي (أو حتى الشلل خاصة عند الصينيين) والبوال (الناجم عن أذية النبيبات الكلوية التي تؤدي إلى البوالة التفهة كلوية المنشأ) وأحياناً التكزز (بسبب القلاء الاستقلابي المرافق ونقص الكالسيوم المشرد). إن فرط ضغط الدم أمر ثابت تقريباً في فرط الألدوستيرونية الأولي.

C. الاستقصاءات:
1. الكيميائية الحيوية:
قد تظهر كهارل البلازما نقص بوتاسيوم الدم مع ارتفاع البيكاربونات، ويكون صوديوم البلازما عادة باتجاه الحد الأعلى للمجال السوي في فرط الألدوستيرونية الأولي لكن يكون منخفضاً بشكل مميز في فرط الألدوستيرونية الثانوي (بسبب نقص حجم البلازما الذي ينبه تحرر ADH وارتفاع مستويات الأنجيوتنسين II الذي ينبّه العطش).

إن القياسات الرئيسية هي قياس فعالية رينين البلازما والألدوستيرون (راجع الجدول 38). تتداخل كل الأدوية الخافضة لضغط الدم تقريباً مع هذين الهرمونين (مثلاً تقوم محصرات بيتا بتثبيط إفراز الرينين في حين تنبه المدرات الثيازيدية إفرازه). لذلك لابد من إيقاف هذه الأدوية لمدة 6 أسابيع على الأقل قبل إجراء القياسات. وإذا لم يكن ذلك بالإمكان فيجب استخدام الأدوية الخافضة للضغط التي لها أقل تأثيرات ممكنة على جهاز الرينين أنجيوتنسين مثل البيثانيدين Bethanidine أو الديبريسوكين Debrisoquine.

إذا كان الرينين منخفضاً ومستويات الألدوستيرون مرتفعة فيمكن تفريق الورم الغدي لكون conn’s adenoma عن فرط تنسج الكظر ثنائي الجانب عن طريق اختبارات استجابة الألدوستيرون للأنجيوتنسين II. (لا يرتفع الألدوستيرون عند الوقوف أو بعد إعطاء الفورسمايد Furosemide في حالة الورم الغدي لكون Conn’s adenoma). وفي الحالة النادرة التي يكون فيها الرينين والألدوستيرون منخفضين فإن الاختبارات الإضافية تشمل قياس كورتيزول البول ومستقلباته و 11 دي أوكسي كورتيكوستيرون.

2. تحديد الموضع Localisation:
إن السبب الوحيد لفرط الألدوستيرونية الأولي الذي يعالج بالجراحة عادة هو الورم الغدي لكون. وإن التصوير المقطعي المحوسب للبطن هو غالباً الفحص الوحيد الضروري لتحديد مكان الورم (انظر الشكل 19). ولكن من المهم معرفة أن الأورام الغدية الكظرية غير الوظيفية توجد عند حوالي 20% من المرضى المصابين بفرط ضغط الدم الأساسي وأن التصوير المقطعي المحوسب للكظرين يجب ألا يجرى إلا إذا كانت الاختبارات الكيميائية الحيوية تدعم تشخيص الورم الكظري.

إذا لم تكن التفريسة حاسمة فإن إجراء قثطرة الوريد الكظري وقياس الألدوستيرون (كما يقاس الكورتيزول للتأكد من مكان وضع القثاطر) أو إجراء التفريسة بالكولسترول الموسوم بالسيلينيوم قد يكون مفيداً.

الشكل 19 (اضغط على الشكل للتكبير): الورم الغدي لكون المسبب لفرط الألدوستيرونية الأولي. A: النتائج الكيميائية الحيوية المميزة: فرط صوديوم الدم، قلاء استقلابي ناقص البوتاسيوم، فعالية رينين البلازما مكبوتة، ارتفاع الألدوستيرون بوضعية الاستلقاء وهو خارج سيطرة الأنجيوتنسين II لذلك لم يرتفع عند الوقوف. إن المجالات السوية للنتائج الكيميائية الحيوية مبينة بين الأقواس. * إن المجال السوي لفعالية الرينين (تقدر بالمكروغرام من الأنجيوتنسين I الذي يتم توليده /مل/ ساعة) والألدوستيرون يختلف بشكل واسع حسب طريقة المقايسة المستخدمة. B: التصوير المقطعي المحوسب الذي يظهر ورماً غدياً في الكظر الأيمن (السهم). C: قبط الكولسترول الموسوم وحيد الجانب في الكظر الأيمن. D: المظهر العياني بعد استئصال الكظر ويبدو محملاً بالشحم.

D. التدبير:
يعتبر السبيرونولاكتون وهو مناهض Antagonist لمستقبلة القشرانيات المعدنية مفيداً في معالجة كل من نقص بوتاسيوم الدم وفرط ضغط الدم في كل أشكال زيادة القشرانيات المعدنية. وقد تكون الجرعات العالية (حتى 400 ملغ/اليوم) ضرورية. يتطور التثدي عند نسبة تصل إلى 20% من الذكور المعالجين بالسبيرونولاكتون. ويمكن عند حدوث مثل هذه المشاكل استخدام الأميلوريد Amiloride
(10-40 ملغ/اليوم) الذي يحصر قناة الصوديوم الظهارية التي يتم تنظيمها بالألدوستيرون.

يستخدم عادة عند المرضى المصابين بالورم الغدي لكون السبيرونولاكتون لعدة أسابيع وذلك لجعل توازن الكهارل في كامل الجسم سوياً قبل إجراء استئصال الكظر وحيد الجانب. إن الجراحة التنظيرية تشفي الشذوذات الكيميائية الحيوية لكن فرط ضغط الدم يبقى عند نسبة تصل إلى 70% من الحالات وسبب ذلك على الأرجح الأذية غير القابلة للعكس في دوران الأوعية الدقيقة الجهازي.

طباعة

ارسال