يعتبر
اعتلال الشبكية السكري أشيع سبب للعمى عند البالغين بين عمر 30 و 65 سنة في
الدول المتقدمة. وإن التخثير الضوئي للشبكية معالجة فعالة إذا أجري في
مرحلة باكرة نسبياً عندما يكون المريض عادة ما زال خالياً من الأعراض. وهذا
يعني أن الفحص الدوري لقعر العين مع توسيع الحدقتين بشكل كامل أمر إلزامي
عند كل المرضى السكريين.
A. الإمراض:
يؤدي فرط سكر الدم إلى زيادة الجريان الدموي الشبكي والاستقلاب وله تأثيرات
مباشرة على الخلايا البطانية الشبكية وما حول الخلايا والتي يؤدي فقدها
إلى إضعاف التنظيم الذاتي الوعائي. وتكون النتيجة حدوث جريان دموي غير
مسيطر عليه يزيد إنتاج المواد الفعالة وعائياً Vasoactive وتكاثر الخلايا
البطانية، وهذا ما يؤدي إلى انغلاق الأوعية الشعرية.
تؤدي هذه العملية إلى نقص أكسجة مزمن في الشبكية وتحريض إنتاج عوامل النمو بما فيها عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF)ءVascular
Endothelial Growth Factor. يعمل VEGF عن طريق كيناز البروتين C على تنبيه
نمو الخلايا البطانية (مسبباً تشكل أوعية جديدة) ويزيد النفوذية الوعائية
(مسبباً أذية نضحية Exudative Damage).
B. المظاهر السريرية:
إن المظاهر السريرية المميزة لاعتلال الشبكية السكري مذكورة في (الجدول
33). ويتنوع حدوث هذه المظاهر عند المرضى المختلفين. وتعتبر شذوذات السرير
الوعائي الشعري التي لا تشاهد سريرياً أبكر هذه الآفات وهي تشمل توسع
وانغلاق الأوعية الشعرية.
الجدول 33:
المظاهر السريرية لاعتلال الشبكية السكري.
|
·
أمهات
الدم المجهرية.
·
النزوف
الشبكية.
·
النضحات.
·
بقع
القطن والصوف.
·
التبدلات
الوريدية.
|
·
تشكل
أوعية جديدة.
·
النزف
أمام الشبكية.
·
نزف
الزجاجي.
·
التليف.
|
1 . أمهات الدم المجهرية Microaneurysms:
تكون أمهات الدم المجهرية في معظم
الحالات أبكر شذوذ سريري يمكن تحريه. وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة
ذات لون أحمر داكن قرب الأوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها (انظر الشكل
A17). تبدو أمهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور المأخوذة بعد حقن
مستحضرات للشبكية تظهر أنها في الحقيقة أمهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيسي من
النهاية الوريدية للأوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.
|
الشكل 17 (اضغط على الشكل للتكبير): أمثلة عن إصابة العين في الداء السكري.
A: اعتلال الشبكية السكري الخلفي يظهر وجود النزوف النقطية واللطخية مع القليل من النضحات القاسية.
B: اعتلال البقعة السكري مع وجود حلقة من النضحات تحيط بالبقعة.
C: اعتلال الشبكية السكري التكاثري يظهر وجود أوعية جديدة في الحواف العلوية والسفلية للقرص البصري.
D: ندبات التخثير الضوئي في الشبكية المعالجة بواسطة الليزر.
|
2. النزوف Haemorrhages:
تحدث هذه النزوف بشكل وصفي في
الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصف بأنها نزوف
نقطية dot (انظر الشكل A17). قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن
أمهات الدم المجهرية وغالباً ما يتم جمع الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط
dots and blots). قد تحدث أيضاً النزوف السطحية ذات الشكل اللهبي خاصة إذا
كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.
3. النضحات Exudates:
وهي مميزة لاعتلال الشبكية السكري
ويختلف حجمها من بقع صغيرة إلى لطخات كبيرة متحدة، وتميل للحدوث بشكل خاص
في المنطقة المحيطة بالبقعة Perimacular (انظر الشكل B17). تنجم هذه
النضحات عن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس
العصبوني.
4. بقع القطن والصوف Cotton Wool Spots:
تشابه هذه الآفات البقع المشاهدة في
فرط ضغط الدم وتحدث أيضاً بشكل خاص ضمن مسافة من القرص البصري قدرها خمسة
أضعاف قطر القرص، وهي تمثل انسدادات شرينية مسببة إقفار الشبكية لذلك تعتبر
مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري، وتشاهد غالباً في اعتلال
الشبكية المترقي بسرعة أو مترافقة مع فرط ضغط الدم غير المضبوط.
5. شذوذات الأوعية الدقيقة داخل الشبكية:
إن شذوذات الأوعية الدقيقة داخل
الشبكية (IRMA) هي أوعية شعرية متوسعة متعرجة تمثل الأوعية الشعرية السالكة
المتبقية في منطقة انسدت معظم الأوعية الشعرية فيها.
6. تشكل الأوعية الجديدة (التوعي الحديث) Neovascularisation:
قد تنشأ الأوعية الجديدة من الدوران
الوريدي المتوضع على القرص البصري أو الشبكية استجابة لمناطق الإقفار
الشبكي. إن أبكر مظاهرها هو الحُزيمات Tufts الناعمة من الأوعية الدقيقة
التي تشكل أقواساً على سطح الشبكية (انظر الشكل 17C).
ومع نمو الأوعية الجديدة فقد تمتد
للأمام باتجاه الجسم الزجاجي. تكون هذه الأوعية هشة ونفوذة وقابلة للتمزق
مسببة نزفاً قد يكون داخل الشبكية أو أمام الشبكية (تحت الجسم الزجاجي) أو
داخل الزجاجي. وتحرض المواد المصلية المتسربة من هذه الأوعية الجديدة حدوث
تفاعل نسيجي ضام والتهاب الشبكية التكاثري Retinitis Proliferans الذي يظهر
في البداية على شكل ضباب غيمي أبيض اللون بين شبكة الأوعية الجديدة، ومع
امتداد التهاب الشبكية التكاثري فإن الأوعية الجديدة قد تنسد وتغطى الشبكية
المحيطة بصفيحة بيضاء كثيفة. وفي هذه المرحلة يكون النزف أقل شيوعاً لكن
قد يحدث انفصال الشبكية بسبب تقلص الالتصاقات بين الزجاجي والشبكية.
7. التبدلات الوريدية:
تشمل هذه التبدلات التوسع الوريدي
(وهو مظهر مبكر يدل على الأرجح على زيادة الجريان الدموي) والتبدلات
الخرزية Beading (تبدلات في قطر الأوردة تشبه النقانق) وزيادة التعرج
متضمنة (البحيرات الملتفة Oxbow Lakes) أو العرى Loops. وتشير هذه التبدلات
الأخيرة على توقف الإرواء الشعري الواسع وهي مظهر لاعتلال الشبكية قبل
التكاثري المتقدم.
C. التصنيف Classification:
إن تصنيف اعتلال الشبكية التكاثري
بناء على إنذار الرؤية واستطبابات الإحالة إلى الاختصاصي مبين في (الجدول
34).
الجدول 34:
تصنيف اعتلال الشبكية السكري اعتماداً على إنذار الرؤية.
|
نمط اعتلال الشبكية
|
الإنذار
|
العمل المطلوب
|
اعتلال الشبكية
غير التكاثري دون اعتلال البقعة:
|
التوسع الوريدي:
المحيطي:
أمهات
الدم المجهرية.
النزوف
اللطخية.
النضحات.
|
لا يوجد تهديد
مباشر للرؤية.
|
تعزيز ضبط
غلوكوز الدم والشحوم وضغط الدم.
النصيحة بإيقاف
التدخين والإقلال من تناول الكحول.
المراقبة
الدقيقة، أي إجراء تنظير قعر العين مع توسيع الحدقتين كل 6-12 شهراً.
استشارة
الأخصائي إذا زادت سرعة الترقي بشكل هام.
|
اعتلال البقعة:
|
النضح.
النزف.
الإقفار.
وذمة البقعة.
|
مهدد للرؤية.
|
استشارة رأي
الأخصائي.
المراجعة
الطبية لعوامل الخطورة وضبط سكر الدم وضغط الدم ومستويات الشحوم.
|
اعتلال الشبكية
قبل التكاثري:
|
العرى الوريدية
مع منظر الخرز
مجموعات أو
صفائح من أمهات الدم المجهرية والنزوف اللطخية الصغيرة و/أو النزوف الشبكية
الكبيرة.
شذوذات الأوعية
الدقيقة داخل الشبكية.
بقع القطن
والصوف متعددة.
وذمة البقعة مع
نقص القدرة البصرية.
النضحات حول
البقعة مع أو دون وجود نزوف شبكية من أي حجم.
|
مهدد للرؤية.
|
استشارة رأي
الأخصائي.
في هذه المرحلة
قد يؤدي التخفيض السريع لغلوكوز الدم إلى تفاقم اعتلال الشبكية بشكل حاد مع ظهور
بقع القطن والصوف وزيادة عدد النزوف. وقد يكون من الأسلم تخفيض غلوكوز الدم
بالتدريج على مدى عدة شهور.
|
اعتلال الشبكية
التكاثري:
|
النزف أمام
الشبكية.
تشكل أوعية
جديدة.
التليف.
اعتلال البقعة
النضحي.
|
مهدد للرؤية.
|
إن المراجعة
السريعة والمعالجة الفورية من قبل الأخصائي أمر إلزامي.
|
إن أمهات الدم المجهرية وشذوذات الأوردة والنزوف
اللطخية الصغيرة والنضحات المتوضعة في المحيط لا تؤثر على الرؤية إلا إذا
ترافقت مع وذمة البقعة في منطقة البقعة أو ما حولها وهذا الأمر ليس من
السهل تحريه بتنظير العين لكن يجب الشك به خاصة إذا كان هناك ضعف في حدة
الإبصار مترافق مع اعتلال الشبكية المحيطي غير التكاثري دون موجودات مرضية
ملحوظة أخرى.
قد تكون الأوعية الجديدة لاعرضية
حتى تحدث الأعراض البصرية من وجود العوائم Floaters أو فقد الرؤية الحاد
الناجم عن نزف الزجاجي أو النزف أمام الشبكية، ورغم أن هذا النزف يشفى عادة
فإن خطر النكس يكون مرتفعاً، وكلما كان النزف أكثر تواتراً كان الشفاء أقل
وأبطأ. قد يتداخل النسيج الليفي بشكل خطير مع الرؤية عن طريق حجب الشبكية
و/أو إحداثه نزفاً شبكياً إضافياً و انفصالاً في الشبكية.
D. الوقاية:
1. ضبط سكر الدم:
إن ضبط سكر الدم الجيد خاصة في
السنوات الأولى بعد تطور الداء السكري ينقص خطر تطور اعتلال الشبكية. إن
التشخيص الباكر الذي تتبعه معالجة فعالة أمر هام خاصة عند مرضى النمط 2 من
الداء السكري حيث يراجع 30% منهم باعتلال شبكية موجود مسبقاً وعند آخرين لا
يتم تشخيص اعتلال الشبكية إلا عندما يتم تحويل المريض للطبيب الاخصائي بعد
سنوات من المعالجة غير الفعالة للنمط 2 من الداء السكري.
يحرض فرط سكر الدم فرط الإرواء
Hyperperfusion في الشبكية لذلك فإن التخفيض السريع لغلوكوز الدم قد يسبب
تدهوراً بدئياً لاعتلال الشبكية بسبب إحداثه لنقص تروية نسبي ولهذا السبب
يجب أن يكون تحسين ضبط سكر الدم بشكل متدرج. إن معدل ترقي اعتلال الشبكية
ما يزال أبطأ بشكل هام عند المرضى المعالجين بشكل مكثف مقارنة مع مجموعة
الشاهد الموافقة. وإن تخفيض ضغط الدم له فائدة مثبتة عند المرضى المصابين
بفرط ضغط الدم.
2. التحري Screening:
إن التحري المنتظم عن اعتلال
الشبكية أمر ضروري عند كل المرضى السكريين لكن له أهمية خاصة عند المرضى
الذين لديهم عوامل خطورة. وتشمل هذه العوامل البداية الباكرة للداء السكري
وطول مدته وفرط ضغط الدم والضبط السيئ لسكر الدم والحمل واستخدام حبوب منع
الحمل الفموية والتدخين واستهلاك الكحول الشديد ووجود دلائل على اعتلال
الأوعية الدقيقة في مكان آخر خاصة عند المرضى المصابين باعتلال الأعصاب
والبيلة البروتينية.
يجب إجراء التحري من قبل أشخاص
مدربين وفق برنامج منظم ومدقق ويمكن للطبيب الممارس العام أن يقوم بإجراء
التحري إذا كان له خبرة كافية أو يجريه مصحح البصر Optometrist المدرّب. إن
الخيارات المفضلة هي أنظمة التصوير الرقمي أو تنظير العين بواسطة الفحص
المجهري البيولوجي المجسّم Stereo Biomicroscopy. وتبقى المشكلة أن العديد
من الأشخاص المصابين بالداء السكري لا يحضرون لإجراء التحري وبالتالي لا
يخضعون للإشراف الدوري.
E. التدبير:
يمكن معالجة اعتلال الشبكية
التكاثري واعتلال الشبكية غير التكاثري الشديد بواسطة التخثير الضوئي
الشبكي الذي أظهر أنه ينقص فقد الرؤية الشديد بنسبة 85% واعتلال البقعة
بنسبة 50%.
يستخدم التخثير الضوئي من أجل:
ـ تخريب مناطق الإقفار الشبكي (حيث
يعتقد أن هذه المناطق تلعب دوراً رئيسياً في تطور تكون الأوعية الجديدة)
وإنقاص إنتاج عامل النمو (مثل VEGF).
ـ القيام بسد تسرب أمهات الدم المجهرية وإنقاص وذمة البقعة.
ـ القيام بسد الأوعية الجديدة مباشرة على سطح الشبكية (ولكن ليس على القرص البصري).
يستخدم التخثير الضوئي بليزر
الأرغون الأخضر عادة للتخثير الضوئي الشامل للشبكية لكن الليزر ثنائي
الصمام Diode Laser يستخدم أيضاً لعلاج وذمة البقعة. إن هذا الإجراء البسيط
يمكن أن يجرى تحت التخدير الموضعي وهو ذو مخاطر قليلة إذا أجري بأيد خبيرة
ويمكن أن يكون فعالاً جداً.
يؤدي التخثير الضوئي الشامل للشبكية
إلى التخلص من الأوعية الجديدة مع المحافظة على الرؤية عند نسبة تصل إلى
90% من المرضى الذين لديهم أوعية جديدة على الشبكية و/أو القرص البصري،
كذلك تعالج وذمة البقعة بنجاح عند العديد من المرضى بواسطة المعالجة
البؤرية بالليزر. يجب مراقبة المرضى بانتظام للتحري عن تطور المزيد من
الأوعية الجديدة و/أو اعتلال البقعة . قد تسبب ندبات التخثير الضوئي الشديد
فقداناً هاماً لساحة الرؤية وهذا قد يتداخل مع القدرة على القيادة وينقص
الرؤية الليلية.
يمكن اللجوء لاستئصال الزجاجية
Vitrectomy أيضاً في بعض الحالات المختارة عند المصابين إصابة عينية سكرية
شديدة الذين يكون فقد الرؤية لديهم ناجماً عن نزف الزجاجي المتكرر الذي لم
يتراجع أو عن انفصال الشبكية التالي لالتهاب الشبكية التكاثري.
قد تترافق الأنماط الأكثر شدة من
اعتلال الشبكية مع تطور أوعية جديدة على السطح الأمامي للقزحية (احمرار
القزحية Rubeosis Iridis). وهذه الأوعية قد تسد زاوية النزح في العين موقفة
تدفق الخلط المائي ومسببة الزرق الثانوي. إن طريقة التدبير الرئيسية هي
الوقاية من امتداد الاحمرار بواسطة التخثير الضوئي الباكر الشامل للشبكية.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال