I. الضربات البطينية الهاجرة (خوارج الانقباض، الضربات البطينية الباكرة):
VENTRICULAR ECTOPIC BEATS
(EXTRASYSTOLES, PREMATURE BEATS):
يظهر تخطيط القلب مركبات QRS باكرة وعريضة وذات أشكال غريبة، قد تكون وحيدة
البؤرة (ضربات متماثلة تنشأ من بؤرة هاجرة واحدة) أو متعددة البؤر (تنشأ
من عدة بؤر وبالتالي تكون ذات أشكال مختلفة، انظر الشكل 44)، يطلق مصطلح
(ثنائي) أو (ثلاثي) على حالة حدوث خارجيتين أو ثلاث خوارج بطينية متتالية،
وبينما ظاهرة تناوب ضربة جيبية مع أخرى خارجة تسمى ظاهرة النبض التوأمي
bigeminy.
|
الشكل 44: الضربات البطينية الهاجرة.
A
يوجد مركبات QRS عريضة وغريبة الشكل لا تسبقها موجات P (الأسهم) بين
الضربات الجيبية الطبيعية. أشكالها تتغير وبالتالي فهي متعددة البؤر.
B تسجيل متزامن للتوتر الشرياني، تنتج الضربة البطينية الباكرة نبضاً أضعف (الأسهم)، والتي تدرك أحياناً على أنها ضربات ساقطة. |
تنتج الضربات الهاجرة حجم ضربة قلبية ضئيل لأن
تقلص البطين الأيسر الناجم عنها باكر وغير فعال لذلك يكون النبض غير منتظم
مع ضربات ضعيفة أو ساقطة (انظر الشكل 44). يكون المرضى غالباً لا عرضيين
ولكنهم قد يعانون من عدم انتظام دقات القلب أو من سقوط بعضها أو من كون
بعضها قوياً بشكل غير طبيعي (بسبب زيادة نتاج الضربة الجيبية الطبيعية
التالية للخارجة(. تعتمد أهمية خوارج الانقباض البطينية (VEBs) على طبيعة
المرض القلبي المستبطن.
1. الضربات البطينية الهاجرة عند الأشخاص الأصحاء من النواحي الأخرى:
Ventricular ectopic beats inn otherwise healthy subjects:
من الشائع وجود خوارج انقباض بطينية
عند الأشخاص الطبيعيين، ويزداد شيوعها مع التقدم بالعمر.
إن الخوارج البطينية هذه الموجودة
عند الأشخاص السليمين قلبياً غالباً تكون مسيطرة أكثر خلال الراحة وتميل
للاختفاء مع الجهد. الانذار جيد ولا حاجة للعلاج، رغم أن البعض يوصي
باستخدام جرعة منخفضة من أحد حاصرات بيتا لتخفيف القلق والخفقان.
في بعض الحالات تكون خوارج الانقباض
البطينية مظهراً لمرض قلبي تحت سريري كالداء الإكليلي خصوصاً.
لا يوجد دليل على أن المعالجة
المضادة لاضطراب النظم المعطاة لمثل هؤلاء المرضى مفيدة ولكن اكتشاف وجود
هذه الخوارج بشكل متكرر قد يستدعي وبشكل معقول إجراء بعض الاستقصاءات
القلبية العامة.
2. الضربات البطينية الهاجرة المترافقة مع مرض قلبي:
Ventricular ectopic beats associated with heart disease:
تشاهد خوارج الانقباض البطينية المتكررة غالباً خلال المرحلة الحادة من
احتشاء العضلة القلبية ولكنها عديمة الأهمية من ناحية الدلالة على الإنذار
ولا تحتاج للعلاج. على كل حال فإن استمرار وجود هذه الخوارج بتعداد يزيد عن
10 خارجة في الساعة عند المرضى الذين نجوا من المرحلة الحادة لاحتشاء
العضلة القلبية هي مشعر لسوء الإنذار طويل الأمد ولسوء الحظ فإن المعالجة
المضادة للانظمية لا تحسن الإنذار عند هؤلاء المرضى بل على العكس قد تزيده
سوءاً.
إن خوارج الانقباض البطينية شائعة عند مرضى قصور القلب وتشير لسوء الإنذار،
ولكن أيضاً نجد أن تثبيطها بالأدوية المضادة لاضطراب النظم لن يحسن
البقيا. قد يثبط العلاج الفعال لقصور القلب هذه الخوارج.
كذلك فإن الخوارج البطينية تعد مظهراً من مظاهر الانسمام الديجيتالي، وقد
توجد أحياناً في تدلي الدسام التاجي، وقد تحدث على شكل ضربات هروب عند
المريض المصاب ببطء قلب مستبطن، في هذه الحالات يجب توجيه العلاج نحو إصلاح
السبب المستبطن.
II. تسرع القلب البطيني VENTRICULAR TACHYCARDIA:
هو اضطراب نظم خطير لأنه دائماً (بشكل تقريبي) يترافق مع مرض قلبي خطير وقد
يتطور إلى رجفان بطيني. قد يشكو المرضى من الخفقان أو من أعراض نقص النتاج
القلبي كالدوام أو الزلة التنفسية أو حتى الغشي.
يظهر تخطيط القلب الكهربي مركبات QRS عريضة وغير طبيعية الشكل بمعدل
140-220 مرة/دقيقة (انظر الشكل 45)، وقد يصعب تمييزه عن التسرع فوق البطيني
المترافق مع حصار الغصن أو مع متلازمة الاستثارة الباكرة (متلازمة وولف -
باركنسون – وايت). ذكرنا في الجدول 37 المظاهر التي ترجح تشخيص التسرع
البطيني.
|
الشكل 45: تسرع القلب البطيني.
مركبات QRS نموذجية وهي عريضة وغريبة الشكل بسرعة 160 /دقيقة. |
الجدول 37: المظاهر التي ترجح تشخيص التسرع البطيني
خلال التشخيص التفريقي لتسرع القلب عريض المركب.
|
·
سوابق الإصابة بإحتشاء
العضلة القلبية.
·
الافتراق الأذيني البطيني
(علامة واسمة).
·
وجود الضربات الآسرة
/المندمجة (علامة واسمة، انظر الشكل 48).
·
انحراف محور أيسر شديد.
·
مركبات QRS عريضة جداً (< 140 ميلي ثانية).
·
عدم الاستجابة على تمسيد
الجيب السباتي أو الأدينوزين الوريدي.
|
يمكن لتخطيط القلب الكهربي (باثني عشر اتجاهاً)
داخل القلبي (انظر الشكل 46) أو المريئي (انظر الشكل 47) أن يساعد في تأكيد
التشخيص. وعند استمرار الشك بالتشخيص فإنه من الآمن أن ندبر المشكلة على
أنها تسرع بطيني والذي يعد أشيع سبب لتسرع القلب عريض المركب.
|
الشكل 46: تسرع القلب البطيني (تخطيط قلب كهربي باثني عشر اتجاهاً).
إن شكل هذا التسرع نموذجي لحالة
التسرع البطيني، حيث المركبات QRS عريضة جداً ويوجد انحراف محور أيسر
ملحوظ، وأيضاً يوجد افتراق أذيني بطيني، بعض الموجات P مرئية وبعضها الأخر
قد اندمج ضمن المركبات QRS (الأسهم). |
|
الشكل 47 (اضغط على الشكل للتكبير): تسرع القلب البطيني:
تخطيط قلب كهربي ضمن قلبي. حصل
على تخطيط كهربي أذيني متزامن بوضع مسرى الانظام في الأذينة اليمنى ويوضح
شريط النظم الذي يجري في العادة تسرع قلب بطيني مع افتراق أذيني بطيني.
على الرغم من أن ECG القياسي يظهر
تسرعاً قلبياً عريض المركب دون وجود موجات P مرئية فإن افتراق الفعالية
الأذينية مرئي بوضوح في التخطيط الأذيني. (A = زوال الاستقطاب الأذيني، V =
زوال الاستقطاب البطيني). |
تشمل الأسباب الشائعة لتسرع القلب البطيني كلاً
من احتشاء العضلة القلبية الحاد والتهاب العضلة القلبية واعتلالها والداء
القلبي الإقفاري المزمن ولاسيما عندما يترافق مع أم دم بطينية أو مع سوء
وظيفة البطين الأيسر.
قد يصاب المرضى الذين شفوا من احتشاء العضلة القلبية بنوب من النظم البطيني
الذاتي (تسرع القلب البطيني "البطيء") (Slow Ventricular Tachycardia)
بمعدل يزيد قليلاً عن معدل النبض الجيبي لديهم، إن هذه النوب محددة لنفسها
عادة ولا عرضية ولا تحتاج للعلاج. إذا استمرت بقية أشكال التسرع البطيني
لأكثر من عدة ضربات فإنها ستحتاج للعلاج الإسعافي غالباً.
التدبير Management:
يجب القيام بإجراء تداخل فوري لاستعادة النظم الجيبي، وفي معظم الحالات
يجب إتباعه بالعلاج الوقائي. غالباً ما تكون صدمة قلب النظم الكهربائية هي
العلاج المبدئي المنتخب، ولكن في حال عدم توافرها أو في حال كان التسرع
محتملاً من قبل المريض بشكل جيد عندها يمكن إعطاء الليدوكائين الوريدي على
شكل بلعة تتبع بتسريبه المستمر، هذا ويعد كل من الميكسيليتين
والديزوبيراميد والفليكائنيد والأميودارون بدائل مناسبة. هذا ويجب تصحيح
نقص بوتاسيوم الدم ونقص المغنيزيوم والحماض.
غالباً ما تكون المعالجة الوقائية بالأدوية المعطاة فموياً مثل ميكسيليتين
أو ديزوبيراميد أو بروبافينون أو الأميودارون ضرورية ويجب تقييم فعالية هذه
الأدوية دوماً باللجوء لتخطيط القلب الكهربي الجوال (هولتر) أو لاختبار
الجهد أو للدراسات الكهروفيزيولوجية الباضعة، إذا فشلت المعالجة الدوائية
عندها تشمل المعالجة البديلة زرع قالب النظم ـ مزيل الرجفان الأتوماتيكي أو
اللجوء للجراحة لتحديد واستئصال البؤرة المؤوفة من العضلة القلبية
المسؤولة عن اضطراب النظم هذا.
III. انقلاب الذرى (انفتال الذرى) TORSADES DE POINTES
(TWISTING POINTS):
يعد هذا الشكل من التسرع البطيني متعدد الأشكال اختلاطاً لعود الاستقطاب البطيني المتطاول (تطاول الفاصلة QT).
يظهر تخطيط القلب الكهربي مركبات سريعة غير منتظمة والتي تتذبذب من الوضعية
القائمة للأعلى إلى وضعية الانقلاب، ولذلك تبدو كأنها تنفتل حول الخط
القاعدي كتبدلات لمحور QRS المتوسط (انظر الشكل 49). يكون اضطراب النظم هذا
عادة غير مستمر ولكنه يتكرر وقد يتطور إلى رجفان بطيني. خلال فترات النظم
الجيبي يظهر تخطيط القلب الكهربي عادة تطاول الفاصلة QT.
|
الشكل 49: انقلاب الذرى.
بطء قلب مع تطاول الفاصلة QT
متبوع بتسرع بطيني متعدد الأشكال يتحرض بظاهرة R على T الخاصة بضربة
هاجرة. |
ذكرنا بعض الأسباب الشائعة في (الجدول 38)، إن
اضطراب النظم هذا شائع أكثر عند النساء، وهو يتحرض غالباً باشتراك مجموعة
من العوامل المسببة (مثل العديد من الأدوية ونقص بوتاسيوم الدم). تعد
متلازمات تطاول الفاصلة QT الخلقية اضطرابات وراثية تتميز بشذوذات وظيفية
نوعية تصيب قنوات الصوديوم.
الجدول
38: أسباب تطاول الفاصلة QT وانقلاب الذرى.
|
بطء القلب:
|
·
داء العقدة الجيبية.
·
حصار القلب التام.
|
اضطراب الشوارد:
|
·
نقص بوتاسيوم الدم.
·
نقص مغنيزيوم الدم.
·
نقص كالسيوم الدم.
|
الأدوية:
|
·
ديزوبيراميد (وبقية مضادات
اللانظميات من الزمرة Ia).
·
سوتالول والأميودارون
(وبقية مضادات اللانظميات من الزمرة III).
·
أميتريبتيلين (وبقية
مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة).
·
كلوربرومازين (وبقية
الفينوثيازينات).
·
إريثرومايسين (وبقية
الماكروليدات). … والعديد من الأدوية الأخرى.
|
المتلازمات الخلقية:
|
·
متلازمة رومانو - وورد
(جسمية قاهرة).
·
متلازمة جيرفيل ولانج -
نيلسون (جسمية صاغرة، تترافق مع صمم خلقي).
|
إن متلازمة بروغادا Brugada Syndrome هي اضطراب
وراثي قد يتظاهر بتسرع بطيني متعدد الأشكال أو بالموت المفاجئ، وهي تتميز
بخلل في وظيفة قنوات الصوديوم، وبـ ECG شاذ (حصار غصن أيمن وارتفاع ST في
V1 و V2 ولكن لا يلاحظ عادة تطاول في الفاصلة QT).
يوجه العلاج نحو إصلاح السبب
المستبطن، ويجب إعطاء المغنيزيوم الوريدي (8 ميلي مول على مدى 15 دقيقة، ثم
72 ميلي مول على مدى 24 ساعة) في كل الحالات. عادة يثبط الانظام القلبي
(الأذيني، ولكنه يجب أن يكون بطينياً أو ثنائي الحجرة في حال وجود حصار
أذيني بطيني) اضطراب النظم هذا. يعد الإيزوبرينالين الوريدي خياراً معقولاً
كبديل عن الانظام القلبي ولكن يجب تجنبه عند المرضى المصابين بمتلازمة
تطاول الفاصلة QT الخلقية.
قد لا يكون العلاج طويل الأمد
ضرورياً في حال تمكنا من إزالة السبب المستبطن. يمكن لإعطاء حاصرات بيتا أو
لحصار العقدة النجمية اليسرى أن يكونا ذوي قيمة عند المرضى المصابين بإحدى
متلازمات تطاول الفاصلة QT الخلقية. ينصح غالباً بزرع قالب النظم - مزيل
الرجفان.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال