I. إزالة الرجفان وقلب النظم الخارجيين:
EXTERNAL DEFIBRILLATION AND CARDIOVERSION:
يمكن إزالة الاستقطاب القلبي بشكل كامل بإمرار تيار كهربي كبير بشكل كاف
عبره (عبر القلب) من مصدر خارجي. هذا سيؤدي لزوال أي اضطراب نظم ويسبب فترة
قصيرة من اللا انقباض الذي يتبع عادة باستعادة النظم الجيبي الطبيعي. تزود
مزيلات الرجفان المريض بصدمة ذات تيار مستمر وبطاقة عالية لفترة قصيرة،
ويتم ذلك عبر مسريين معدنيين يغطيان بالهلام الناقل، ويطبقان فوق الحافة
القصية اليمنى العليا والقمة.
يمكن للتيار الكهربي المطبق خلال الفترة الحرجة الواقعة حول ذروة الموجة T
أن يؤدي لتحريض رجفان بطيني، ولذلك عند استخدام هذه الطريقة لعلاج النظم
المنظمة مثل الرجفان الأذيني أو التسرع البطيني يجب مزامنة الصدمة مع تخطيط
القلب الكهربي، وهي عادة تعطى بعد مرور 0.02 ثا على ذروة الموجة R، هذا
وإن ضبط التوقيت بدقة لإعطاء شحنة الصدمة غير مهم في حالة الرجفان البطيني.
في حالة الرجفان البطيني وبقية الحالات الاسعافية يجب أن تكون الصدمة
الأولى بطاقة 200 جول، ولا حاجة للتخدير في حال كان المريض غير واعٍ. تحتاج
صدمة قلب النظم الانتخابية لتطبيق التخدير العام. يمكن للصدمات ذات الطاقة
المرتفعة أن تسبب أذية العضلة القلبية، ولذلك عند عدم وجود سبب إلحاحي فمن
المناسب أن نبدأ بصدمة ذات طاقة منخفضة (50-100 جول) والتدرج بها صعوداً
لصدمات بطاقة أكبر على حسب الحاجة.
يزيد الانسمام بالديجوكسين خطورة تطور لانظميات غير مرغوبة بعد صدمة قلب النظم ولذلك كإجراء تقليدي
في الممارسة نقوم بإيقافه (أي الديجوكسين) لمدة 24 ساعة قبل صدمة قلب النظم الانتخابية.
يتعرض المرضى المصابون بلانظميات أذينية منذ فترة طويلة لخطورة إصابتهم
بصمة جهازية قبل وبعد صدمة قلب النظم، ولذلك من الحكمة أن نتأكد من كفاية
تمييعهم لمدة 4 أسابيع على الأقل قبلها وبعدها
(أي الصدمة).
II. مزيلات الرجفان - قالبات النظم المزروعة:
IMPLANTABLE CARDIOVERTER - DEFIBRILLATORSء(ICDs):
هي أجهزة مكلفة ومعقدة يمكن لها أن تتحسس وتنهي اللانظميات البطينية
المهددة للحياة بشكل أتوماتيكي، ويتم ذلك بسلسلة مرتبة من العلاجات تشمل
الانظام التنافسي وصدمة قلب النظم الكهربي المتزامنة والمطبقة بطاقة منخفضة
وصدمة إزالة الرجفان المطبقة بطاقة أعلى (قد تكون مؤلمة عند المريض
الواعي)، كذلك يمكن لهذه الأجهزة أن تسرع البطينات في حال حدوث بطء قلب.
تزرع هذه الأجهزة عبر الوريد مثل نواظم الخطا الدائمة وبالتالي فهي معرضة
لنفس المضاعفات (مثل الإنتان و التآكل، انظر لاحقاً). أظهرت التجارب
السريرية المجراة على مرضى مرتفعي الخطورة أن هذه الأجهزة فعالة أكثر من
الأدوية المضادة لاضطرابات النظم في منع حدوث الموت المفاجئ (انظر EBM
Panel).
|
EBM
|
|
|
|
اللانظميات البطينية ـ
استخدام مزيلات الرجفان ـ قالبات النظم المزروعة. |
أظهرت التجارب
أن استخدام الأجهزة المزيلة للرجفان ـ القالبة للنظم المزروعة أفضل من إعطاء
الأدوية المضادة لاضطرابات النظم (بشكل نموذجي الأميودارون( في
منع الموت عند الذين نجوا من الرجفان البطيني أو التسرع البطيني المستمر. NNT لمدة 3 سنوات = 10.
|
يمكن
استخدام هذا الجهاز من أجل علاج المرضى الذين وفي غياب وجود احتشاء عضلة
قلبية حاد لديهم أو أي سبب آخر قابل للعلاج أصيبوا بتوقف القلب الناجم عن
التسرع أو الرجفان البطيني أو أصيبوا بتسرع بطيني مستمر سبب تعرضهم للغشي
أو لوهط دوراني شديد أو أصيبوا بتسرع بطيني مترافق مع سوء شديد في وظيفة
البطين الأيسر (الجزء المقذوف الخاص بالبطين الأيسر أقل من 35%).
كذلك يمكن استخدامه وقائياً عند مرضى منتخبين يعتقد بأنهم معرضون بنسبة
عالية لخطورة الإصابة بالموت المفاجئ (مثل مرضى متلازمة تطاول الفاصلة QT
أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي أو خلل تنسج البطين الأيمن المحدث
لاضطرابات النظم).
III. الاجتثاث بالتردد الراديوي بواسطة القثطرة:
RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION:
الغاية من هذه التقنية هي قطع دارة عود الدخول بإحداث أذية انتقائية على
نسيج شغافي بواسطة طاقة تردد راديوي تحمل عبر قثطرة قابلة للتوجيه تدخل إلى
القلب من شريان أو وريد محيطي لا تحتاج هذه العملية للتخدير ولكنها تتطلب وقتاً طويلاً قد يعاني المريض خلاله من الانزعاج خلال الاجتثاث نفسه.
إن نسبة الاختلاطات الخطيرة نادرة (< 1%) وهي تشمل حصاراً قلبياً
تاماً غير متعمد وتمزق القلب. ومع ذلك فهي طريقة علاجية جذابة جداً لأنها
تقدم إمكانية للشفاء مدى الحياة وبالتالي تزيل الحاجة للعلاج الدوائي طويل
الأمد.
أحدثت هذه التقنية ثورة في تدبير العديد من اللانظميات، وهي الآن تعد
الطريقة العلاجية المنتخبة من أجل التسرعات الأذينية الهاجرة وتسرع القلب
بعود الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية ومتلازمة وولف – باركنسون -
وايت. كذلك يمكن التخلص من الرفرفة الأذينية بهذه الطريقة رغم أن بعض
المرضى يستمرون في المعاناة من نوب الرجفان الأذيني.
لقد توسعت استخدامات هذه التقنية فامتدت لتشمل علاج بعض أشكال تسرع القلب
البطيني. يمكن أن يعالج الرجفان الأذيني البؤري (شكل نادر من AF ينشأ عن
بؤرة قريبة إلى الأوردة الرئوية) بهذه الطريقة استثنائياً. يمكن استخدام
هذه الطريقة لعلاج الرجفان الأذيني المزعج جداً وبقية اللانظميات التسرعية
الأذينية المعندة بآلية إحداث حصار قلب تام وزرع ناظم خطا دائم.
IV. نواظم الخطا القلبية الصنعية ARTIFICIAL CARDIAC PACEMAKERS:
A. نواظم الخطا المؤقتة Temporary pacemakers:
يطبق الإنظام عبر الجلد بتزويد القلب بتنبيه كهربي كاف لتحريض تقلصه عبر
مسريين كبيرين مطليين بالهلام الناقل وموضوعين على القمة والحافة القصية
اليمنى العليا أو فوق الساحة البركية والظهر. من محاسنها أنها سهلة التطبيق
وسريعة ولكنها قد تسبب انزعاج المريض وإصابة عضلاته الهيكلية بالتقلص.
تستخدم بعض آلات المناطرة القلبية / إزالة الرجفان المدمج معها نظام إنظام
عبر الجلد بشكل مؤقت ريثما يوضع الناظم عبر الوريد. يطبق الانظام عبر
الوريد بإدخال مسرى إنظام ثنائي القطب عبر الوريد المرفقي أو تحت الترقوة
أو الفخذي ويتم وضعه في قمة البطين الأيمن تحت التنظير التألقي، بعد ذلك
يوصل هذا المسرى إلى مولد نبض خارجي يمكن تعديله لتغيير مستوى الطاقة وسرعة
الإنظام.
العتبة هي أدنى قيمة للطاقة تضمن إنظام القلب بشكل موثوق وهي يجب أن تكون
أقل من واحد فولت عند زرع الناظم، يجب وضع المولد بحيث يعطي نتاجاً من
الطاقة لا يقل عن ضعفي تلك القيمة، وقد يحتاج لتعديل يومي لأن العتبة تميل
للارتفاع نتيجة الوذمة والالتهاب المتشكلين حول ذروة المسرى.
قد يستطب الإنظام المؤقت لتدبير حصار القلب العابر وبقية اللانظميات التي
تحدث كاختلاط لاحتشاء العضلة القلبية الحاد، و كإجراء وقائي عند المرضى
المصابين بحصار القلب أو بداء العقدة الجيبية الأذينية (الذين لا يحتاجون
إنظاماً دائماً) وسيخضعون للتخدير العام، أو يستطب كتوطئة لتركيب ناظم
الخطا الدائم. تشمل اختلاطاته كلاً من الريح الصدرية وبقية أشكال الرض
المتعلقة بإدخال السلك والإنتان الموضع وتجرثم الدم (بالمكورات العنقودية
المذهبة عادة) والتهاب التامور.
قد ينجم فشل الجهاز عن انزياح المسرى أو عن الارتفاع المترقي في عتبة
التنبيه (حصار المخرج). إن نسبة الاختلاطات والفشل تزداد مع مرور الوقت
ولذلك من غير الحكمة أن نستخدم الناظم المؤقت لمدة تزيد عن 7-10 أيام.
يظهر تخطيط القلب الكهربي عند المريض الذي يضبط نظمه بواسطة ناظم بطيني
صنعي موضوع ضمن البطين الأيمن، يظهر مركبات QRS عريضة ومنتظمة مع نموذج
حصار غصن أيسر، ويسبق كل مركب مباشرة بما يعرف باسم شوكة الإنظام (الشكل
59). تقريباً فإن كل مولدات النبض تستخدم بأسلوب عند الطلب demand،
وبالتالي فإن مركب QRS المتولد عفوياً سيثبط ناظم الخطا.
|
الشكل 59: الإنظام الثنائي الحجرة.
تظهر الضربات الثلاث الأولى الإنظام الأذيني و البطيني مع شوكات الإنظام الضيقة أمام كل موجة P ومركب QRS.
تظهر الضربات الأربع الأخيرة موجات P العفوية بشكل مختلف وعدم وجود شوكة الإنظام.
يتحسس الناظم لموجات P هذه ويحافظ على التزامن الأذيني البطيني عبر إنظامه للبطينات بعد فترة زمنية مناسبة. |
B. نواظم الخطا الدائمة Permanent pacemakers:
يرتكز عمل هذه النواظم على نفس مبادئ سابقتها ولكن مولد النبض هنا يزرع تحت
الجلد، ويمكن وضع المساري في قمة البطين الأيمن أو في اللسينة الأذينية
اليمنى أو في كليهما .
إن معظم نواظم الخطا الدائمة يمكن برمجتها بحيث أن معدل النبض والطاقة
ونظام التشغيل … الخ يمكن تغييره بواسطة مبرمج خارجي باستخدام الإشارات
المغناطيسية أو التردد الراديوي.
هذه الميزة تسمح لأخصائي أمراض القلب بإطالة عمر الناظم عبر اختياره
للمعطيات المثلى وقد تسمح له بالتغلب على عدد كبير من مشاكل الانظام، فعلى
سبيل المثال يمكن بواسطة البرنامج الملحق بالناظم زيادة النتاج (الطاقة) في
وجه الزيادة غير المتوقعة في العتبة أو تغيير الحساسية في حال تثبط الناظم
بشكل غير مناسب بواسطة كمونات كهربية تولدت في العضلات الصدرية (تثبيط
كموني عضلي).
قد يكون الإنظام الأذيني مناسباً من أجل المرضى المصابين بالداء الجيبي
الأذيني دون حصار أذيني بطيني بينما يكون الإنظام البطيني النمط المناسب
الوحيد من أجل المصابين بالرجفان الأذيني المستمر. في الإنظام الثنائي
الحجرة (أذيني وبطيني) يمكن استخدام المسرى الأذيني لكشف الفعالية الأذينية
العفوية ولتحريض الإنظام البطيني (انظر الشكل 59)، وبذلك نحافظ على
التزامن الأذيني البطيني ونسمح لمعدل النبض البطيني بأن يزداد بالترافق مع
المعدل الأذيني خلال الجهد أو بقية أشكال الشدة.
إن الإنظام الثنائي الحجرة مكلف أكثر ولكنه يبدي محاسن عديدة مقارنة مع
الإنظام البطيني البسيط وتشمل هذه الميزات تأمين استقرار هيموديناميكي أمثل
للمريض يؤدي لتحمله الجهد بشكل أفضل وانخفاض نسبة حدوث اللانظميات
الأذينية عند مرضى الداء الجيبي الأذيني والقدرة على منع أو الشفاء من
مشكلة ما يعرف باسم متلازمة ناظم الخطا (انخفاض التوتر الشرياني والدوام
المحرض ببدء الإنظام البطيني).
تستخدم شيفرة مؤلفة من ثلاثة أحرف لوصف نمط الإنظام (انظر الجدول 47). فعلى
سبيل المثال النظام الذي يحث (ينظم) الأذينات ويتحسسها ويتثبط فيما لو
تحسس فعالية عفوية متولدة منها يرمز له اختصاراً بالرمز AAI. أما النظام
الذي يتحسس وينظم كلاً من الأذينات والبطينات ويتثبط عندما يتحسس فعالية
بطينية ويستطيع أن يحرض النبض (في البطينات) إذا تحسس فعالية أذينية، إن
هذا النظام يرمز له اختصاراً بـ DDD.
الجدول 47: الشيفرات
العالمية العامة الخاصة بنواظم الخطا.
|
الحجرة الخاضعة للإنظام
|
الحجرة المتحسسة
|
الاستجابة للتحسس
|
O = لايوجد.
A = الأذينات.
V = البطينات.
D = كلاهما.
|
O = لايوجد.
A = الأذينات.
V = البطينات.
D = كلاهما.
|
O = لايوجد.
T = محرض.
I = مثبط.
D = كلاهما.
|
|
|
|
|
يوجد أيضاً نواظم خطا حساسة لمعدل النبض ترتكس (بتغييرها سرعة الإنظام)
للعديد من المعايير مثل التنفس أو الحركات الفيزيائية، تساعد هذه النواظم
في الحفاظ على معدل نبض قلبي مثالي ويمكن استخدامها عند المرضى
الغيرمناسبين لتطبيق الإنظام المحرض أذينياً لديهم مثل مرضى الرجفان
الأذيني.
تشمل الاختلاطات الفورية لتركيب ناظم الخطا الدائم كلاً من الريح الصدرية
والرض والإنتان وسوء توضع المساري، أما المشاكل على المدى الطويل فتشمل
الإنتان (الذي يمكن علاجه بشكل مُرْضي فقط باستبدال الناظم) وتآكل المولد
أو المسرى والتداخل الكهربي المغناطيسي أحياناً.
ديفيدسون
طباعة
ارسال