التظاهرات الكبرى للأمراض القلبية الوعائية | الأصوات القلبية غير الطبيعية والنفخات

قد يكون اكتشاف صوت قلبي غير طبيعي بالإصغاء المظهر السريري الأول للمرض القلبي (انظر الجدول 26). هذه الموجودة قد يكون كشفها عارضاً خلال فحص روتيني كالذي يجري في الطفولة مثلاً أو قد يكون متوقعاً بوجود أعراض مرض قلبي. إن التقييم السريري دائماً مفيد ولكن تصوير القلب بالصدى إجراء ضروري لإثبات طبيعة الصوت القلبي الشاذ أو النفخة القلبية.

A. هل الصوت قلبي المنشأ؟ Is the sound cardiac؟
تبدي الأصوات القلبية الإضافية والنفخات علاقة مستمرة مع جزء محدد من الدورة القلبية، بينما نجد أن الأصوات خارج القلبية (كالاحتكاك الجنبي أو الهمهمة الوريدية) لا تتمتع بهذه الميزة. تحدث الاحتكاكات التامورية نغمة طحن أو خرمشة مميزة لها غالباً مكونان يتماشيان مع التقلص الأذيني والبطيني، وقد تتغير مع الوضعية والتنفس.

B. هل الصوت مرضي؟ Is the sound pathological؟
تنجم الأصوات والنفخات المرضية عن الجريان الدموي المضطرب أو عن الامتلاء البطيني السريع التالي لحالات الحمل الشاذ Abnormal Loading.

إن بعض الأصوات الإضافية تكون فيزيولوجية ولكنها قد تظهر أيضاً في حالات مرضية، فعلى سبيل المثال نجد أن الصوت الثالث شائع عند اليفعان وخلال الحمل ولكنه أيضاً مظهر من مظاهر قصور القلب (انظر الجدول 26).

الجدول 26: الأصوات القلبية الطبيعية وغير الطبيعية.
الصوت	التوقيت	الميزات	الآليات	مظاهر متنوعة
الصوت الأول (S1):	بداية الانقباض.	عادة وحيد أو منشطر بشكل ضيق.	انغلاق الدسامين التاجي ومثلث الشرف.	· مرتفع: - دوران مفرط الديناميكية مثل حالات الحمل أو فقر الدم أو الانسمام الدرقي أو التضيق التاجي. · ناعم: - قصور القلب. - القلس التاجي.
الصوت الثاني (S2):	نهاية الانقباض.	مشطور خلال الشهيق وحيد خلال الزفير.	انغلاق الدسامين الأبهري والرئوي، المكون الأبهري أولاً والمكون الرئوي ثانياً.	انشطار واسع ثابت كما في العيب الحاجزي الأذيني. انشطار واسع ولكنه متغير مع تأخر إفراغ القلب الأيمن (حصار غصن أيمن). انشطار معكوس ناجم عن تأخر إفراغ القلب الأيسر (حصار غصن أيسر).
الصوت الثالث (S3):	باكراً خلال الانبساط بعد الصوت الثاني مباشرة.	منخفض النغمة، يسمع غالباً على شكل خبب.	ينجم عن الجدار البطيني بسبب التوقف المفاجئ للامتلاء السريع.	· فيزيولوجي: - اليفعان. - الحمل. · مرضي: - قصور القلب. - القلس التاجي.
الصوت الرابع (S4):	نهاية الانبساط قبل الصوت الأول مباشرة.	منخفض النغمة، دائماً يكون مرضياً.	من منشأ بطيني (البطينات قاسية والتقلص الأذيني مزداد مرتبط بالامتلاء الأذيني).	يغيب عند حدوث رجفان أذيني. هو دليل على فرط ضخامة بطينية يسرى شديدة (مثل حالة اعتلال العضلة القلبية الضخامي).
التكات الانقباضية:	خلال بداية أو منتصف الانقباض.	صوت قصير المدة ومرتفع الشدة.	التضيق الدسامي الأبهري. التضيق الدسامي الرئوي. الدسام التاجي الرخو. دسامات صنعية معدنية (انفتاح وانغلاق هذه الدسامات بشكل طبيعي).	قد تغيب التكة عندما يغدو الدسام المتضيق متثخناً ومتكلساً. تغيب التكات الناجمة عن الدسامات الصنعية عندما تنسد هذه الأخيرة بواسطة خثرة أو بالتنبتات.
قصفة الانفتاح (OS):	باكراً خلال الانبساط.	صوت قصير المدة وعالي النغمة.	انفتاح الوريقات المتضيقة للدسام التاجي. أصوات دسامات صنعية.	يقترب أكثر من الصوت الثاني حالما يصبح التضيق التاجي أشد. وقد يغيب في حالة الدسام التاجي المتضيق المتكلس.

وبشكل مشابه نجد أن النفخة الانقباضية الناجمة عن اضطراب الجريان عبر مخرج البطين الأيمن قد تحدث في حالات فرط الديناميكية (مثل فقر الدم أو الحمل) ولكنها أيضاً قد تنجم عن التضيق الرئوي أو الشنت داخل القلب الذي أدى لفرط حمل حمجي على البطين الأيمن (مثل العيب الحاجزي الأذيني).

إن النفخات الحميدة (الفيزيولوجية) لا تحدث مطلقاً خلال الانبساط (انظر الجدول 27)، وتقريباً النفخات الانقباضية التي تنتشر أو التي تترافق مع الهرير Thrill هي دائماً مرضية.

الجدول 27: مظاهر النفخة القلبية الحميدة أو البريئة.

· ناعمة.

· تحدث في منتصف الانقباض.

· تسمع على الحافة اليسرى للقص.

· لا تنتشر.

· لا توجد أية شذوذات قلبية أخرى.

C. التقييم الإصغائي للنفخة القلبية:
إن توقيت وشدة وتوضع وانتشار ونوعية النفخة كلها معايير تساعد في معرفة منشأها وطبيعتها (انظر الجدول 28).

الجدول 28: المظاهر الإصغائية للنفخات القلبية.
متى تحدث هذه النفخة؟.
· حدد زمن ظهور النفخة بالنسبة لأصوات القلب والنبض السباتي وصدمة القمة. هل هي انقباضية أم انبساطية؟ · هل تمتد النفخة على طول فترة الانقباض أو الانبساط، أم أنها مقتصرة فقط على جزء من الدورة القلبية؟
ما مدى ارتفاع النفخة (شدتها)؟.
· درجة 1: ناعمة جداً لا تسمع إلا في ظروف مثالية فقط. · درجة 2: ناعمة. · درجة 3: متوسطة.	· درجة 4: مرتفعة مع هرير مرافق. · درجة 5: مرتفعة جداً. · درجة 6: تُسمع دون سماعة.
ملاحظة: أحياناً تصنف الانبساطية من الدرجة 1¬ الدرجة 4.
أين تسمع بشكل أمثل؟ (توضعها).
· اصغ فوق قمة وقاعدة القلب بما في ذلك البؤرتين الرئوية والأبهرية.
إلى أين تنتشر؟.
· قيم انتشارها إلى العنق أو الإبط أو الظهر.
ماذا يشبه صوتها؟ (اللحن والنوعية).
· يتحدد اللحن بالجريان (اللحن العالي يشير لسرعة جريان عالية). · هل شدتها ثابتة أم متغيرة؟.

يتحدد انتشار النفخة بالاتجاه الذي يسير فيه الجريان الدموي المضطرب ويمكن كشف هذا الانتشار فقط في حال وجود دفق شديد السرعة كما هو عليه الحال في القلس التاجي (تنتشر النفخة من القمة باتجاه الإبط) أو في التضيق الأبهري (تنتشر النفخة من قاعدة القلب باتجاه العنق). وبشكل مشابه نجد أن نغمة ونوعية الصوت يمكن أن تساعدان في تمييز النفخة (على سبيل المثال تكون نفخة القلس التاجي نافخة بينما تكون نفخة التضيق الأبهري بشكل يشبه صوت البَشِر بالمبرد Rasping).

يجب تحديد موقع النفخة ضمن الدورة القلبية وذلك بتحديد علاقتها الزمنية مع الأصوات القلبية ومع النبضان السباتي ومع صدمة القمة، وإن هذا الأمر مهم جداً لتوصيف النفخة (انظر الأشكال 28، و 29).

الشكل 28: علاقة الدورة القلبية مع تخطيط القلب الكهربي وموجة ضغط البطين الأيسر وموضع الأصوات القلبية.

الشكل 29: أوقات وأنماط النفخات القلبية.

إن النفخات الانقباضية (انظر الجدول 29) المترافقة مع انسداد المخرج البطيني تحدث في منتصف الانقباض، وهي تملك نموذجاً متصاعداً-متخامداً يعكس التغير في سرعة الجريان الدموي. تحافظ النفخات الشاملة للانقباض على شدة ثابتة وتمتد من الصوت الأول عبر فترة الانقباض (حتى الصوت الثاني، بل وبعده).

الجدول 29: مظاهر بعض النفخات الانقباضية الشائعة.
الحالة	زمن حدوثها ومدتها	شدتها ونوعيتها	توضعها وانتشارها	المظاهر المرافقة
التضيق الأبهري:	منتصف الانقباض.	مرتفعة. صريفية (تشبه صوت المبرد).	القاعدة والحافة اليسرى للقص. تنتشر إلى الثلمة فوق القص والسباتيين.	صوت ثاني وحيد. تكة قذفية (عند المرضى اليفعان). نبض مرتفع ببطء (نبض هضبي). فرط ضخامة بطينية يسرى (فرط حمل ضغطي).
القلس التاجي:	شاملة للانقباض.	مرتفعة. نافخة.	القمة. تنتشر إلى الإبط.	صوت أول ناعم. صوت ثالث. فرط ضخامة بطينية يسرى (فرط حمل حجمي).
خلل الحجاب البطيني (VSD):	شاملة للانقباض.	خشنة.	أسفل حافة القص اليسرى. تنتشر إلى كل الساحة البركية.	هرير. فرط ضخامة بطينية يسرى ويمنى.
حميدة:	منتصف الانقباض.	ناعمة.	حافة القص اليسرى. لا تنتشر.	لا علامات أخرى على مرض قلبي.

تحدث هذه النفخات عندما يتسرب الدم من البطين إلى جوف منخفض الضغط بسرعة ثابتة أو مطردة، هذا ويعد القلس التاجي وقلس الدسام مثلث الشرف والعيب الحاجزي البطيني الأسباب الوحيدة للنفخة الشاملة للانقباض. إن النفخات التي تحدث في مرحلة متأخرة من الانقباض غير شائعة وقد تحدث في تدلي الدسام التاجي (في حال اقتصر حدوث القلس التاجي في مرحلة متأخرة من الانقباض) وفي اعتلال العضلة القلبية الضخامي (في حال حدث الانسداد الديناميكي خلال مرحلة متأخرة من الانقباض).

تنجم نفخات منتصف الانبساط عن تسارع أو اضطراب الجريان عبر الدسام التاجي أو مثلث الشرف. عادة تكون هذه النفخات منخفضة النغمة وغالباً يصعب سماعها، ويجب تقييمها وإصغاؤها بواسطة قمع السماعة (bell).

قد تكون نفخة منتصف الانبساط ناجمة عن التضيق التاجي (تتوضع عند القمة والإبط) أو تضيق الدسام مثلث الشرف (تتوضع على حافة القص اليسرى) أو عن زيادة الجريان عبر الدسام التاجي (مثل نفخة غادية رائحة to-and-fro الناجمة عن قلس الدسام التاجي الشديد) أو عن زيادة الجريان عبر الدسام مثلث الشرف (مثل الشنت من الأيسر إلى الأيمن عبر خلل كبير في الحجاب الأذيني).

تبدي النفخات الانبساطية الباكرة نوعية نافخة ناعمة بنموذج تخامدي ويجب تقييمها بواسطة حجاب السماعة، وهي تنجم عن القلس عبر الدسام الأبهري أو الرئوي وتسمع بشكل أمثل على حافة القص اليسرى والمريض جالسٌ ومنحني للأمام ويحبس نفسه بوضعية الزفير.

تنجم النفخات المستمرة من اتحاد الجريان الانقباضي والانبساطي (مثل حالة بقاء القناة الشريانية). ويجب تمييزها عن الأصوات خارج القلبية مثل النفخات الناجمة عن المسارب الشريانية أو الهمهمة الوريدية (معدلات جريان وريدي مرتفعة عند الأطفال) أو الاحتكاكات التامورية. ولقد تحدثنا عن مميزات الأمراض الدسامية النوعية والتشوهات الخلقية في فصول أخرى لاحقة.

ديفيدسون Davidson's